梁浩斌 郭明凱 指導 李際強

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

李際強是廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 （廣東省中醫(yī)院）主任中醫(yī)師，博士生導師，擅長中醫(yī)診治呼吸病、熱?。ǜ腥拘约膊。┘袄夏瓴?。其師承晁恩祥、李士懋2位國醫(yī)大師以及廣東省名中醫(yī)劉偉勝教授，深得各位名家的真?zhèn)?，并有所發(fā)揚。李師在治療急性咳嗽中積累了豐富的經(jīng)驗。臨證中《咳嗽的診斷與治療指南》將咳嗽按時間分為3類：急性咳嗽（時間<3周）、亞急性咳嗽（3～8 周）及慢性咳嗽（時間>8 周）［1］。 《素問·咳論》曰“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”［2］。 因此，咳嗽分類繁雜，明代張景岳簡化為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽2類，急性咳嗽一般歸屬于“外感咳嗽”范疇。李師認為急性咳嗽多為外感六淫風、寒、暑、濕、燥、火犯肺而致，因患者體質(zhì)的不同，邪氣有所變化。如患者素體陽氣不足，寒邪侵襲后，易從寒化，而見內(nèi)外皆寒的臨床表現(xiàn)；而素體陰虛者，感邪后易從熱化；素為痰濕體質(zhì)者，更易招外濕為患，內(nèi)濕與外濕相合。肺為嬌臟，肺為華蓋，邪氣極易傷肺，金實不鳴，而為咳嗽。李師認為治療急性咳嗽，首要任務是清除外邪，結合患者體質(zhì)進行調(diào)整，常應用六經(jīng)辨證，善用經(jīng)方，多獲良效。筆者有幸侍診于李師，現(xiàn)將李師治療咳嗽經(jīng)驗總結如下。

1 急性咳嗽的分型與辨證論治

1.1 風邪咳嗽（包括太陽中風證） 風為百病之長，風邪易襲表，“傷于風者，上先受之”，肺為華蓋，肺主表，故風邪最易犯肺，肺失宣發(fā)肅降，則患咳嗽病。風邪犯肺之咳嗽，簡稱“風咳”，臨床表現(xiàn)為：咳嗽呈陣發(fā)性，惡風，突發(fā)、突止，變化莫測，咳聲清脆，連連作聲，咽癢，脈浮等，無明顯寒熱表現(xiàn)。晁恩祥國醫(yī)大師對“風咳”有較詳細的論述，并且研制出專門針對“風咳”的“蘇黃止咳膠囊（湯）（由麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子等組成）”［3-4］。 李師在傳承晁恩祥教授經(jīng)驗的同時，針對“風咳”以疏風宣肺、緩急解痙、止咳利咽為主要治法［5］，常采用中成藥蘇黃止咳膠囊口服或以湯劑加減，或采用自擬“風咳方”，方以升降散、桔梗甘草湯、止嗽散、三拗湯等合方（僵蠶、蟬蛻、桔梗、甘草、麻黃、苦杏仁、白前、紫菀、陳皮、紫蘇葉、五味子等），根據(jù)兼寒、兼熱之不同，而有所加減。升降散是明代楊栗山所創(chuàng)，其云“名曰升降，亦（表里）雙解之別名也”，其中僵蠶、蟬蛻袪風解痙、散風熱、宣肺氣，宣陽中之清陽，此兩味專為疏風所設，李師曾實驗證實升降散對于流感有一定治療作用［6-7］。桔梗甘草湯在《傷寒論》中主治少陰病咽痛證，由桔梗、生甘草兩味藥組成，為后世治療咽喉痛之基本方，咽喉為氣體出入的通道，若咽喉不利，必影響肺之宣發(fā)，故以該方疏風宣肺，清利咽喉。三拗湯源于仲景，后被《太平惠民和劑局方》收錄，其由麻黃、杏仁、甘草組成，有宣肺解表，止咳化痰之功，若患者汗多，可用炙麻黃代替生麻黃。止嗽散是治療風邪犯肺的常用方，源于《醫(yī)學心悟》，以紫菀、白前、桔梗等利肺止咳擅長，而解表祛邪之力略顯不足。

