張銘 孫建華

陰道炎是婦科門診最常見的疾病之一，針對各種陰道感染的處理均有相應(yīng)的診治規(guī)范。但是，婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生真正的困惑，并不在于治療不好每一次的陰道感染，而在于無法控制陰道感染的反復(fù)發(fā)作。隨著人體微生態(tài)理念的推出及完善，理想的陰道感染的治療已經(jīng)從原來的單純治療陰道炎癥，發(fā)展到了能恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境。2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組發(fā)布了《陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識》，為臨床上陰道感染提供了診斷和治療的依據(jù)。

1 概述

女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成。陰道微生物菌群種類繁多，相互共生和拮抗，受到體內(nèi)、外各種因素的影響，參與形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢菌，可伴有少量其他雜菌共生。陰道pH值為3.8～4.5。陰道微生態(tài)平衡失調(diào)時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道pH值異常為特征的改變，是一種趨勢性的變化，可導(dǎo)致陰道對致病微生物的抵抗力降低，繼發(fā)感染。

2 影響陰道微生態(tài)環(huán)境的因素

正常女性的陰道微生態(tài)環(huán)境是一個(gè)很復(fù)雜的動態(tài)系統(tǒng)，它受到很多因素的影響，包括解剖結(jié)構(gòu)、微生物菌群、局部免疫以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等。

2.1 解剖結(jié)構(gòu) 多與陰道壁上皮細(xì)胞的完整性有密切的關(guān)系。陰道上皮細(xì)胞是鱗狀上皮細(xì)胞，有一定的堅(jiān)韌性來抵抗外界微生物的打擾。某些原因容易造成陰道黏膜完整性被破壞，最常見的如手術(shù)外傷、分娩等，也可由于女性自我上藥、陰道沖洗的習(xí)慣、準(zhǔn)備不充分的性交以及粗暴的婦科檢查所致。

2.2 陰道微生物菌群 在陰道微生態(tài)系統(tǒng)里，陰道乳桿菌的存在是最為重要的，任何原因引起的陰道乳桿菌的減少或消失，都將會引起陰道環(huán)境的紊亂，如濫用抗生素、不正當(dāng)?shù)年幍罌_洗、性傳播疾病或者某些陰道感染。

2.3 內(nèi)分泌因素 婦女的內(nèi)分泌變化也會引起陰道局部微生態(tài)的變化，如婦女的不同年齡段、月經(jīng)不同時(shí)期、妊娠等，都可能造成陰道內(nèi)菌群的某些輕微變化。

2.4 免疫因素 婦女身體的免疫狀態(tài)也會引起陰道局部的微生態(tài)失衡，特別是一些全身性的疾病或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，如長期應(yīng)用激素、應(yīng)用抗腫瘤藥或艾滋病患者等，都可能引起全身免疫功能下降而易導(dǎo)致局部免疫異常。

隨著陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)的完善，陰道感染的治療趨勢由原來的單純有效地殺滅各種病原微生物治療陰道炎癥，逐步轉(zhuǎn)到恢復(fù)陰道的防御功能、重建陰道微生態(tài)。越來越多的研究表明，糾正陰道的微生態(tài)環(huán)境，去除影響因素，對于防治反復(fù)感染有著非常積極的意義。

3 陰道微生態(tài)系統(tǒng)的檢測內(nèi)容

陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測主要包括形態(tài)學(xué)檢測和功能學(xué)檢測。前者包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物、各項(xiàng)疾病評分等形態(tài)學(xué)指標(biāo)；后者通過功能學(xué)檢測判定微生物的功能狀況，主要是測定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性；兩者互為補(bǔ)充，從而綜合評價(jià)陰道微生態(tài)狀況。若形態(tài)學(xué)檢測與功能學(xué)檢測結(jié)果不一致時(shí)，目前以形態(tài)學(xué)檢測為主要參考指標(biāo)。

3.1 標(biāo)本采集方法 取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一根棉簽(化纖成分最佳)于相同部位刮取分泌物，置于試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進(jìn)入其陰道取標(biāo)本，方法同上。

