黃汝芹 鄭 瑾 張?zhí)m會(huì) 任秦有

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

面癱即面神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)炎等，根據(jù)其損害發(fā)生部位可分中樞性面癱與周圍性面癱（PFP）。其中周圍性面癱主要病因?yàn)楦腥拘圆∽儭⒍葱圆∽?、?chuàng)傷性病變等損傷面神經(jīng)核與面神經(jīng)，絕大多數(shù)為一側(cè)性，右側(cè)多見(jiàn)，多數(shù)患者往往于清晨洗臉、漱口時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味覺(jué)障礙，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等為特點(diǎn)，以病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂為臨床特點(diǎn)［1-2］，其中 PFP 主要分發(fā)展期（急性期）、靜止期、恢復(fù)期；急性期即面神經(jīng)炎性水腫進(jìn)展期，時(shí)間為7 d左右；靜止期為發(fā)病期7～20 d；恢復(fù)期為20 d以上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PFP急性期治療主要以抗炎、消局部水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等，以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、B族維生素為治療方法。

PFP屬中醫(yī)學(xué)“面風(fēng)”“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”等范疇?！督饏T要略》對(duì)其描述“久邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開(kāi)……當(dāng)是之時(shí)，遇賊風(fēng)則其入也深”，認(rèn)為面癱的病因?yàn)樾l(wèi)氣不固，風(fēng)邪外邪入侵經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋肌肉所導(dǎo)致。王清任認(rèn)為本病屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)范疇，其病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、虛、瘀，病機(jī)為機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪夾邪入侵經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，肌肉弛緩不收而發(fā)?。?］。臨床風(fēng)寒證周圍性面癱以單純性面部肌肉癱瘓，口角外斜等，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及神志方面的改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，多發(fā)生于冬春季節(jié)，受風(fēng)寒之邪入侵經(jīng)絡(luò)組織氣血運(yùn)行形成；總病機(jī)屬經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢。治療原則為疏風(fēng)祛寒，補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)；治法以通絡(luò)散寒，祛風(fēng)止痛。筆者應(yīng)用牽正散加減艾灸治療PFP取得良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 牽正散來(lái)源

牽正散首見(jiàn)于《楊氏家藏方》論述“治口眼斜”，明吳昆《醫(yī)方考》云“中風(fēng)、口眼渦斜，無(wú)他證者，牽正散方主之”［4］。認(rèn)為風(fēng)寒證周圍性面癱的原因在于正氣不足，風(fēng)寒之邪乘虛入面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣阻滯，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩不收而發(fā)病，而風(fēng)邪夾寒邪入中為本病發(fā)展的重要病機(jī)，以一側(cè)面部肌肉癱瘓，口角外斜，脈浮緊等為主要臨證變現(xiàn)，因此治療風(fēng)寒證面癱應(yīng)以祛風(fēng)散寒為?！爸酗L(fēng)、口眼歪斜，無(wú)他證者牽正散主之”認(rèn)為牽正散治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之外感風(fēng)寒之邪阻滯面部經(jīng)絡(luò)影響氣血運(yùn)行引起的單純口眼歪斜，未有其他癥狀的病證，即治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中周圍性面癱急性期一側(cè)面部表情肌癱瘓為突出表現(xiàn)，口角歪斜，流涎，講話漏風(fēng)，鼓腮和吹口哨漏氣等為主要臨床表現(xiàn)。因此采用牽正散治療PFP（風(fēng)寒證）必然取得良好的療效。