根據(jù)六經(jīng)辨證角度，有惡寒、惡風、咳嗽、頭痛、脈浮者，屬于太陽表證，尤其臨床表現(xiàn)為惡風、汗出、鼻鳴干嘔等，甚至有汗出而喘者，此為“太陽中風證”，李師常用桂枝加厚樸杏子湯加減，“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”，咳與喘均為肺氣上逆的表現(xiàn)，因此對屬于太陽中風的咳嗽可應用此方。方中桂枝湯以解肌表之邪，除內(nèi)迫之勢；厚樸、杏仁以下氣，平肺氣之上逆。鼻塞、噴嚏者，加蒼耳子、辛夷花以疏風通竅；咽痛、咽癢者，加牛蒡子、桔梗、玉蝴蝶（又稱千層紙，為利咽之良藥）或馬勃。

1.2 風寒咳嗽 （太陽表寒證） 太陽表寒證在臨床多見，一年四季均有可能發(fā)生，夏季天氣炎熱，若貪涼食冷，或由高溫的室外進入寒冷的空調(diào)房，易感寒邪；冬季則可直接感受寒邪。根據(jù)患者體質(zhì)之異，有患者屬于陰虛體質(zhì)，感寒后迅速從而化熱，形成外寒內(nèi)熱證，或本有郁熱，外束風寒后，郁熱更甚；平素痰飲體質(zhì)者，外感寒邪，則易形成外寒內(nèi)飲證，外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，為臨床急性咳嗽的常見類型之一。

感受寒邪者，臨床表現(xiàn)為咳嗽聲重，咽癢，惡寒，無汗，頭痛或發(fā)熱，甚則喘急，脈浮緊。形氣、病氣俱實者，用麻黃湯加減?！镀諠臼路健吩啤胺胃酗L寒作嗽，紫蘇散”，紫蘇散由三拗湯加紫蘇葉、桑白皮、青皮、五味子組成，疏散風寒同時，兼能止咳化痰。外寒內(nèi)熱者，除表現(xiàn)表寒證外，還有口渴、氣急等郁熱表現(xiàn)，治療以麻杏石甘湯加減，該方是《傷寒論》經(jīng)典方劑之一，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”，這是外寒內(nèi)熱咳嗽的基礎方。

《傷寒論》提到“傷寒表不解，心下有水氣”，提出了小青龍湯的病因病機是外寒內(nèi)飲，“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。李師參考聶惠民教授 《傷寒論與臨證》［8］，歸納了小青龍湯治療咳嗽的臨床應用要點。1）有水飲表現(xiàn)：如面如水色（青、黑）或面部虛浮，咳聲重濁，咳嗽時胸脅引痛，痰多呈白色泡沫痰（落地成水）或痰呈半透明樣，鼻流清涕，流淚多，或形體肥胖等。2）咳嗽時間：日輕夜重，感寒時出現(xiàn)。3）受體位影響：咳逆倚息不得臥，咳嗽在平臥時更明顯，由于濕性下趨，可伴有背部惡寒或是胸脅引痛的特點。4）舌脈：舌質(zhì)胖大，或有齒痕，苔水滑，脈弦滑等。小青龍湯方中藥用麻、桂、細辛發(fā)散風寒以解外邪，用干姜配半夏溫肺脾之寒以化痰飲降逆氣，用芍藥、五味子、甘草以助止咳平喘之力，諸藥合用，有解表散寒、溫肺化飲、宣肺止咳平喘的功效。如肺氣被郁，水飲不化，怫郁化熱者，可見煩躁而喘，需加石膏，為寒飲挾熱，當用小青龍加石膏湯?！秱摗吩牡馈胺蚊洠榷蠚?，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。

