1 適用對(duì)象

第一診斷為鼻咽癌(ICD-10：C11)。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·耳鼻喉頭頸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年版)。

癥狀：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大、顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

體征：鼻咽部、頸部有新生物。

輔助檢查：間接鼻咽鏡、纖維或電子鼻咽鏡、鼻咽部增強(qiáng)CT和(或)磁共振(MRI)、血清VCA-IgA，EB-DNA、全身骨掃描或正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)檢查。

病理學(xué)鼻咽部和(或)頸部轉(zhuǎn)移灶明確診斷。

3 治療方案的選擇

根據(jù)《臨床治療指南·耳鼻喉頭頸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)《頭頸腫瘤綜合治療專家共識(shí)》(中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年)《中國(guó)鼻咽癌診療指南》(中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專業(yè)委員會(huì)，2007年)《2010鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識(shí)》(中國(guó)鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)，中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011年)《2012ESMO臨床實(shí)踐指南：鼻咽癌的診斷、治療與隨訪》(歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì))。

鼻咽癌分期對(duì)預(yù)后意義重大，也是影響治療方案選擇的主要因素。目前主要采用2008中國(guó)鼻咽癌分期和2010第七版世界抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，以MRI檢查作為分期依據(jù)。根據(jù)分期選擇不同治療方案。其原則是：放射治療為主，輔以化學(xué)治療和手術(shù)治療。

①早期：對(duì)應(yīng)鼻咽癌Ⅰ期，單用放射治療；②中期：對(duì)應(yīng)鼻咽癌Ⅱ期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮單純放療；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同步放化療。③晚期：對(duì)應(yīng)鼻咽癌Ⅲ、ⅣA、ⅣB期。多采用同步放化療，聯(lián)合輔助化療；放療效果欠佳者可輔助誘導(dǎo)化療+同步放化療。④出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，采用化療為主，輔以放療。⑤放療后殘留或復(fù)發(fā)局限者可考慮手術(shù)切除。⑥復(fù)發(fā)者再次放療或放化療。⑦放療技術(shù)包括：調(diào)強(qiáng)放療、適形放療、近距離放療及立體定向放療；外照射放射源采用直線加速器或60Co；近距離采用192Ir。每周1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d，總劑量60～75 Gy。⑧化療藥物：同步放化療化療藥物多選擇順鉑(P)；輔助及新輔助化療方案為順鉑+5-Fu(PF)、順鉑+紫杉醇(TP)、順鉑+紫杉醇+5-Fu(TPF)或吉西他濱+順鉑(GP)，每21 d重復(fù)1次，4～6個(gè)療程。

4 標(biāo)準(zhǔn)住院日

單純放療和同步放化療者≤42 d。非首次化療者≤7 d。原發(fā)部位或頸部殘留或復(fù)發(fā)采用手術(shù)切除者≤21 d。

5 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷必須符合鼻咽癌疾病編碼(ICD-10：C11)。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

6 住院期間檢查項(xiàng)目

6.1 必需的檢查項(xiàng)目 血、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；胸部X線片、心電圖、腹部超聲；間接鼻咽鏡、纖維或電子鼻咽鏡、鼻咽部增強(qiáng)CT和(或)MRI；標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

6.2 根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目 顱腦、胸部、腹部CT或MRI，血清VCA-IgA，EB-DNA，肺功能，輸血準(zhǔn)備，全身骨掃描或PET檢查等。

7 預(yù)防性抗生素選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令[2012]84號(hào))和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào))合理選用抗生素。

8 需要采取手術(shù)者手術(shù)日為入院后5 d內(nèi)

①麻醉方式：全身麻醉。②手術(shù)：見治療方案的選擇。③術(shù)中用藥：止血藥、抗生素。④輸血：視術(shù)中情況而定。⑤標(biāo)本送病理檢查。

9 術(shù)后住院治療7～16 d

①抗生素：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令[2012]84號(hào))和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào))合理選用抗生素。②鼻腔沖洗。③傷口換藥。

10 出院標(biāo)準(zhǔn)

一般情況良好。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

11 變異及原因分析

治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。