車國(guó)衛(wèi)

微創(chuàng)外科技術(shù)和多學(xué)科協(xié)作極大推動(dòng)了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的臨床應(yīng)用。ERAS理念不但豐富了外科學(xué)的內(nèi)涵，且改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。但臨床推廣應(yīng)用過(guò)程中存在以下事實(shí)與傾向[1]：一是微創(chuàng)外科技術(shù)普及應(yīng)用的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于ERAS的理念；二是ERAS的專家共識(shí)難以在臨床完全實(shí)現(xiàn)，很多單位仍難以開展應(yīng)用；三是部分外科醫(yī)生過(guò)分重視技術(shù)在ERAS應(yīng)用中的作用；如何才能更好的在臨床工作中推動(dòng)ERAS實(shí)施呢？首先，正確認(rèn)識(shí)ERAS“no pain and no risk”理念的內(nèi)涵與外延：內(nèi)涵是“問(wèn)題導(dǎo)向，病人為中心”，外延是“技術(shù)進(jìn)步，學(xué)科協(xié)作”[2]。其次是臨床工作中醫(yī)護(hù)康的團(tuán)結(jié)協(xié)作，優(yōu)化臨床流程和解決問(wèn)題，從心理到身體減少或消除患者的痛苦[3]。ERAS的普及應(yīng)用將充分體現(xiàn)以人為本、病人的最大利益主導(dǎo)一切外科活動(dòng)。ERAS關(guān)鍵與核心問(wèn)題是人文關(guān)懷，技術(shù)進(jìn)步只是解決問(wèn)題的一個(gè)手段?？傊珽RAS更多體現(xiàn)的是“人文關(guān)懷”，而非單純的技術(shù)進(jìn)步。

1 多學(xué)科協(xié)作使ERAS方案“個(gè)體化”和“人性化”

ERAS的初心是使患者從心理和身體上的完全康復(fù)，外科治療只是康復(fù)的手段而不是目的。需要我們醫(yī)務(wù)工作者從患者“康復(fù)角度”而不是從“祛病角度”制訂治療方案。事實(shí)上需要外科手術(shù)治療的多數(shù)疾病，均需要多學(xué)科協(xié)作，每個(gè)專業(yè)都既需要從患者疾病和整體治療過(guò)程全面制訂處理方案，避免顧此失彼。而要做到這些，需要所有?？茝闹委熼_始就對(duì)患者進(jìn)行整體考慮，并將圍手術(shù)期各個(gè)階段治療方案細(xì)化并付諸實(shí)施?！皞€(gè)體化”的治療需要需要因人而已，“人性化”需要預(yù)防、治療與康復(fù)并重。如肺癌患者的外科治療，術(shù)前多學(xué)科評(píng)估可以將需要外科手術(shù)治療的患者大致分為三類：“正?！?、“高危”和“癥狀”人群[4]?！罢！狈伟┗颊呤侵讣茨挲g小于60歲，且體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，無(wú)明顯伴隨疾病的患者；其ERAS方案是以微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用為核心，優(yōu)化手術(shù)相關(guān)流程為步驟，以縮短平均住院日或日間手術(shù)能否運(yùn)用作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；可優(yōu)化的流程主要有：麻醉是否需要?dú)夤懿骞埽ǜ鶕?jù)醫(yī)院情況而定）；管道（引流管和尿管等）及鎮(zhèn)痛的合理應(yīng)用，可以使患者早期下床活動(dòng)并促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)[5]?！鞍Y狀”肺癌患者是指術(shù)前患者具有臨床癥狀或出院后發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的常見癥狀（如咳嗽、氣短和疼痛等）[5]，以控制癥狀為主的術(shù)前治療措施或基于術(shù)后癥狀而對(duì)手術(shù)技術(shù)或過(guò)程改進(jìn)或優(yōu)化為關(guān)鍵（預(yù)防），以改善患者生活質(zhì)量為核心。“高危因素”患者主要是指因患者自身或醫(yī)療相關(guān)因素導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡率增加[5]。自身因素主要與年齡、生活習(xí)慣（如吸煙等）和合并疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、高血壓等）；醫(yī)療因素主要與手術(shù)過(guò)程相關(guān)，如麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)），手術(shù)創(chuàng)傷（術(shù)中肺挫裂傷，失血或輸液過(guò)多等），而外科因素常常因各種原因被忽視[5]。肺癌患者合并高危因素患者的ERAS方案的核心是圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)醫(yī)療因素是優(yōu)化流程和加強(qiáng)管理[6]。

多學(xué)科以病人為中心的“虛擬團(tuán)隊(duì)”建設(shè)也是將ERAS方案“個(gè)體化”的過(guò)程，外科不但是切除腫塊，更加看重的是患者軀體與心理的康復(fù)，充分體現(xiàn)了“人性化”關(guān)懷。ERAS方案更多的是技術(shù)的整合與優(yōu)化，只是運(yùn)用了適宜于個(gè)體患者的治療方案。