1.3 風熱咳嗽（太陽溫病咳嗽） 《傷寒論》云“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，后世溫病學派多有發(fā)揮。風熱犯肺而致，歸于太陽溫病咳嗽范疇，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳無痰或痰黃黏，惡風，不惡寒，口干，口渴喜飲水，咽痛，鼻流黃涕，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。對于該類型，導師常以加味升降散或桑菊飲加減。李士懋國醫(yī)大師認為“溫病”的實質(zhì)是“郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變”，溫邪犯肺者，其首選新加升降散。該方由升降散（蟬蛻、僵蠶、大黃、姜黃）加淡豆豉、梔子、連翹、薄荷等組成，在疏風止咳同時，加強清透之力［9］。 桑菊飲（桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、甘草、薄荷、蘆根）是清代吳鞠通根據(jù)葉天士治療風溫上受的醫(yī)案而創(chuàng)，載于《溫病條辨·上焦篇》云“太陰風溫，但咳身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之”［10］。 桑菊飲能疏風清熱，宣肺止咳，為治療風溫初起，肺失清肅之咳嗽的主方，為“辛涼輕劑”，桑菊飲可“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下”，有“輕以去實”之功。

1.4 少陽咳嗽 以往研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽從少陽論治者有較多論述［11-12］。 《傷寒論》云“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之”。從此條文可知，小柴胡證的病機為正氣虛衰，外邪留戀少陽，兼有郁火。小柴胡湯有益氣、調(diào)和樞機、疏暢氣機之功。對于咳嗽患者，常兼有“口苦、咽干、目眩；往來寒熱、胸肋苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”等癥狀之一者（但見一證便是，不必悉俱），屬少陽，可使用小柴胡湯加減；女子月事適來，血?？仗?，此時外來邪氣往往易乘虛而入，可直入少陽經(jīng)或者太陽少陽經(jīng)合病，此時咳嗽可伴或不伴熱入血室癥狀（《傷寒論》143條“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲。身涼、胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也），藥物亦可選用小柴胡湯治療?？嚷曔B連，咽癢明顯，屬于過敏性咳嗽者，可應用小柴胡湯加荊芥、防風以祛風，再加桔梗、木蝴蝶以利咽；氣虛不明顯者，可易人參為玄參。

少陽常與他經(jīng)合病，如邪氣由太陽傳入少陽，太陽未解，兼見少陽證，應用柴胡桂枝湯加厚樸、杏仁。若邪氣由少陽內(nèi)傳陽明，除少陽口苦、咽干、胸脅苦滿等見證外，兼有口渴喜飲、大汗出，或者伴見大便干燥，或咳嗽常于申酉時（15∶00 至 19∶00）加劇者，可應用大柴胡湯雙解少陽陽明。

1.5 痰濕咳嗽 （太陰咳嗽） 痰濕咳嗽可歸入太陰咳嗽范疇，多伴有痰液量多，咳聲重濁，便溏，身體困重，口中和，舌苔白厚膩或黃膩，脈滑或弦。經(jīng)方常用苓甘五味姜辛湯、麻黃杏仁薏苡仁甘草湯或小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁。時方可選六安煎、溫膽湯證、平胃散等，甚至用到達原飲清熱、燥濕、化濁。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿”，即苓甘五味姜辛湯，方中茯苓、甘草、干姜、細辛、五味子具有溫肺化飲，除滿止咳，為治療太陰咳嗽的經(jīng)典方。麻黃杏仁薏苡仁甘草湯是《金匱要略》治風濕病的經(jīng)方，原文“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名曰風濕。此病傷于汗當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯”。以此方隨證加減，治療風濕或痰濕咳嗽收效良好。吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》云“兩太陰暑濕，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸杏仁主之”［10］。其為感受暑濕之邪，手太陰暑熱，足太陰脾濕，兩太陰共同受病，方中半夏、生姜溫化寒凝，降逆止嘔，行水散飲；茯苓健脾益氣滲濕，厚樸燥濕和中化痰，杏仁宣肺化痰降逆。