2 牽正散配伍原則及藥理研究

牽正散由白附子、僵蠶、全蝎3味藥組成，具有祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙，治風(fēng)中頭面絡(luò)脈的作用；白附子祛風(fēng)化痰、散寒止痛，善治頭面之風(fēng)為君藥；全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛與僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛共為臣藥；《靈樞經(jīng)筋》云“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為噼”，白附子辛溫燥烈為君藥，入陽(yáng)明經(jīng)上行頭面而祛風(fēng)散寒；諸藥相合，共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)化痰、經(jīng)脈通暢、歪斜之癥得以恢復(fù)。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，臨床治療PFP若出現(xiàn)惡寒較重，給予荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、細(xì)辛溫經(jīng)解表，散寒通絡(luò)等；若出現(xiàn)面部腫痛，給予赤芍、川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)、祛瘀止痛；若患者體虛肥胖之人，給予膽南星、姜半夏祛痰通絡(luò)；正如《醫(yī)方考》云“星、夏之輩，治濕土之痰”?，F(xiàn)代研究［5］發(fā)現(xiàn)牽正散提取物具有顯著抑制帕金森小鼠震顫，改善運(yùn)動(dòng)障礙的作用，具有緩解肌肉痙攣、關(guān)節(jié)震顫的作用。現(xiàn)代中醫(yī)大家胡志強(qiáng)教授運(yùn)用牽正散治療周圍性面癱把握 “氣血虧虛，風(fēng)寒外侵”為病機(jī)，取得良好的效果［6］，而風(fēng)寒證PFP急性期的以“正氣內(nèi)虛，風(fēng)寒入中”為病機(jī)，兩者相似。

2.1 白附子 白附子味辛，性溫，首載于《名醫(yī)別錄》歸肝、胃經(jīng)，具有祛風(fēng)痰、定驚搐、解毒散結(jié)、止痛之功效，包括禹白附與關(guān)白附兩類?！侗静菥V目》云“白附子乃陽(yáng)明經(jīng)藥，因與附子相似故得此名”，《靈樞經(jīng)筋》云“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為噼”，認(rèn)為面癱的發(fā)生與陽(yáng)明經(jīng)有關(guān)，而白附子為陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)藥，引藥上行于頭面，從而祛經(jīng)絡(luò)風(fēng)寒之邪而解肌肉痙攣癥狀。現(xiàn)代研究［7-8］發(fā)現(xiàn)白附子提取物具有抗菌消炎的作用從而應(yīng)用于周圍性面癱。臨床主要應(yīng)用于中風(fēng)、三叉神經(jīng)痛、面癱等。

2.2 僵蠶 僵蠶味辛，咸，性平，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主小兒驚癇夜蹄，令人面色好”，認(rèn)為僵蠶具有鎮(zhèn)驚祛風(fēng)寒上迏面部的作用?，F(xiàn)代藥理研究［9］發(fā)現(xiàn)僵蠶提取物可能通過(guò)刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子發(fā)揮神經(jīng)效應(yīng)，保護(hù)其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)損害，從而應(yīng)用于面部神經(jīng)損傷的三叉神經(jīng)痛或面癱。臨床中［10］僵蠶根據(jù)其抗驚厥、抗凝、催眠及抗癌作用用于頭痛、偏癱、抽搐、咳嗽及哮喘等疾病。

2.3 全蝎 全蝎味辛性平，首載于唐代《開(kāi)寶本草》歸肝經(jīng)，有息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)之功?！堕_(kāi)寶本草》云“療諸風(fēng)癮疹，及中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)澀，手足抽掣”認(rèn)為全蝎具有治療口眼歪斜作用。清·黃元御《玉楸藥解》云“穿筋透骨，逐濕除風(fēng)”認(rèn)為全蝎具有祛散風(fēng)寒濕邪，通經(jīng)活絡(luò)的作用。現(xiàn)代藥理［11］認(rèn)為全蝎提取物對(duì)于三叉神經(jīng)損傷引起的疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，并且具有抗血栓形成、降低血小板粘附作用。全蝎具有抗哮喘、抗凝、抗血檢、促纖溶、鎮(zhèn)痛等功能，臨床中多應(yīng)用于面癱、中風(fēng)、支氣管哮喘、扁桃體炎等［12］。

2.4 艾葉 艾葉辛、苦溫，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)止血，散寒止痛的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“針?biāo)粸?，灸之所宜，能治百病”，認(rèn)為艾灸治療作用廣泛，可以治療多種疾病?！侗怡o心書(shū)·卷中·口眼喝斜》云“此因賊風(fēng)入舍于陽(yáng)明之經(jīng)，其脈挾口環(huán)唇，遇風(fēng)氣則經(jīng)脈牽急，又風(fēng)入手太陽(yáng)經(jīng)亦有此證。治法：當(dāng)灸地倉(cāng)穴二十壯”，認(rèn)為口眼歪斜的周圍性面癱可用于艾灸灸地倉(cāng)穴［13］。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［14］艾灸是通過(guò)直接或間接作用于面部，以灸法的溫?zé)釓V泛足量的刺激顏面神經(jīng)的顱外分布區(qū)，緩解平滑肌痙攣，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)并加速局部血液的循環(huán)與供應(yīng)，促進(jìn)顏面神經(jīng)細(xì)胞及周圍組織的新陳代謝，盡快使炎癥物質(zhì)吸收，讓面神經(jīng)的功能盡快得到恢復(fù)。

