羅清泉 黃佳

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起初從純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動(dòng)態(tài)平衡。但隨著人類(lèi)社會(huì)發(fā)展和疾病譜的變化，人們逐漸認(rèn)識(shí)到原有醫(yī)學(xué)模式的不足，提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。而微創(chuàng)手術(shù)從起初單純縮小體表創(chuàng)傷的理念進(jìn)步到如今涵蓋減少體表創(chuàng)傷-縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間-加速術(shù)后康復(fù)-降低免疫打擊-提高生活質(zhì)量-保證心理健康等數(shù)個(gè)方面的多元化的生物學(xué)意義上的整體微創(chuàng)。

除了致力于病灶的安全徹底切除外，外科醫(yī)生還應(yīng)從整體的角度來(lái)看待手術(shù)。手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成全身和長(zhǎng)期的影響，包括免疫系統(tǒng)，消化系統(tǒng)甚至生活質(zhì)量、心理健康等，這些也是創(chuàng)傷，如何將這些創(chuàng)傷影響降低到最小，是現(xiàn)代外科醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題，如此才能做到真正的微創(chuàng)。

目前治療肺癌的微創(chuàng)手術(shù)主要包括單孔胸腔鏡手術(shù)和多孔胸腔鏡手術(shù)。由于目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)仍為多孔，故也歸類(lèi)于多孔胸腔鏡手術(shù)。盡管并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的單孔電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）的定義，單孔VATS手術(shù)概念包括單孔切口（3 cm-5 cm）、軟性胸?fù)螕伍_(kāi)主操作孔、全內(nèi)鏡下操作。單孔VATS肺葉除定義為使用單孔切口，不撐開(kāi)肋骨并在完全腔鏡下實(shí)施的解剖性肺葉或肺段切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。1998年，單孔VATS由意大利學(xué)者M(jìn)igliore等率先開(kāi)展。2004年，Rocco等率先提出單孔VATS的概念。2013年，Roc等率先報(bào)道了600例肺楔形切除、活檢等簡(jiǎn)單操作為主的單孔VATS。2011年，Gonzalez等率先報(bào)道了單孔全腔鏡肺切除術(shù)，2013年報(bào)道了解剖性肺切除的102例。此后，Gonzalez團(tuán)隊(duì)又率先開(kāi)展了單孔VATS全肺切除、單孔VATS肺動(dòng)脈袖式切除、單孔VATS支氣管袖式切除、單孔VATS解剖肺段切除、單孔VATS縱隔腫瘤切除、單孔VATS氣管及隆凸切除術(shù)等。Hsu等報(bào)道了首例多中心單孔VATS解剖性肺切除治療肺癌的研究。Wang等報(bào)道了單孔VATS的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)與多孔VATS手術(shù)相仿。

但是就手術(shù)時(shí)長(zhǎng)而言，單孔手術(shù)的時(shí)間明顯長(zhǎng)于多孔手術(shù)。Xie等報(bào)道了截至2016年最大宗的單孔解剖性肺切除手術(shù)的單中心回顧性研究，文獻(xiàn)中表示單孔腔鏡肺手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為（135.0±31.0）min。羅清泉等發(fā)表了單中心700例機(jī)器人輔助胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)的回顧性研究，其中表明多孔機(jī)器人肺手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均為（91.51±30.80）min，相較單孔手術(shù)其時(shí)間大大縮短，減少患者的全麻時(shí)間及麻醉藥物的使用，減少術(shù)中器械游離時(shí)對(duì)正常組織的傷害，將內(nèi)部臟器的損傷降至最低，最大程度保留肺功能，提高手術(shù)安全性，達(dá)到生物學(xué)意義上的微創(chuàng)。單孔微創(chuàng)和多孔微創(chuàng)手術(shù)均為肺微創(chuàng)手術(shù)中可選擇的手術(shù)入徑，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身習(xí)慣、患者病情或其他特殊情況選擇不同的手術(shù)入徑，而不應(yīng)拘泥于其中一種，所有的選擇均應(yīng)基于患者的安全及腫瘤徹底切除的原則之上。