濕邪為患而致咳嗽在嶺南地區(qū)經(jīng)常遇到，對于時方治療來說，六安煎出自《景岳全書·新方八陣》，由陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁和白芥子組成，即二陳湯加杏仁、白芥子，用于外感之濕濁咳嗽，濕為陰邪，當寒則治以辛溫，其邪自散。溫膽湯與平胃散是亦是導師常用治療濕濁咳嗽之要方，其中之意無須贅言。對于患者濕濁較重，有身重胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏，苔白如積粉等濕熱中阻，樞紐失司表現(xiàn)者，可用達原飲（由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草組成）加減。蒼術、荷葉為李師常用藥物，取其具有“醒脾、運脾、化濕”之功。

1.6 風燥咳嗽 《仲景外邪致病講析》中言“傷燥，肺先受之”“燥病，口渴咽干，喘咳，胸滿痛，甚則唾血，脈浮短而急，此燥邪干脈也”［13］。由此而知，風燥咳嗽的癥狀為干咳，無痰，口渴，咽干，咳甚則氣急，胸滿痛，甚則唾血，脈浮短而急。燥為秋季主氣，故秋季咳嗽常見風燥咳嗽。燥咳常選用麥門冬湯或桑杏湯。

麥門冬湯出自張仲景的《金匱要略》?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，方由麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成。其主治病機為肺燥不潤，金氣不降，中土失和，相火逆升，因此，該方對于本有肺胃陰虛，再感燥邪的患者更加適用。對于一般感燥而致的急性咳嗽來說，桑杏湯不失為一好用的時方，方由桑葉、杏仁、象貝、香豉、梔皮、梨皮、沙參組成，具有清宣溫燥，潤肺止咳之功效。

2 典型病例

2.1 外寒內(nèi)飲咳嗽 患某，男性，35歲，于2016年12月28日就診。主訴：咳嗽1周。就診時癥見：體形肥胖，咳嗽，咳聲重濁，咯痰色白量多質(zhì)稀，夜晚咳嗽重，汗出，睡眠差，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：咳嗽（外寒內(nèi)飲證）。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中藥處方以小青龍湯加減：桂枝 15 g，白芍 15 g，麻黃 5 g，干姜10 g，細辛 3 g，法半夏 15 g，甘草 10 g，五味子 10 g，桔梗15 g，荷葉10 g，水煎內(nèi)服，共3劑。3 d后復診，患者癥情緩解，咳嗽明顯減少，痰量減少，睡眠改善。繼續(xù)以止咳散為主方（桔梗15 g，荊芥 10 g，白前10 g，紫菀 10 g，陳皮 10 g，百部 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，紫蘇葉10 g，3劑內(nèi)服）調(diào)治后咳止病愈。

按：本病例患者體胖，屬痰濕體質(zhì)，受寒后，外寒引動里飲，所以出現(xiàn)水飲凌肺的表現(xiàn)，如咳嗽，咳聲重濁，咯痰色白量多質(zhì)稀；夜寐差，是因為水飲屬陰，夜間陰寒，兩陰相合，陽氣夜間弱所以寒飲無制，晚上咳嗽會明顯加重而不能入睡；苔白膩，脈弦滑都是內(nèi)有水飲的佐證；本病案辨證為外寒內(nèi)飲型咳嗽，用小青龍湯以溫陽化飲，加桔梗配伍甘草，可加強利咽化痰止咳之功，加荷葉以醒脾利濕。因為患者有汗出的癥狀，所以麻黃減量。待飲邪祛除后，用止嗽散加減，以辛溫解表，宣肺疏風，止咳化痰，而收功。

