許 琳 白 鈺 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

張宗良(1909—1983)，浙江嘉善魏塘人，早年師承其父張吉旋，潛心研讀歷代中醫(yī)名著。民國十九年（1930）設(shè)診所于縣城魏塘東門，1958年參加聯(lián)合診所，1959年調(diào)嘉興第三醫(yī)院中醫(yī)科，1961年調(diào)回嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科［1］。1989年被浙江省中醫(yī)管理局列為“浙江省當(dāng)代中醫(yī)名人”。張氏晚年，仍期裨益后生，選擇臨床效果確切、理法方藥俱備的423例醫(yī)案，編撰成《張宗良醫(yī)案》[2]，涵蓋內(nèi)科、外科、耳鼻喉科等各科疾病，其中包含張氏獨(dú)特診治思路和自擬效驗(yàn)良方，從中可以窺見其臨證經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富。在研讀《張宗良醫(yī)案》時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)張氏治療便血、便秘病癥的辨證論治經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，現(xiàn)結(jié)合其醫(yī)案介紹如下。

1 便血證治經(jīng)驗(yàn)

1.1 清化濕熱：便血系胃、腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病癥。《濟(jì)生方·下痢》：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色黯者，臟毒也?！蹦c風(fēng)血清而色鮮，多在糞前，自大腸氣分而來的便血。臨床所見多為實(shí)證，因風(fēng)熱客于腸胃或濕熱蘊(yùn)積腸胃，久而損傷陰絡(luò)，致大便時(shí)出血，《景岳全書》云：“大便下血，多由腸胃之火。便血與痔血，飲酒、嗜辣之人易患之。”治療常以清化濕熱，涼血止血，張氏擅用槐花散、地榆散化裁。如治沈某。初診：平日嗜酒，糞中見血，苔黃，脈小，治以清泄為法。黃芩、白頭翁、秦皮各6g，黃連3g，槐花炭、臟連丸（吞）各10g，地榆炭、枳椇子、銀花炭各12g，赤芍、白芍各5g。5劑。二診：藥后便血大減，再以原方加減。黃連2g，黃芩、白頭翁各6g，槐花、荊芥炭、丹皮炭、銀花炭各10g，雞冠花、地榆炭各12g。5劑。三診：便血止。

酒性辛熱，本案患者嗜酒，胃腸蘊(yùn)積濕熱，下迫大腸，損傷陰絡(luò)而見便血。治以黃芩湯化裁[3]清熱燥濕，活用白頭翁湯[3]瀉火解毒；槐花炭、地榆炭、銀花炭瀉熱清腸，涼血止血；臟連丸加強(qiáng)清腸止血之功。枳椇子在《本草綱目》載“其枝、葉，止嘔逆，解酒毒，辟蟲毒”?！妒泪t(yī)得效方》載枳椇子丸“飲酒多發(fā)積，為酷熱蒸熏，五臟津液枯燥，血泣小便并多，肌肉消爍”。故在此有解酒毒之功。

1.2 消積通滯：肝氣郁結(jié)，食滯內(nèi)停，不通則痛；瘀血阻滯，血不循經(jīng)致便中帶血。積滯瘀阻而血難循其經(jīng)，則出血難止，若投止血藥，則如“火上澆油”，積滯更積，瘀血更瘀，藥當(dāng)消積通滯，活血化瘀，積消瘀去則血自歸經(jīng)，便血自止。如治章某。初診：臍下疼痛，天明較甚，糞中間帶紅色，歷時(shí)半年，治療無效，苔薄糙，脈弦小，腸中有積滯，通因通用法。廣木香、厚樸、炒枳殼、煨肉果各6g，檳榔片12g，上肉桂3g，砂仁（后入）5g，炒莪術(shù)、炒三棱、生香附、川楝子10g。7劑。二診：臍下腹痛，依然如故，病起半年，時(shí)緩時(shí)甚，腸滯未消，仍用通法。炒川楝、炒延胡、炒當(dāng)歸、炒白芍、木香檳榔丸（吞）各10g，煨肉果、青皮、陳皮、廣木香各6g，上官桂5g，大腹皮12g，淡吳萸2g。5劑。三診：糞血已止，腹痛未定，寅卯為木旺之時(shí)，肝木肆旺，結(jié)腸被擾，再為疏泄通解之法。上方去白芍改赤芍；去肉果、大腹皮、青皮、陳皮及木香檳榔丸，加香附、莪術(shù)、三棱各10g，破血逐瘀。四診：腹痛大定，糞血雖止，便下粘沫，再以前方出入。去香附、炒赤芍，加炒厚樸、肉果各6g，炮姜炭2g。五診：腹痛全定，糞下量多，再理腸滯。炒莪術(shù)、炒三棱各10g，上官桂、小茴香各5g，炮姜炭、淡吳萸各2g，廣木香、煨肉果、炒厚樸、佛手片各6g，砂仁（后入）3g。7劑。