2 ERAS理念使預(yù)防、康復(fù)和治療并重

ERAS的核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，體現(xiàn)治療過(guò)程的安全性。客觀和準(zhǔn)確的評(píng)估才能保證“個(gè)體化或精準(zhǔn)化”ERAS方案的順利、有效的執(zhí)行[7]。優(yōu)化流程主要是治療手段盡量不擾動(dòng)機(jī)體的生理機(jī)能，預(yù)防因操作導(dǎo)致的不必要損傷；如麻醉是否需要?dú)夤懿骞埽粜袣夤懿骞軇t必然對(duì)氣道造成損傷，術(shù)中清掃腫大淋巴結(jié)是否可以考慮不切斷周圍神經(jīng)（如迷走神經(jīng)）和重要滋養(yǎng)血管（食管動(dòng)脈）等。再如尿管的應(yīng)用，主要是預(yù)防尿潴留，若ERAS方案中評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間短，減少液體輸入，則就可不必安置；若患者高齡且前列腺中度以上增生，術(shù)前應(yīng)用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂(lè)等），是否就可以避免留置尿管[8,9]。胸腔鏡肺癌患者術(shù)后疼痛主要部位為胸腔引流管口，疼痛性質(zhì)為脹疼，考慮主要原因?yàn)橐鞴艽中杩p線固定或引流管拔出后的預(yù)置線結(jié)扎導(dǎo)致，緩解或降低疼痛發(fā)生主要是改進(jìn)胸腔引流的相關(guān)措施，而不是過(guò)分依賴鎮(zhèn)痛藥[10-12]。這些都是從預(yù)防的角度采取的ERAS方案，減少不必要?jiǎng)?chuàng)傷，可以提高就醫(yī)舒適度和滿意度。

多學(xué)科協(xié)作主要是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及影響生活質(zhì)量的癥狀發(fā)生，如肺癌患者術(shù)前合并自身疾?。ㄈ绺哐獕夯蛑兄囟嚷宰枞苑渭膊〉龋┗虬Y狀的治療不但有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，也有助于提高住院舒適度和術(shù)后生活質(zhì)量[13-15]。肺癌患者出院后導(dǎo)致咳嗽的危險(xiǎn)因素為術(shù)前有咳嗽癥狀和麻醉時(shí)間長(zhǎng)[16-18]。通過(guò)圍手術(shù)期的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以有效降低肺癌患者術(shù)后咳嗽的嚴(yán)重程度[19]。疲勞與氣短也是影響肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量改善的主要因素，術(shù)后發(fā)生氣短的肺癌患者與腫瘤分期晚、手術(shù)范圍大，及肺功能相對(duì)差有關(guān)，圍手術(shù)期相應(yīng)的肺功能訓(xùn)練，可以有效降低術(shù)后氣短的發(fā)生程度[20]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以有效將最適合于患者的方案應(yīng)用于圍手期治療和各個(gè)環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)預(yù)防與治療并重的ERAS理念。

3 ERAS臨床實(shí)踐的思維模式和工作習(xí)慣更加彰顯人文性

目前出版的各種ERAS專家共識(shí)及指南均將取得患者配合是ERAS成功的關(guān)鍵。ERAS的術(shù)前宣教更加著重人文關(guān)懷，主要表現(xiàn)在：①護(hù)士從“教條式”宣講到“教育式溝通”的轉(zhuǎn)變；②患者從“從被動(dòng)式接受”到“主動(dòng)參與”的轉(zhuǎn)變；③醫(yī)生從“事后性處理”到“事前性預(yù)防”式轉(zhuǎn)變；④從“單一外科”到“多學(xué)科”溝通；這些變化體現(xiàn)的不是高大上的技術(shù)進(jìn)步，是以“問(wèn)題為中心”醫(yī)生、護(hù)士和患者共同參與的診療過(guò)程，是以“病人為中心”的平等交流與協(xié)作的醫(yī)療體驗(yàn)。在和患者溝通ERAS方案時(shí)，也改變著團(tuán)隊(duì)的思維模式和工作習(xí)慣。

