胡小頔 傅曉駿 倪 萍

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院 浙江 金華 321017

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

風(fēng)濕病是指一組影響骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的以炎癥和自身免疫為特點(diǎn)的疾病，歷代醫(yī)家稱其為“濕痹”“血痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”等。此病發(fā)病隱匿而緩慢。目前臨床使用的非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及生物制劑，雖可緩解癥狀，但副作用大、費(fèi)用高等仍讓不少患者望而卻步。中醫(yī)藥因其療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、內(nèi)外兼顧的特點(diǎn)，在風(fēng)濕病的治療過(guò)程中有著不可替代的獨(dú)特地位。傅曉駿主任中醫(yī)師對(duì)多種風(fēng)濕病具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，茲介紹如下。

1 辨痹要點(diǎn)

1.1 外邪致痹，以濕為先：《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中所強(qiáng)調(diào)的“三邪”雜糅合而為痹指的是風(fēng)、寒、濕三種不同外感邪氣雜合交錯(cuò)，從而導(dǎo)致人體氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不利，氣血不暢，久則生痹。痹之為病，雖由三氣雜合而致，但因患者體質(zhì)寒熱偏向及正氣強(qiáng)弱不同，臨證表現(xiàn)不盡相同。傅老師根據(jù)江南卑濕的氣候特點(diǎn)總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合《說(shuō)文解字》曰痹者，乃濕病也，將濕邪作為痹病的首要病因?！度驑O一病證方論》有云：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！逼馓撊跫纫鉂窠种聝?nèi)濕中生。再次佐證了風(fēng)濕病歸根究底由濕邪所致?！秱摗吩弧安≌咭簧肀M疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?！睗癖远嗥鹩谏嫠|冒風(fēng)雨、寢處浸濕、久居濕地等，痹從外入[1]。素體本有寒熱偏向之異，濕邪亦可兼寒夾熱。但風(fēng)寒濕熱之邪中，又以濕邪首當(dāng)其沖。傅老師認(rèn)為，濕為陰邪，易阻礙氣機(jī)運(yùn)行，濕性重著、粘滯、穢濁、趨下，故臨床見(jiàn)病人有肢體困重、周身倦怠無(wú)力、關(guān)節(jié)青紫、腫脹麻木、色澤晦暗、胃納不香者，多為濕邪困阻，祛風(fēng)濕時(shí)當(dāng)加重祛濕之品的用量，不可不辨。

1.2 日久則變，度其邪正：外邪致痹，人皆曉之，故常人多以祛風(fēng)除濕治療風(fēng)濕病。傅老師則認(rèn)為，痹病遷延，日

久生變，非獨(dú)外邪也，斷不可茫然純用祛風(fēng)濕、止痹痛之藥?！妒?jì)總錄》提出：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト酢獨(dú)饽?jīng)，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無(wú)以滋養(yǎng)……”外邪襲人，留滯經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，水行不暢，聚為痰飲，痰瘀濕同源，無(wú)濕則無(wú)痰，無(wú)痰則無(wú)瘀。若遇陽(yáng)盛之人或陰虛之體，痰瘀濕蘊(yùn)久化熱，聚而成毒，毒熱交加，阻于關(guān)節(jié)、肌膚、經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛乃至變形，僵硬明顯，夜間疼痛更甚。此為風(fēng)濕病日久，則生變也。此時(shí)不可妄驅(qū)邪氣，當(dāng)度其邪正。又《傷寒論》有曰“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。言風(fēng)濕病日久表現(xiàn)為脈沉、四肢寒冷，骨節(jié)疼痛，身體疼痛，乃少陰腎經(jīng)之病，當(dāng)用溫腎陽(yáng)之附子湯方可救之，方中的附子、白術(shù)、人參、茯苓均為溫陽(yáng)扶正之品。故而傅老師認(rèn)為，臨證遇到風(fēng)濕病日久者，首先不可妄祛外邪，當(dāng)仔細(xì)辨證，辨其邪氣是否有生變，其正氣是否有虛耗，度其邪正，隨證治之。

2 治痹經(jīng)驗(yàn)