3.2 檢測方法

3.2.1 形態(tài)學(xué)檢測 陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。

3.2.2 功能學(xué)檢測 用留取陰道分泌物的濕棉簽，檢測需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值。

3.3 檢測指標(biāo)

3.3.1 形態(tài)學(xué)檢測指標(biāo)

3.3.1.1 陰道菌群密集度 標(biāo)本(微生境)中細(xì)菌分布、排列的密集程度；結(jié)合標(biāo)本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少。分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(+)：油鏡(放大倍數(shù)10×100倍)觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為1～9個(gè)；Ⅱ級(++)：油鏡觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為10～99個(gè)；Ⅲ級(+++)：油鏡下每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)≥100個(gè)；光鏡下觀察，細(xì)菌滿視野；Ⅳ級(++++)：油鏡下觀察，細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。

3.3.1.2 陰道菌群多樣性 涂片中所有細(xì)菌種類的多少。分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(+)：能辨別1～3種細(xì)菌；Ⅱ級(++)：能辨別4～6種細(xì)菌；Ⅲ級(+++)：能辨別7～9種細(xì)菌；Ⅳ級(++++)：能辨別≥10種細(xì)菌。

3.3.1.3 優(yōu)勢菌 菌群中生物量或種群密集度最大的細(xì)菌，在很大程度上影響著整個(gè)菌群的功能，且其對宿主的生理和病理狀態(tài)影響最大。①以革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，細(xì)長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個(gè)或雙鏈狀，無動力。大多為乳桿菌。②以革蘭陽性球菌或革蘭陽性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，呈細(xì)長彎曲或球狀，無動力。常見的細(xì)菌為鏈球菌。③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陰性或不定，無芽孢，短桿狀或桿狀，形態(tài)比乳桿菌小。常見的細(xì)菌有以下幾種。加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；動彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。

3.3.1.4 菌群抑制及菌群增殖過度 ①菌群抑制：標(biāo)本中細(xì)菌明顯減少，表現(xiàn)為無優(yōu)勢菌，密集度為≤Ⅰ級，多樣性為≤Ⅰ級。②菌群增殖過度：以形態(tài)類似乳桿菌的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級，常見于細(xì)胞溶解性陰道病。

3.3.1.5 病原微生物 指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。

真菌檢測：油鏡下可發(fā)現(xiàn)真菌卵圓形孢子、芽生孢子或管狀的假菌絲，革蘭染色陽性。當(dāng)鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時(shí)，應(yīng)報(bào)告為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)。

滴蟲檢測：革蘭染色陽性，較白細(xì)胞略大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有食物泡，周邊有大量的白細(xì)胞或上皮細(xì)胞碎片，發(fā)現(xiàn)滴蟲，可診斷為滴蟲陰道炎。

3.3.1.6 Nugent評分 Nugent評分是國際通用的較準(zhǔn)確診斷細(xì)菌性陰道病(BV)的方法。Nugent評分0～3分，為正常；4～6分，診斷中間型BV；≥7分，診斷BV。

3.3.1.7 需氧菌性陰道炎及Donders評分 需氧菌性陰道炎(AV)是由需氧菌繁殖伴產(chǎn)H2O2的乳桿菌的減少或缺失，導(dǎo)致陰道黏膜充血、水腫，產(chǎn)生膿性分泌物的陰道炎癥。常見的病原菌包括B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌。目前尚無規(guī)范化、公認(rèn)的AV診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷主要根據(jù)臨床特征及Donders評分，陰道分泌物顯微鏡下Donders評分≥3分。

3.3.1.8 陰道分泌物的白細(xì)胞計(jì)數(shù) 陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)在滴蟲陰道炎、AV、子宮頸炎及盆腔炎時(shí)常常升高，一般認(rèn)為陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)/高倍視野時(shí)提示可能存在上述炎癥，需要仔細(xì)鑒別其原因。

3.3.2 功能學(xué)檢測指標(biāo)

3.3.2.1 pH值 精密pH試紙(檢測范圍3.8～5.4)測試陰道分泌物的pH值。pH值檢測操作的注意事項(xiàng)：干棉簽檢測pH值，以免影響結(jié)果。

