蘇寧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽 110016)

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，重者炎癥深達(dá)乳突骨質(zhì)。本病很常見，臨床上以耳內(nèi)長期間歇或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn)。

1 病因

慢性化膿性中耳炎的主要病因可概括為以下幾點(diǎn)。①急性化膿性中耳炎未獲恰當(dāng)而徹底的治療，或治療受到延誤，以致遷延為慢性。此為較常見的原因。②急性壞死型中耳炎病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重者、可延續(xù)為慢性。③全身或局部抵抗力下降，如紅熱、麻疹，肺結(jié)核等傳染病，營養(yǎng)不良，全身慢性疾病等患者。特別是嬰幼兒，中耳免疫力差，急性中耳炎易演變?yōu)槁?。④鼻部和咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等，亦為引起中耳炎長期不愈的原因之一。⑤鼓室置管是否可并發(fā)本病尚無定論。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)鼓室置管的小兒中有15%～74%并發(fā)慢性化膿性中耳炎，并認(rèn)為造成繼發(fā)感染的原因可能系中耳內(nèi)原有的病原體繁殖，或由通氣管污染所致。鼓膜置管后遺留鼓膜穿孔長期不愈，亦可經(jīng)外耳道反復(fù)感染而引起本病。⑥乳突氣化不良與本病可能有一定關(guān)系，因?yàn)樵诼曰撔灾卸谆純褐校橥粴饣涣颊呔佣?。不過其確切關(guān)系尚不清楚。

2 致病菌

常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之，其他較常見的致病菌有奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、普通變形桿菌、克雷伯桿菌、陰溝桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌以及大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等。值得注意的是：病期較久者常出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌的混合感染；常見致病菌可因地區(qū)不同而異；經(jīng)過一段時間后，致病菌種可發(fā)生改變；無芽胞厭氧菌的感染或其與需氧菌的混合感染正受到關(guān)注。

3 分類

中耳炎的分類方法很多，至今尚無統(tǒng)一意見。過去曾分為危險型和非危險型兩大類。所謂“危險”是指具有發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的危險，主要是指伴有膽脂瘤的這一類慢性化膿性中耳炎。近半個多世紀(jì)以來，國內(nèi)一直沿用“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”3型的分類法。但是隨著大量顳骨病理學(xué)研究的新發(fā)現(xiàn)，高分辨率CT和MR的廣泛應(yīng)用，耳顯微外科較普遍的開展，以及對膽脂瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)為，中耳膽脂瘤應(yīng)列為獨(dú)立的疾病。又由于在膽脂瘤的發(fā)病或發(fā)展過程中可以合并化膿菌的感染，而具有慢性化膿性中耳炎的重要特征，因此又有“伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”和“不伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”之分。本節(jié)討論的內(nèi)容僅為不伴膽脂瘤的普通慢性化膿性中耳炎。

4 病理

本病的病理變化輕重不一。輕者，病變主要位于中鼓室的黏膜層，稱單純型，曾有咽鼓管鼓室型之稱。此型于炎癥急性發(fā)作時，鼓室黏膜充血、水腫，有炎性細(xì)胞浸潤，并有以中性粒細(xì)胞為主的滲出物。如果感染得到控制，炎癥吸收，病變可進(jìn)入靜止期，此時鼓室黏膜干燥，鼓膜穿孔仍存在，少數(shù)小的穿孔也可自行愈合。病變重者，除了中、上鼓室、甚至下鼓室黏膜充血、水腫，有炎性細(xì)胞浸潤外，黏膜尚可出現(xiàn)增生、肥厚，若黏骨膜破壞，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍、乳突甚至巖尖骨質(zhì)都可以發(fā)生骨瘍，形成慢性骨炎，則局部可生長肉芽或息肉，病變遷延不愈，曾稱骨瘍型。中耳黏膜破壞后，病變長期不愈合者，有些局部可發(fā)生鱗狀上皮化生或同時有纖維組織增生，形成粘連或產(chǎn)生硬化病變等。

5 癥狀

5.1 耳溢液 耳內(nèi)流膿可為間歇性或持續(xù)性，膿量多少不等。上呼吸道感染或經(jīng)外耳道再感染時，流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有耳痛，病變由靜止期或相對穩(wěn)定期進(jìn)入急性發(fā)作期。膿液或?yàn)轲ひ盒?、黏液膿性或?yàn)榧兡撔浴Ｈ缒撘洪L期不予清洗，可有臭氣。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉受到外傷時分泌物內(nèi)可帶血，甚至貌似全血。

5.2 聽力下降 患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈?zhǔn)欠袷軗p，以及迷路正常與否等有關(guān)。就鼓膜穿孔而言，緊張部前下方的小穿孔一般不致引起明顯的聽力下降；后上方的大穿孔則可導(dǎo)致較重的聽力損失。有些患者在耳內(nèi)滴藥后或耳內(nèi)有少許分泌物時，聽力反可暫時提高，此乃因少量的液體遮蓋了蝸窗膜，使相位相同的聲波不致同時到達(dá)兩窗，前庭階內(nèi)外淋巴液的振動不會受到干擾所致。

5.3 耳鳴 部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。由鼓膜穿孔引起的耳鳴，將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。