2.1 早期以祛濕為主：傅老師認(rèn)為，濕為風(fēng)濕病之首，痹必挾濕，故臨證選藥，祛濕必不可少[2]。祛濕之法，不勝枚舉，但傅老師以為，痰濕同源，互不分割，而生痰之源責(zé)之于脾，故傅老師治濕必理脾。傅老師素來(lái)重視脾土的作用，認(rèn)為脾土居中央而灌四旁。脾健則運(yùn)化自如，正所謂“中央健，四旁如”。脾運(yùn)則三焦得通，水濕得化，則痰濕無(wú)以生。傅老師擅長(zhǎng)使用二陳湯，燥濕運(yùn)脾，杜絕生痰之源，則風(fēng)濕如無(wú)根之火，自熄。風(fēng)濕病邪氣尚未入里，仍遺留在關(guān)節(jié)、肌肉、腠理之時(shí)，當(dāng)予以祛風(fēng)濕之藥，因風(fēng)能勝濕。傅老師善用藥對(duì)羌、獨(dú)活。羌活，味薄，善祛上部之風(fēng)，走氣分；獨(dú)活，味厚性緩，走血分，善搜下肢之風(fēng)濕，傅老師將羌獨(dú)活兩藥合用，取其“風(fēng)勝濕”之意，散一身上下之風(fēng)濕，通利關(guān)節(jié)而止痹痛之功[3]。桂枝性溫味甘辛，乃又一風(fēng)藥，不僅祛風(fēng)疏表，且可溫陽(yáng)除濕。仲景曰：治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。傅老師認(rèn)為，治療風(fēng)濕病，亦然。濕為陰邪，其氣凝滯，得溫則化，遇寒則凝。許多醫(yī)家常以大寒大涼、清熱解毒之屬治療風(fēng)濕病，若其發(fā)作時(shí)多有紅腫熱痛等毒熱之象，則用之尚可，然若遇肢體麻木、畏寒肢冷，舌淡、苔白膩者，苦寒清泄之藥不僅不能緩解癥狀，甚至可能敗壞脾陽(yáng)，無(wú)陽(yáng)則濕無(wú)以化，則痹必不除。

2.2 后期疏通氣血且不忘扶正：傅老師強(qiáng)調(diào)，痹病反復(fù)，日久則久病入絡(luò)，痰瘀毒交結(jié)，氣血不暢，可見(jiàn)肢體屈伸不利，活動(dòng)受限，腫脹變形，此時(shí)治當(dāng)配伍疏通氣血、通絡(luò)止痛之品，如配伍三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花破血化瘀，配伍青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等以形治形，清熱解毒，通利關(guān)節(jié)，收效甚優(yōu)。傅老師認(rèn)為，在痹病日久的患者，取效不盡人意時(shí)，配伍適當(dāng)蟲(chóng)類藥物如全蝎、蜈蚣、地龍等搜風(fēng)剔邪，直達(dá)血分，加強(qiáng)逐瘀通絡(luò)止痛之功[4]。痹病日久者，治痹不可一味除邪，顧護(hù)正氣亦重要。臨床上傅老師常根據(jù)患者氣血虛損的偏重分別給予人參、附子、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益氣血。病重者當(dāng)先扶助正氣后祛邪，臨證選藥時(shí)當(dāng)揀祛邪不傷正氣之品，一藥多用，如取丹參活血化瘀同時(shí)，兼可養(yǎng)血扶正；桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)膝之時(shí)，又可通絡(luò)祛邪；一般活血之品必耗氣血，雞血藤一物既可活血，又可養(yǎng)血，驅(qū)邪不傷正，實(shí)乃良藥。

2.3 經(jīng)驗(yàn)方蠲痹止痛飲：在診治風(fēng)濕病時(shí)，傅老師常以經(jīng)驗(yàn)方蠲痹止痛飲為基本框架，隨寒、熱、濕之偏盛，正邪之變化等進(jìn)行加減。其組成為：羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、桂枝各15g，忍冬藤、青風(fēng)藤各30g。方中羌活、獨(dú)活兩藥合用，祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)而止痹痛；桂枝祛風(fēng)疏表、溫陽(yáng)除濕；以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，行氣止痛；另佐兩味藤類藥，忍冬藤可舒經(jīng)活絡(luò)，清熱解毒，尤善治關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利者，且不論虛實(shí)均可使用；青風(fēng)藤善祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，現(xiàn)代藥理研究顯示，其尚有抗炎鎮(zhèn)痛，降低炎癥指標(biāo)的作用[5]。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。若患者濕邪偏重，羌活、獨(dú)活不足以制之，可隨癥酌情配伍澤瀉、薏苡仁、蒼術(shù)、五加皮等；若偏于寒濕者可選用川烏、仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)兼祛風(fēng)濕之品；若偏于濕熱者可選用茵陳、絡(luò)石藤、黃柏、穿山龍等。