2.5 選穴（翳風(fēng)、地倉(cāng)、頰車） 翳風(fēng)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，在耳垂后，當(dāng)乳突與下頜骨之間凹陷處，具有聰耳通竅，散內(nèi)泄熱的作用，臨床主要用于頭面五官疾?。嫔窠?jīng)麻痹等）與神經(jīng)系統(tǒng)疾病（癲狂）?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究［15］發(fā)現(xiàn)翳風(fēng)穴位所指部位為面神經(jīng)從顱骨穿出處，而面癱多由經(jīng)脈虛損，絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致面神經(jīng)氣血不通、經(jīng)絡(luò)阻滯失養(yǎng)、筋肌弛縱、收縮無(wú)力而發(fā)病，通過(guò)艾灸翳風(fēng)穴，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞周圍組織的新陳代謝，氣血經(jīng)絡(luò)通暢、經(jīng)脈得以滋養(yǎng)，恢復(fù)面神經(jīng)功能。地倉(cāng)屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，手足陽(yáng)明之會(huì)，位于面部，口角外側(cè)，上直瞳孔處，具有舒筋活絡(luò)，活血化瘀作用，現(xiàn)在應(yīng)用于口眼歪斜，流涎，眼瞼瞤動(dòng)，齒痛，頰腫等?，F(xiàn)代研究［16］發(fā)現(xiàn)地倉(cāng)穴下部區(qū)域的肌肉數(shù)量多且復(fù)雜，神經(jīng)極其豐富，通過(guò)艾灸肌肉神經(jīng)密切聯(lián)系產(chǎn)生的神經(jīng)反射活動(dòng)，利于恢復(fù)局部協(xié)同肌、拮抗肌的相互聯(lián)系，恢復(fù)口角軸正常的三維運(yùn)動(dòng)，臨床多應(yīng)用于口歪，流涎。頰車屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，在面頰部，下頜角前上方，耳下大約一橫指處，咀嚼時(shí)肌肉隆起時(shí)出現(xiàn)的凹陷處，具有祛風(fēng)清熱，開(kāi)關(guān)通絡(luò)，臨床主要應(yīng)用于面神經(jīng)麻痹、牙痛等。頰車屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，調(diào)節(jié)陽(yáng)明經(jīng)氣血上達(dá)頭部，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從而具有治療面癱的作用。

3 病案舉例

患某，男性，35歲，2015年10月20日初診。自訴吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)耳后疼痛，次日晨起后感左側(cè)面部麻木，漱口漏水，左眼閉合無(wú)力，口角向右側(cè)歪斜。查體：左側(cè)面部抬眉、鼓腮、聳鼻等表情動(dòng)作消失，眼瞼不能閉合，有0.3 mm眼裂，有眼淚流出，皺眉額紋消失，左側(cè)鼻唇溝向右側(cè)歪斜，口角下垂，伸舌舌歪向右側(cè)，鼻塞流清涕，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡、苔薄白、脈浮緊。西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)炎；中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)（面癱風(fēng)寒證）。治則：祛風(fēng)散寒，通經(jīng)活絡(luò)；治法：牽正散加減結(jié)合艾灸。組方：白附子12 g，僵蠶10 g，全蝎10 g，防風(fēng) 10 g，白芷 6 g，川芎 12 g，荊芥 10 g，細(xì)辛 6 g，甘草12 g（免煎顆粒）。7劑，每日1劑，水沖服；艾灸每日1壯，連灸7 d。7 d后隨訪，面部區(qū)域恢復(fù)正常。