3.3.2.2 生物化學(xué)指標(biāo) 陰道中不同的微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物以及不同的酶的活性。因此，根據(jù)不同的微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性設(shè)立不同的標(biāo)志物。具體指標(biāo)如下。

乳桿菌功能標(biāo)志物：乳桿菌的代謝產(chǎn)物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2濃度與產(chǎn)H2O2的乳桿菌屬的數(shù)量呈正相關(guān)，可根據(jù)H2O2濃度判定乳桿菌功能是否正常。

其他微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性。厭氧菌：大多數(shù)唾液酸苷酶陽性；需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶及凝固酶陽性；白假絲酵母菌：部分門冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡糖苷酶陽性；滴蟲：部分胱胺酰蛋白酶陽性；非特異性指標(biāo)：部分陰道加德納菌、不動彎桿菌及白假絲酵母菌，脯氨酸氨基肽酶陽性。

機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細(xì)胞酯酶陽性提示陰道分泌物中有大量多核白細(xì)胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應(yīng)。

4 正常陰道微生態(tài)的特點(diǎn)

正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)、白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。

目前研究認(rèn)為，微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)大部分是暫時(shí)性的，機(jī)體抵抗力好轉(zhuǎn)即可恢復(fù)正常；當(dāng)外來病原微生物增加或機(jī)體抵抗力下降，可導(dǎo)致疾病的出現(xiàn)，如BV、VVC、滴蟲陰道炎等。

5 陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應(yīng)用意義

陰道微生態(tài)評價(jià)有利于準(zhǔn)確診斷各種單純性陰道感染，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種混合性陰道感染。陰道微生態(tài)的檢測評價(jià)系統(tǒng)不僅能夠診斷臨床常見類型的陰道感染，還能夠?qū)δ壳芭R床上僅存在“外陰瘙癢、白帶增多”等癥狀、而傳統(tǒng)陰道分泌物常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物、難以診斷的陰道感染患者進(jìn)行微生態(tài)評價(jià)，從而提高臨床診斷率；同時(shí)，不僅能夠診斷單純的陰道感染，還能夠一次性發(fā)現(xiàn)混合性陰道感染，從而能夠指導(dǎo)臨床對因治療。

全面評價(jià)陰道微生態(tài)環(huán)境，在診斷明確的基礎(chǔ)上，實(shí)施促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的療法。對于陰道感染，除按照診治指南進(jìn)行針對病原微生物的藥物治療外，還應(yīng)該通過應(yīng)用各種黏膜修復(fù)劑幫助修復(fù)陰道黏膜，應(yīng)用陰道微生態(tài)制劑恢復(fù)以有功能的乳桿菌為主的弱酸性環(huán)境，促進(jìn)陰道微生態(tài)的平衡和免疫調(diào)節(jié)，減少陰道感染的反復(fù)發(fā)作。

6 陰道微生態(tài)失衡的處理

長期以來，陰道微生態(tài)失調(diào)的治療存著的三大難題——抗生素合理應(yīng)用率低、治愈率低、復(fù)發(fā)率高。近年來，隨著陰道微生態(tài)評價(jià)體系的建立和推廣應(yīng)用，從微生態(tài)角度來審視陰道感染性疾病，重新制定了陰道感染性疾病的治療原則為：合理使用抗生素、修復(fù)受損的陰道黏膜和恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。

6.1 抗菌治療 抗菌治療需要建立在陰道微生態(tài)評價(jià)體系的基礎(chǔ)上，明確病原菌以及是否合并其他感染。遵循個(gè)體化原則，重視疾病的分類診斷，選擇最合適的治療方案進(jìn)行規(guī)范治療，以期達(dá)到患者的癥狀、體征和病原菌消失的目的。

6.2 陰道pH值的糾正 陰道內(nèi)是一個(gè)有菌的環(huán)境，是一個(gè)乳桿菌為主的環(huán)境，而乳桿菌為了適合自己的生存釋放出乳酸，使得陰道成為一個(gè)偏酸性的局部環(huán)境。而低pH值的酸性陰道環(huán)境，可使許多微生物不易存活，如需氧菌比較喜歡偏堿性的環(huán)境，pH值多是＞5甚至＞6的環(huán)境，細(xì)菌性陰道病的致病微生物厭氧菌等比較喜歡微偏堿性的環(huán)境，但pH值也多＞4.5，滴蟲也喜歡偏堿性的環(huán)境。從簡單的一個(gè)局部的酸堿環(huán)境上來看，低pH值就使得大多數(shù)的微生物不易過度繁殖。