本案患者苔燥，則多考慮為實(shí)證，脈弦則病位在肝。臍下痛，肝膽之經(jīng)循行，寅卯為木旺之時(shí)，肝木肆旺，結(jié)腸被擾。便中帶血，遷延半年，想必之前多辨虛癥，投以補(bǔ)益、止血之品，則積瘀血更甚，故必治療無效。張氏以通因通用為法則，用檳榔、木香、厚樸、香附、炒枳殼、川楝子、砂仁疏肝行氣，消食導(dǎo)滯，肉果厚腸止瀉，莪術(shù)、三棱破血活血，積滯消，瘀血除，則血自行脈中。二診加用木香檳榔丸加強(qiáng)清腸消滯之功，后多以疏泄通解之法加減，三診糞血止，五診腹痛全定，遷延半年的病癥迎刃而解。

1.3 溫中補(bǔ)虛：對(duì)胃潰瘍引起的大便出血，若脾胃虛寒者，張氏主張建中為先，溫補(bǔ)中焦，健脾攝血。如治徐某。初診：二日來脘痛，且便下色紫，量較多，原有胃病史，曾造影提示為胃潰瘍病，苔薄脈小，擬小建中湯意。白芍15g，當(dāng)歸、香附炭各10g，黨參、焦山楂、地榆炭各12g，炮姜炭2g，佛手片、廣木香6g，炒甘草3g，紅棗5個(gè)，干荷蒂3枚。5劑。二診：便紫、脘痛未止，顯屬潰瘍出血，尚未愈合，苔糙，去當(dāng)歸、紅棗、山楂，加川芎和側(cè)柏炭。三診：大便轉(zhuǎn)黃，脘痛未定，多噯，苔薄，香砂養(yǎng)胃丸（吞）2包，生香附、廣郁金各10g，青皮、陳皮、廣木香、厚樸、赤芍、白芍、烏藥、佛手片各6g。5劑。四診：痛已定，便下感艱澀，癥狀屬痊愈。薤白頭、烏藥、枳殼、廣木香、佛手片各6g，瓜蔞仁、郁李仁各12g，廣郁金、蘇梗各10g。5劑。

本案患者脘痛為寒凝氣滯引起；便血色多偏紫黯，脈小，為脾胃虛寒，中氣衰弱，脾不統(tǒng)血所致，中焦虛寒之證明顯，故治以溫中補(bǔ)虛，緩急止痛，養(yǎng)血止血。黨參溫中益氣攝血，當(dāng)歸、紅棗養(yǎng)血，炮姜炭、香附炭、地榆炭溫中止血，白芍、甘草緩急止痛，焦山楂、佛手片、廣木香健脾理氣止痛，《本草綱目拾遺》載干荷蒂能治血痢。三診血止，但噯氣，乃土中木克，胃氣失和，治以疏泄，以香砂養(yǎng)胃丸之意加減。四診痛定，投以通潤腑氣之品。

2 便秘證治經(jīng)驗(yàn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出也?！北忝刂Y，乃大腸之病，是大腸傳導(dǎo)功能失常，原因頗多，有津液不足，失其通潤；有腸腑熱積，燥屎內(nèi)結(jié)；有氣虛腸呆，推動(dòng)乏力等。張氏基于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療便秘，善于變法，如從風(fēng)滯論治，擅長疏風(fēng)通腑；從養(yǎng)血入手，主張養(yǎng)血潤燥。每遇難癥，辨證精準(zhǔn)，方藥得當(dāng)，療效頗佳。