2.2 太陽中風咳嗽 患某，女性，62歲，于2017年1月5日就診；主訴“咳嗽6 d”，癥見：咳嗽，夜晚咳嗽重，咽癢，咯痰難出，量少，無發(fā)熱，少許惡風，汗出多，偶有頭痛，舌暗紅，苔白干，脈浮滑。查體：咽充血（++），雙扁桃體2度腫大，雙肺未及啰音。中醫(yī)診斷：咳嗽（太陽中風證）。西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎。中藥以桂枝加厚樸杏子湯加減:桂枝15 g，白芍10 g，炙甘草10 g，厚樸 10 g，杏仁 10 g，干姜 5 g，桔梗 15 g，桑葉20 g，蟬蛻 10 g，紫蘇葉 15 g。水煎服，共 5劑。5 d后隨訪，患者咳嗽明顯減少，汗出亦較前減少，僅余少許咽部不適。

按：仲景云“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本例患者特點為外感風邪，肺氣上逆，營衛(wèi)不和，故出現(xiàn)惡風，汗出，咳嗽，咽癢，頭痛，脈浮，而以桂枝湯解肌，調(diào)和營衛(wèi)，厚樸、杏仁降逆氣，桔梗利咽，蟬蛻、紫蘇葉宣肺止咳，桑葉疏風潤燥，收功甚快。

3 小 結

急性咳嗽未及時處理，易轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙钥人曰蚵钥人?，影響患者的生活質(zhì)量，因此，及時治療急性咳嗽顯得極其重要。李師在治療急性咳嗽時的特點為重視邪氣的性質(zhì)，注重分析邪氣的從化，以祛邪為第一要義，重視經(jīng)方的使用。李師指出，《醫(yī)學三字經(jīng)》中有咳嗽一篇，其所列3個方為治療急性咳嗽的常用方劑，它們分別是六安煎、小柴胡湯及小青龍湯，文中言“誰治外，六安行……挾水氣，小龍平，兼郁火，小柴清，姜細味，一齊烹，長沙法，細而精”［14］，從臨床上看，這 3 個方（溫膽湯可易六安煎）的應用概率還是比較大的。

李師臨床擅用仲景之方，曾總結了《金匱要略》中治咳嗽的方法與經(jīng)方特點［15］，隨證選用。外感咳嗽病程較短，以三陽證候（太陽、陽明、少陽）較多，實證為主，太陰咳嗽亦較多見，尤其是在嶺南地區(qū)。亦有多經(jīng)并病、合病者，如臨床可見少陰太陽兩感證的咳嗽患者，素體肺衛(wèi)氣陽虛衰，腠理不固，無力抗邪，風寒直中入少陰，可見身形疲倦，舌淡苔白，脈沉細，兼有太陽表證者，可用麻黃附子細辛湯加減以溫陽解表。對外感咳嗽屬于少陰病及厥陰病的臨床亦偶有遇到，如邪入少陰，患者有咳嗽，下利，嘔吐，口渴，心煩不得眠者，可選用豬苓湯以清熱養(yǎng)陰利水；若患者本為陽虛，感受外邪，而致陽虛水泛而咳嗽者，為少陰病，可選用真武湯（少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之）。顧植山教授從“厥陰病欲解時”著眼，認為厥陰為兩陰交盡、由陰出陽的時間節(jié)點，乃陰之將盡、陽之初升之時，用烏梅丸治療在丑至卯時（凌晨 1至 5點）出現(xiàn)的咳嗽，常獲良效［16］，李師認為該觀點亦應細心揣摩，臨床實踐。李師有時還結合五運六氣進行臨床分析，例如2017年全年的氣候變化特點是燥氣（金氣）大行，草木不榮，肅殺元氣亢盛，故臨床上燥咳時有出現(xiàn)，常用桑杏湯加減，效果佳。平素李師認為簡易的治咳嗽方法亦可試用，如風寒咳嗽，可應用生姜3～5片，蔥白2段（每段約10 cm），紅糖30 g，小火煮10～20 min，少量頻服?；蛴镁姆ǎ碾?、身柱、肺俞穴以散寒止咳。李師也強調(diào)，對于咳嗽伴高熱或生命體征不穩(wěn)定者，應盡快詳查病因，不可一味追求驗方、偏方，而延誤病情。