按：患者外出受涼后，風(fēng)邪夾寒乘虛而入，侵襲人體頭面部，寒邪凝滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，面肌弛緩不收造成面癱急性期，以“口眼歪斜1 d”就診，診斷為周圍性面（神經(jīng)炎急性期），按照急則治標(biāo)的原則進(jìn)行治療，給予牽正散加減治療，方中白附子、僵蠶、全蝎祛風(fēng)散寒通絡(luò)，荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)解表，散寒止痛，川芍、活血補(bǔ)血，化瘀通絡(luò)，生甘草調(diào)和諸藥；配合艾灸頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)3個(gè)穴位，艾葉溫經(jīng)散寒，促進(jìn)面神經(jīng)恢復(fù)功能，調(diào)節(jié)面部肌肉群恢復(fù)面部功能；兩法相合，共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用。

4 討 論

根據(jù)PFP（風(fēng)寒證）表現(xiàn)以“發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂”為表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇，認(rèn)為其病因?yàn)椤靶l(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪入侵經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，肌肉弛緩不收而發(fā)病”；病機(jī)為外感風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)；病位為頭面部；歸屬陽(yáng)明經(jīng)脈；給予牽正散加減治療祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙兼結(jié)合艾灸溫經(jīng)散寒，濡養(yǎng)面神經(jīng)。國(guó)醫(yī)大師周仲英［17］認(rèn)為治療中風(fēng)疾病，把握“風(fēng)痰入絡(luò)”病機(jī)，采用牽正散加減治療取得良好的效果。正如《丹溪治法》云“半身不遂，大率多痰，痰壅盛者，口眼歪斜也，不能言也”，取牽正散祛風(fēng)散寒、化痰通絡(luò)配合艾灸溫散祛寒治療口眼歪斜之周圍性面癱取得良好的療效。

［1］ 朱旸，陳幸生.針灸治療周圍性面癱的臨床研究進(jìn)展［J］.廣西中醫(yī)藥，2017，40（1）：1-3.

［2］ 佘暢，鐘歡，熊健，等.風(fēng)池穴刺絡(luò)拔罐配合針刺治療急性期周圍性面癱療效觀察［J］.上海針灸雜志，2017，36（1）：38-40.

［3］ 田麗莉.淺談古代醫(yī)家對(duì)周圍性面癱病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（15）：1874.

［4］ 逯巍，胡志強(qiáng)，李秀娟，等.胡志強(qiáng)牽正散加減治療面神經(jīng)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（12）：2546-2547.

［5］ 李曉秀，王俊平，汲坤，等.牽正散提取物對(duì)帕金森病模型小鼠震顫、運(yùn)動(dòng)障礙、黑質(zhì)神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（21）：130-134.

［6］ 李霞杰，胡志強(qiáng).胡志強(qiáng)應(yīng)用牽正散加減治療面神經(jīng)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（32）：91-94.

［7］ 黃金鈺，戴忠，馬雙成.白附子的研究進(jìn)展［J］.中草藥，2015，46（18）：2816-2818.

［8］ 能成成，蔡婉萍，林嘉娜，等.白附子不同炮制品藥理作用評(píng)價(jià)研究［J］.中藥材，2016，39（8）：1763-1765.

［9］ 李晶峰，孫佳明，張輝.僵蠶的化學(xué)成分及藥理活性研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2015，35（2）：175-177.

［10］王居祥，朱超，林戴虹.僵蠶及僵蛹的藥理研究與臨床應(yīng)用［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1999，10（8）：637-639.

［11］徐天予.全蝎的藥理作用及臨床新用［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，6（2）：29-30.

［12］史磊，張?zhí)戾a，杜聰穎，等.中藥全蝎活性成分、藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（4）：89-91.

［13］謝安閱.艾灸治療風(fēng)寒型周圍性面癱文獻(xiàn)研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013：14-16.

［14］覃肖妹，廖羽明，袁煒華.艾灸治療面癱效果觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（19）：25-27.

［15］姜雪梅，高彥平，黃泳.翳風(fēng)穴的形態(tài)學(xué)特征及其臨床意義［J］.中國(guó)針灸，2005，25（11）：781-783.

［16］徐照.地倉(cāng)透刺頰車治療面癱的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.上海針灸雜志，2008，27（4）：35-36.

［17］丁彩霞，盛蕾，張?zhí)m坤.國(guó)醫(yī)大師周仲瑛治療中風(fēng)后遺癥驗(yàn)案賞析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（4）：1267-1269.