糾正陰道pH值首先可以通過物理方法，用一些弱酸類的洗液進(jìn)行陰道沖洗，來改善陰道的酸堿環(huán)境。其次是化學(xué)因子的調(diào)節(jié)，可以通過一些化學(xué)制劑來調(diào)節(jié)陰道的酸堿度。再次，可通過陰道局部應(yīng)用一些能夠產(chǎn)生乳酸的細(xì)菌，其在陰道內(nèi)存活后能夠釋放出酸性物質(zhì)而使陰道成為一個(gè)偏酸性的環(huán)境。最后，治療陰道炎的一些藥物成分本身含有一些酸性物質(zhì)，例如某種治療外陰陰道假絲酵母菌病的合成配方中就含有乳酸，治療陰道感染的同時(shí)也糾正了酸堿環(huán)境。

6.3 陰道內(nèi)優(yōu)勢菌群的建立 恢復(fù)陰道微生態(tài)的處理中，陰道正常菌群的重建非常重要，也是目前所有陰道微生態(tài)環(huán)境恢復(fù)手段中應(yīng)用最多的一種。主要包括兩種方法，第一種是增加益生菌，也就是增加乳桿菌；第二種是增加益生元，也就是有益乳桿菌生長的物質(zhì)。

乳桿菌在陰道內(nèi)發(fā)揮保護(hù)功能主要通過以下幾個(gè)途徑：①分泌乳酸，維持陰道pH＜4.0，發(fā)揮殺菌、滅病毒、抑制真菌作用。②分泌足量過氧化氫和過氧化物酶，抑制其他微生物繁殖。③分泌抗生素，如表面活性劑、殺菌多肽等，減少其他微生物的繁殖。④競爭性占位性保護(hù)、抗定植作用。有研究證實(shí)，陰道內(nèi)的乳桿菌重建緩慢是復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病的復(fù)發(fā)原因之一，細(xì)菌性陰道病的致病微生物在陰道內(nèi)的菌群重建，大約需要1個(gè)月，而乳桿菌的重建一般需要2～3個(gè)月。外陰陰道假絲酵母菌病的復(fù)發(fā)原因跟陰道內(nèi)的乳桿菌豐度減少有關(guān)。隨著發(fā)作次數(shù)的增加，陰道內(nèi)乳桿菌的豐度明顯減少。因此，促進(jìn)陰道乳桿菌重建是預(yù)防復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病及復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的有效手段。

6.4 陰道黏膜的修復(fù)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 完整的陰道黏膜是抵抗病原菌的天然屏障，因此，在抗菌治療后務(wù)必要注意修復(fù)受損的陰道黏膜，這主要包括促進(jìn)黏膜增殖、愈合破損黏膜、恢復(fù)黏膜局部免疫功能。目前，常用方法是應(yīng)用雌激素，一方面，它可促進(jìn)陰道黏膜基底細(xì)胞分裂增殖來修復(fù)破損的黏膜，另一方面，它可刺激陰道上皮增生增厚，糖原含量增加，乳桿菌的作用下又可分泌抑菌活性成分，從而有效抑制病原菌繁殖。而內(nèi)分泌調(diào)節(jié)往往與雌激素對于陰道黏膜的修復(fù)作用密切相關(guān)。

綜上所述，從陰道微生態(tài)恢復(fù)角度，重新認(rèn)識陰道感染性疾病，全面評價(jià)感染及治療后的陰道微生態(tài)狀況，運(yùn)用多種手段、多種措施來幫助婦女恢復(fù)陰道的微生態(tài)環(huán)境，將是我們今后治療陰道感染的重要方法。隨著臨床應(yīng)用的進(jìn)步，將會有越來越多的臨床措施逐步成熟起來，使臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中擁有更多的治療“武器”。