2.1 疏風(fēng)通腑：如張氏治杭某。初診：大便干結(jié)難解，腹部脹滿，初用開塞露、灌腸，糞便未出，脈沉弦，苔糙，治以通潤。皂角刺、紅花各6g，生大黃（次入）、厚樸、枳殼、當(dāng)歸、桃仁各9g，麻仁12g，羌活3g，防風(fēng)、更衣丸（吞）各5g，秦艽10g。3劑。二診：服藥3劑，得解硬糞1次，腹脹得舒，腸腑有通順之象，病有好轉(zhuǎn)之機(jī)，再與上方去皂角刺、生大黃、厚樸、枳殼、麻仁，加郁李仁12g。3劑。三診：大便日行1次，不溏軟，仍須努力，而且同時(shí)小便有白物迸出，此乃努力傷氣所致，大便如能照常通解，白物自無，不必顧慮也。生大黃、防風(fēng)、羌活、歸尾各6g，瓜蔞仁18g，大麻仁、郁李仁各12g，更衣丸（吞）5g，秦艽10g。4劑。

本案一是熱秘，二是風(fēng)秘?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥?！被颊呓?jīng)西醫(yī)6次灌腸后，大便仍秘結(jié)不下，說明大腸積熱較重，故在小承氣湯（生大黃、厚樸、枳殼）中，佐入麻仁、當(dāng)歸、桃仁、紅花、皂角刺，攻下積熱。更衣丸由朱砂、蘆薈組成，瀉火通便。古人入廁必更衣，故方名“更衣丸”。張氏處方中另投防風(fēng)、羌活、秦艽，針對(duì)風(fēng)秘而設(shè)，發(fā)揮疏風(fēng)通便的功效，別具新意。誠如張景岳言：“凡云風(fēng)秘者，蓋風(fēng)未必秘，但風(fēng)勝則燥，而燥必由火，熱則生風(fēng)?！憋L(fēng)散則熱去，腸道傳導(dǎo)之司得以恢復(fù)，則大便自然通利。

2.2 養(yǎng)血潤燥：張氏治張某。初診：大便經(jīng)常干結(jié)難解，脈細(xì)，苔薄舌淡，擬與養(yǎng)血潤燥以通便。生地、麻仁、當(dāng)歸、郁李仁各12g，蔞仁18克，桃仁、枳殼、秦艽、生大黃各9g。5劑。二診：大便通而不暢。小腹在晨起為脹，越時(shí)乃松，仍與原法以進(jìn)。生地15g，當(dāng)歸、桃仁各9g，生首烏、麥冬、玄參各12g，蔞仁18g，羌活、生大黃各6g。5劑。三診：大便逐漸正常，惟小腹晨起為脹，越時(shí)乃松，前方既效，仍與原法加減。麥冬、當(dāng)歸、玄參、郁李仁各12g，炒枳殼、青皮各6g，蔞仁18g，小茴香5g，羌活10g。5劑。

此案患者便秘屬血虛津少，不能潤滑腸道。俗話說“冰凍三尺，非一日之寒”，其來亦漸，其去亦緩也。究其病因，系由于血虛津少，不能下潤大腸所致。故治療亦應(yīng)著重養(yǎng)血而潤燥。方中當(dāng)歸、生地、麥冬滋陰養(yǎng)血，火麻仁、桃仁、蔞仁、郁李仁均為柔潤之品，發(fā)揮潤腸通便之功效，生大黃、枳殼通下行滯；秦艽、羌活風(fēng)藥屬木，“風(fēng)氣通于肝”，順肝升發(fā)之性，味辛疏散，宣暢肝之氣機(jī)，故能行腸中之滯。本例所用風(fēng)藥與上案“疏風(fēng)散熱”之意有所區(qū)別，病證虛實(shí)不同，故藥理有異。