3 典型病例

患者鄭某，女，48歲。農(nóng)民。初診時(shí)間：2018年1月3日。主訴：反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛1年余。診見(jiàn)：全身多處關(guān)節(jié)冷痛，以雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)為主，張口困難，伴晨僵，神疲乏力，納呆食少，寐一般，二便如常。舌質(zhì)淡黯、舌苔薄，脈弦細(xì)。既往無(wú)殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）：62mm/h；類風(fēng)濕因子（RF）：78IU/mL，陽(yáng)性；C反應(yīng)蛋白（CRP）：2.2mg/L；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）：＞200U/mL。X線示：雙手近指間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面光滑，軟組織腫脹，雙手骨質(zhì)密度疏松，余未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，寒濕痹阻型。治以散寒祛濕，活血通絡(luò)，擬經(jīng)驗(yàn)方蠲痹止痛飲加減。處方：黃芪、忍冬藤、薏苡仁、雞血藤各30g，桂枝、附子（先煎）、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、巴戟天、海桐皮各15g，炒蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、僵蠶、炒黃柏各10g，防風(fēng)、干姜、甘草各9g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：服上藥后，雙手小關(guān)節(jié)冷痛及畏寒怕冷癥狀稍減，仍雙手腫脹，神疲乏力，納呆食少。舌質(zhì)淡黯、舌苔薄，脈弦細(xì)。處方：前方去防風(fēng)，加炒桑枝30g，片姜黃15g，地龍12g，防己9g。14劑。水煎服，每日1劑。三診：關(guān)節(jié)腫脹較前緩解，輕微疼痛，陰雨天加重，怕冷，神疲乏力，納呆食少，余無(wú)不適。舌脈同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：7mm/h；RF：16.6IU/ml；CRP：0.3mg/L。治以散寒祛濕，養(yǎng)血通絡(luò)，處方：前方去黃芪、炒桑枝、薏苡仁、炒白術(shù)、川芎、巴戟天、海桐皮、獨(dú)活、炒黃柏、地龍，加生白芍、桑寄生各30g，白花蛇舌草、威靈仙各15g，細(xì)辛5g。14劑。水煎服，每日1劑。四診：訴中藥煎劑服完后，自行當(dāng)?shù)匕丛饺∷幏弥两?，關(guān)節(jié)腫痛消失，無(wú)晨僵，無(wú)怕冷，陰雨天關(guān)節(jié)輕微不適感，余未訴不適，舌脈同前。取上方10劑，水煎服，每日1劑，隨訪病情暫穩(wěn)定。

按：患者以多關(guān)節(jié)疼痛為主癥，雙手關(guān)節(jié)腫脹、冷痛，畏寒怕冷，雙手晨僵等邪實(shí)癥狀較明顯，辨其證可診斷為寒濕痹阻型痹證。治以散寒祛濕，活血通絡(luò)，方用經(jīng)驗(yàn)方蠲痹止痛飲加減。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，患者關(guān)節(jié)腫脹已消失，以怕冷，神疲乏力，納呆食少癥狀為主，病情減輕，緩則治其本，故此時(shí)治療以扶正健脾為主，輔以養(yǎng)血通絡(luò)。在整個(gè)病程中，患者始終有冷痛，所以散寒除濕、通絡(luò)止痛貫穿整個(gè)治療過(guò)程。疼痛急性期的治療，祛邪同時(shí)加當(dāng)歸、黃芪等益氣養(yǎng)血扶助正氣，選用扶助正氣且不礙邪，或者祛邪不傷正氣的藥物，如當(dāng)歸、丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血。