6 檢查

6.1 鼓膜穿孔 鼓膜穿孔可分為中央性和邊緣性兩種。若穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊，皆稱為中央性穿孔。所謂邊緣性穿孔，是穿孔的邊緣有部分或全部已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。慢性化膿性中耳炎的鼓膜穿孔一般均位于緊張部，個別大的穿孔也可延及松弛部。穿孔可大可小，呈圓形或腎形，大多為中央性。穿孔較大時，部分錘骨柄，甚至部分砧骨長突或砧鐙關(guān)節(jié)可暴露于外。通過穿孔可見鼓室內(nèi)壁或充血、水腫，而黏膜光滑；或黏膜增厚、高低不平；有時可見硬化病灶；病變嚴(yán)重時，緊張部鼓膜可以完全毀損，鼓室內(nèi)壁出現(xiàn)鱗狀上皮化生。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉，具有長蒂的息肉可越過穿孔墜落于外耳道內(nèi)，掩蓋穿孔，妨礙引流；肉芽周圍可有膿液。有些肉芽或息肉的根部可能位于前庭窗附近，盲目的撕拉可致鐙骨足板脫位而并發(fā)迷路炎。

6.2 聽力學(xué)檢查 呈輕到中度的傳導(dǎo)性聽力損失，或聽力損失為混合性，或感音神經(jīng)性。

6.3 顳骨CT 病變主要限于中鼓室者，聽小骨完整，乳突表現(xiàn)正常；乳突多為氣化型，充氣良好。中耳出現(xiàn)骨瘍者，中、上鼓室及乳突內(nèi)有軟組織影，房室隔不清晰，聽小骨可有破壞或正常。但鼓竇入口若因炎性瘢痕而閉鎖以致鼓竇及乳突氣房充氣不良，或乳突內(nèi)黏膜增厚等，乳突腔內(nèi)亦可呈現(xiàn)均勻一致的密度增高影，應(yīng)加以鑒別。

7 診斷

應(yīng)根據(jù)病史、鼓膜穿孔及鼓室情況、結(jié)合顳骨CT圖像綜合分析，判斷病變性質(zhì)及范圍，而不可僅憑鼓膜穿孔的位置是中央性或邊緣性、穿孔的大小以及流膿是間斷性或持續(xù)性等盲目作出結(jié)論。更何況中耳的病變也是發(fā)展的，可轉(zhuǎn)化的。

8 鑒別診斷

8.1 慢性鼓膜炎 耳內(nèi)流膿、鼓膜上有顆粒狀肉芽，但無穿孔，顳骨CT示鼓室及乳突正常。

8.2 中耳癌 好發(fā)于中年以上的成年人。大多有患耳長期流膿史，近期有耳內(nèi)出血、伴耳痛，可有張口困難。鼓室內(nèi)新生物可向外耳道浸潤，接觸后易出血。病變早期即出現(xiàn)面癱，晚期有Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)受損。顳骨CT示骨質(zhì)破壞。新生物活檢可確診。

8.3 結(jié)核性中耳炎 起病隱匿，耳內(nèi)膿液稀薄，聽力損失明顯，早期發(fā)生面癱。鼓膜大穿孔，肉芽蒼白。顳骨CT示鼓室及乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)及死骨。肺部或其他部位可有結(jié)核病灶。肉芽活檢可確診。

9 治療

治療原則為控制感染，通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。

9.1 病因治療 積極治療上呼吸道的病灶性疾病，如慢性鼻竇炎，慢性扁桃體炎等。

9.2 局部治療 包括藥物治療和手術(shù)治療。

9.2.1 藥物治療 ①引流通暢者，應(yīng)首先使用局部用藥；炎癥急性發(fā)作時，要全身應(yīng)用抗生素。②有條件者，用藥前先取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。

9.2.1.1 局部用藥種類 ①抗生素溶液或抗生素與糖皮質(zhì)激素混合液，如0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液，利福平滴耳液(注意：利福平滴耳液瓶口開啟3 d后藥液即失效)，2%氯霉素甘油滴耳液等。用于鼓室黏膜充血、水腫，分泌物較多時。②酒精或甘油制劑，如3%～4%硼酸甘油，3%～4%硼酸酒精等。適用于膿液少，鼓室潮濕時。③粉劑，如硼酸粉，磺胺噻唑與氯霉素粉(等量混合)等，僅用于穿孔大，分泌物很少，或乳突術(shù)后換藥。

9.2.1.2 局部用藥注意事項(xiàng) ①用藥前，應(yīng)徹底清洗外耳道及鼓室內(nèi)的膿液；可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②含氨基苷類抗生素的滴耳劑或各種溶液(如復(fù)方新霉素滴耳劑，慶大霉素等)用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，忌用。③水溶液易經(jīng)小穿孔進(jìn)入中耳為其優(yōu)點(diǎn)，但亦易流出；甘油制劑比較黏稠，接觸時間較長，卻不易通

過小穿孔。④粉劑宜少用，用粉劑時應(yīng)擇顆粒細(xì)、易溶解者，一次用量不宜過多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用粉劑，因可堵塞穿孔，妨礙引流，甚至引起危及生命的并發(fā)癥。⑤避免用有色藥以免妨礙對局部的觀察。⑥需用抗生素滴耳劑時，宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)?、無耳毒性的藥物。⑦忌用腐蝕劑。滴耳法：患者取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴人藥液3～5滴。然后用手指輕輕按耳屏數(shù)次，促使藥液通過鼓膜穿孔處流入中耳。5～10 min后方可變換體位。注意滴耳藥應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。

9.2.2 手術(shù)治療 ①中耳有肉芽或息肉，或電耳鏡下雖未見明顯肉芽或息肉，而經(jīng)正規(guī)藥物治療無效，CT示乳突、上鼓室等有病變者，應(yīng)作乳突徑路鼓室成形術(shù)或改良乳突根治術(shù)。②中耳炎癥已完全吸收，遺留鼓膜緊張部中央性穿孔者，可行單純鼓室成形術(shù)。