目前市場(chǎng)上唯一商用的可用于外科領(lǐng)域的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical, Sunnyvale,CA），該系統(tǒng)由4個(gè)部分組成：①機(jī)械手臂系統(tǒng)；②外科醫(yī)生控制臺(tái)；③高分辨率的3D雙眼內(nèi)視系統(tǒng)；④有著7種自由度且在機(jī)械臂長(zhǎng)軸方向上有2個(gè)自由度的內(nèi)轉(zhuǎn)腕系統(tǒng)。主刀外科醫(yī)生坐在與手術(shù)臺(tái)有一定距離的控制臺(tái)對(duì)機(jī)械手臂進(jìn)行操縱，而手術(shù)臺(tái)和患者則與有著3條-4條機(jī)械手臂的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)極為貼近[1,2]。自2002年Mel 等[3]報(bào)道了第一例機(jī)器人輔助肺葉切除手術(shù)后，機(jī)器人在胸外科領(lǐng)域得到逐步推廣。根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究署數(shù)據(jù)庫(kù)，2013年機(jī)器人肺葉切除手術(shù)在所有肺葉切除手術(shù)中占比達(dá)到11%，相較2009年的1%有顯著提高。2011年-2015年末，全球開(kāi)展機(jī)器人肺葉切除手術(shù)的中心數(shù)量增長(zhǎng)90%，同期機(jī)器人肺葉切除手術(shù)數(shù)量增加了185%[4]。中國(guó)大陸2016年一年共完成機(jī)器人胸外手術(shù)2,119例，同比去年增長(zhǎng)38.5%，2009年-2016年末，中國(guó)大陸共完成機(jī)器人胸外手術(shù)4,737例。

由于機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)模擬了人手操作與人眼成像，所以與普通胸腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨(dú)特的意向運(yùn)動(dòng)能力、活動(dòng)范圍甚至可大于人手的靈活的內(nèi)轉(zhuǎn)腕機(jī)械手臂。外科醫(yī)生可真正實(shí)現(xiàn)將自己的手“送入”患者體內(nèi)，有別于傳統(tǒng)腔鏡的“筷子式”操作。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還特有“濾過(guò)系統(tǒng)”，可過(guò)濾術(shù)者手部細(xì)微顫抖。這些特點(diǎn)大大提高手術(shù)流暢度和術(shù)者的舒適程度，達(dá)到更精準(zhǔn)的骨骼化結(jié)構(gòu)、解剖式切除，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少麻醉藥用量。由于機(jī)械手臂孔均較小，無(wú)需明顯撬動(dòng)肋骨，且使用保護(hù)性trocar，對(duì)肋間神經(jīng)影響較小，患者術(shù)后疼痛相較開(kāi)放手術(shù)和普通腔鏡明顯改善[5,6]，進(jìn)而加速患者術(shù)后快速康復(fù)。目前達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)（Si, Xi）均可支持單孔操作，進(jìn)一步減少患者體表創(chuàng)傷。

目前的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均表明機(jī)器人肺手術(shù)是安全且高效的[7]。從患者角度而言，機(jī)械手臂孔體表直徑8 mm-10 mm，肋間神經(jīng)壓迫少，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)胸腔鏡和開(kāi)放手術(shù)程度輕、恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，傷口更為美觀，術(shù)后心理健康及長(zhǎng)期生活質(zhì)量可能更優(yōu)。從術(shù)者角度出發(fā)，手術(shù)舒適性提高，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間站立，無(wú)需頻繁刷手消毒，且術(shù)野更為立體清晰。

此外，機(jī)器人內(nèi)轉(zhuǎn)腕系統(tǒng)使其在輔助外科醫(yī)生清掃淋巴結(jié)時(shí)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有相關(guān)文獻(xiàn)表明機(jī)器人清掃淋巴結(jié)效果優(yōu)于普通胸腔鏡和開(kāi)放手術(shù)。目前由上海市胸科醫(yī)院肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科牽頭發(fā)起的多中心前瞻性機(jī)器人與開(kāi)胸手術(shù)對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照臨床研究正在進(jìn)行中，希望對(duì)將來(lái)機(jī)器人肺部手術(shù)規(guī)范制定有所幫助。

早期肺癌治愈率較高，應(yīng)追求對(duì)早期肺癌患者做到生物學(xué)意義上的整體微創(chuàng)。而對(duì)于某些進(jìn)展期的肺癌患者而言，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以以較小的體表創(chuàng)傷為其完成較復(fù)雜的手術(shù)，如支氣管袖式切除、支氣管動(dòng)脈雙袖切除等。作為外科領(lǐng)域最新技術(shù)代表的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將精準(zhǔn)醫(yī)療和生物學(xué)意義的整體微創(chuàng)完美結(jié)合在一起。

目前機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)存在的主要缺陷一是缺乏觸覺(jué)反饋，二是其高昂的費(fèi)用。期望在未來(lái)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中能夠通過(guò)改進(jìn)設(shè)備及軟件方面的升級(jí)，使術(shù)者在操控臺(tái)操作時(shí)能夠具有綜合的、實(shí)時(shí)的、持續(xù)的力反饋，還期望能夠具有更高的精確運(yùn)動(dòng)縮放功能，以便于更精準(zhǔn)的操作。2017年5月，威高集團(tuán)發(fā)布“妙手S”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，目前已成功為6例患者實(shí)施手術(shù)，相信在不久的將來(lái)便會(huì)對(duì)現(xiàn)有的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的市場(chǎng)價(jià)格形成挑戰(zhàn)。同時(shí)也需要大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證明機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的有效性和安全性，未來(lái)仍需建立全國(guó)統(tǒng)一的機(jī)器人胸部手術(shù)診療規(guī)范。