術(shù)前宣教主要是由護(hù)士來(lái)完成，多數(shù)情況下偏重于事務(wù)性及流程性介紹，很少涉及醫(yī)療過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題的宣講。主要原因是一方面是護(hù)士自身很少主動(dòng)參與治療過(guò)程，導(dǎo)致護(hù)士整個(gè)治療過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題不熟悉，體會(huì)不深刻而講不清楚；另外，患者自身也缺乏對(duì)護(hù)士工作的信任；而導(dǎo)致“不愿聽，我也不愿講”的惡性循環(huán)[21]。如何才能建立信任并有效的進(jìn)行宣教呢？首先，護(hù)士要避免進(jìn)行“空對(duì)空”和“教條式”的宣講，ERAS方案實(shí)施后，護(hù)士通過(guò)參與治療方案的實(shí)施，使術(shù)前宣教針對(duì)性強(qiáng)，事務(wù)性宣講減少，而偏重于科室患者的共性問(wèn)題，如醫(yī)療過(guò)程中各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)及發(fā)生問(wèn)題時(shí)處理流程等，建立起相互信任。尤其是許多醫(yī)院都會(huì)在護(hù)士術(shù)前宣教中加入肺康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)措施，患者從“被動(dòng)式接受”到“主動(dòng)參與”方案的實(shí)施如：正確的咳嗽方法，呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用等。甚至還有針對(duì)高危因素患者而定制的功率自行車訓(xùn)練等[22,23]。這些均是通過(guò)術(shù)前主動(dòng)干預(yù)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)樂(lè)意且主動(dòng)配合完成。這些類似的工作，只有充分的理解和溝通才能打消患者的疑慮，也才能使加速康復(fù)的效果充分顯現(xiàn)。

ERAS流程化方案使各級(jí)醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期患者的目標(biāo)性評(píng)估精準(zhǔn)和預(yù)防性措施有效，徹底改變患者認(rèn)為醫(yī)生就會(huì)冷冰冰的“有風(fēng)險(xiǎn)就簽字”的傳統(tǒng)觀念，使治療過(guò)程從“事后性處理”轉(zhuǎn)變到“事前性預(yù)防”[24]。事前性預(yù)防可以使患者感受到“我被關(guān)心”而消除很多顧慮。如術(shù)前高危因素評(píng)估后，進(jìn)行合理的圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練及出院后常見癥狀的預(yù)防性管理，使患者切身感到“我的問(wèn)題”都在醫(yī)生的掌控中，而使醫(yī)患者關(guān)系更加融洽。

外科手術(shù)實(shí)施前最常見的是術(shù)前外科醫(yī)生與患者家屬或/和患者進(jìn)行溝通，患者是被告知的和被動(dòng)選擇，表現(xiàn)的是無(wú)奈和顧慮重重。ERAS需要多學(xué)科的協(xié)作，術(shù)前談話不只由外科醫(yī)生來(lái)完成，手術(shù)室護(hù)士及麻醉科醫(yī)生都會(huì)進(jìn)行術(shù)前訪視，手術(shù)室護(hù)士會(huì)針對(duì)術(shù)前不置尿管，為保障術(shù)中患者安全，所采取的措施進(jìn)行宣教，麻醉醫(yī)生會(huì)針對(duì)患者并存疾病及可能會(huì)發(fā)生的問(wèn)題，采取的保障措施與患者溝通。使患者感覺到是一個(gè)團(tuán)隊(duì)在為我服務(wù)。同時(shí)每個(gè)學(xué)科都會(huì)將其針對(duì)某一問(wèn)題處理的最佳方案“個(gè)性化”的應(yīng)用。例如：疼痛管理最能體現(xiàn)這種協(xié)作的實(shí)現(xiàn)，術(shù)前護(hù)士宣教時(shí)告知病人疼痛不需要忍受，及時(shí)告訴醫(yī)生并及時(shí)處理；術(shù)中麻醉師有超前鎮(zhèn)痛預(yù)案；外科醫(yī)生會(huì)針對(duì)術(shù)后疼痛特點(diǎn)和部位，采取預(yù)防性處理（如切口周圍的局部浸潤(rùn)麻醉）；術(shù)后進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛等，最關(guān)鍵是術(shù)后麻醉科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的訪視。ERAS方案使治療過(guò)程體現(xiàn)“單一外科”到“多學(xué)科”與患者溝通的人文關(guān)懷。

ERAS理念也是生物醫(yī)學(xué)模式（bio-medical model）轉(zhuǎn)為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（bio-psycho-social medical model）具體臨床應(yīng)用。其所體現(xiàn)的人文關(guān)懷體現(xiàn)在ERAS應(yīng)用的各個(gè)方面，首先需要醫(yī)生不斷提高自身的技術(shù)水平并合理應(yīng)用；其次ERAS方案實(shí)施需要多學(xué)科和醫(yī)護(hù)康共同協(xié)作，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念；再次是ERAS方案臨床應(yīng)用效果充分體現(xiàn)需要患者的配合，醫(yī)患的充分溝通是關(guān)鍵，提升就醫(yī)滿意度；最后是以問(wèn)題為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)，才能夠充分利用現(xiàn)有醫(yī)療手段服務(wù)于患者，造福于患者。