陳瑞芳 周信英 何國芳

肺炎支原體感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌，可導致多種形式的肺外損害。其引起的腦炎是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的最常見疾病類型。目前，其發(fā)病機制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體感染住院的兒科患者中，25%出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，45%有明顯的后遺癥[1]。由于其有較高的發(fā)病率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥率，本文通過1例因肺炎支原體感染而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患兒病例報告，提高臨床醫(yī)生對該病的認識，最大限度地避免誤診與漏診的發(fā)生，具有重要的意義。

1 病例資料

患兒，女，14歲，主因“發(fā)熱、精神異常2 d，伴惡心、嘔吐1 d”入院，無抽搐，無嗆咳、流涎、呼吸困難及排尿便障礙，無咳喘、腹瀉等病史，既往無腦損害及抽搐史，智力正常，無類似病及特殊遺傳代謝病家族史。入院查體：體溫37.5℃、心率114次/min、呼吸30次/min、血壓125/74 mmHg。神智譫妄，煩躁，譫語，答非所問，呼吸稍促，咽充血，無滲出物，頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征及克氏征未引出。入院診斷：顱內(nèi)感染、精神障礙。入院后急查血常規(guī)：白細胞12 840個/mm3、中性粒細胞比率74.3%、淋巴細胞比率16.9%。降鈣素原＜0.5 ng/dL、急性期蛋白4.6 mg/dL。呼吸道病原抗體均陰性。肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)大致正常。腦脊液常規(guī)(CSF)：紅細胞100個/μL、白細胞100個/μL。腦脊液生化：蛋白30.7 μg/dL、氯離子125.4 mmol/L、葡萄糖3.26 mmol/L?？顾崛旧幮浴ＤX脊液呼吸道病原抗體及新型隱球菌莢膜多糖檢測陰性、結(jié)核桿菌-DNA陰性。培養(yǎng)無細菌生長。頭顱CT平掃未見異常。予頭孢曲松鈉抗感染、阿昔洛韋抗病毒、地塞米松減輕炎性反應(yīng)、甘露醇降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)細胞等綜合治療。住院第2天患兒出現(xiàn)自殘行為、煩躁明顯，間斷予鎮(zhèn)靜藥；第3天出現(xiàn)頸抵抗、睜眼無瞬目、四肢刻板樣動作。第4天格拉斯哥(Glasgow)評分10分(睜眼4分、言語2分、運動4分)，四肢肌張力發(fā)作性增高伴間斷肢體刻板樣動作。復查腦脊液支原體DNA(MPDNA)5.9×103/mL。腦電圖背景活動異常。頭磁共振(MRI)平掃未見異常，頭磁共振血管成像(MRA)示小腦發(fā)育性靜脈畸形。予阿奇霉素抗感染、丙種球蛋白免疫治療。第18天降至體溫正常。第20天患兒神清，刻板動作減少，復查腦電圖好轉(zhuǎn)。第22天復查腦脊液正常。期間出現(xiàn)抽搐2次，為局灶泛化全身發(fā)作。第31天患兒精神好轉(zhuǎn)，主動語言少，獨走穩(wěn)，復查腦電圖：背景慢活動、未見睡眠紡錘波、未見癇性放電，出院。出院診斷：支原體腦炎。出院時智力、認知能力等僅相當于7歲左右兒童水平，予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物及妥泰、高壓氧艙治療，1年后智力、認知能力水平基本恢復。

2 討論

肺炎支原體(MP)是一類缺乏細胞壁、呈多形性、能通過濾菌器并能在無生命培養(yǎng)基中獨立生長繁殖的最小的原核細胞型微生物，既往認為MP主要感染年長兒及成人，但近年來發(fā)現(xiàn)年幼兒感染率有上升的趨勢。MP感染除可引起呼吸道損傷外，還常累及全身多種臟器與組織，并直接影響疾病的預后[2]。MP感染肺外表現(xiàn)多種多樣，其中皮膚黏膜的發(fā)生率最高(20%～25%)，其次為肝功能損害(10%～15%)、神經(jīng)系統(tǒng)損害(7%)[3]。因此，MP感染引起的肺外損害，特別是神經(jīng)系統(tǒng)合并癥近年來已引起兒科醫(yī)生的注意。MP感染引起神經(jīng)系統(tǒng)損害以MP腦炎最為多見，其發(fā)病率約占肺炎支原體肺炎患者的2.6%～4.8%。此外，還可引起腦膜腦炎、顱神經(jīng)損害、脊髓炎、吉蘭巴雷綜合征等。臨床研究已證實，約15%～55%支原體感染后無癥狀，或僅有上呼吸道感染，較少發(fā)展為肺炎。因此，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且病程中無明顯呼吸道感染癥狀時，MP腦炎診斷較困難，臨床易誤診。

肺炎支原體腦炎(MPIE)是MP所引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的類型，發(fā)病人群主要以兒童為主，所占比例達76%。關(guān)于MP感染引起腦炎的發(fā)病機制目前認為主要有以下三種。①直接侵襲：當MP通過血液循環(huán)到達腦時，其細胞膜所包含的脂蛋白在感染部位誘導產(chǎn)生細胞因子，導致局部炎癥損傷。②免疫損傷：MP的細胞質(zhì)(糖脂類和糖蛋白類)與人體多種器官(尤其是腦)存在部分共同抗原，可以誘導產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。有報道指出，腦脊液中出現(xiàn)MP抗體的病例較CSF中出現(xiàn)MPDNA的病例有更加嚴重的損傷。由此可見，免疫損傷較直接侵襲可能有更強的破壞力，但由于病例數(shù)較少，還需進一步研究[4]。需要指出的是，這些自身免疫抗體同樣會出現(xiàn)在血液中，而肺炎支原體感染會使得血腦屏障減弱，使得血液中產(chǎn)生的抗體也能通過血腦屏障，進而導致腦炎[5]。多項研究支持了這兩種觀點，一種是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染有關(guān)的；另一種是間接的，可能是免疫介導的[6-7]。③神經(jīng)毒素：體外實驗證實，MP可以釋放神經(jīng)毒素導致?lián)p傷。但在單個患兒身上，可能存在多種致病機制的共同參與，不同的肺炎支原體腦炎患兒有可能是由不同的致病機制所致。

MPIE神經(jīng)系統(tǒng)損害輕重不一，表現(xiàn)從輕度腦膜刺激征到腦膜炎、腦膜腦炎、吉蘭巴雷綜合征、中樞性和周圍型神經(jīng)病變等，兒童以腦炎多見[8-9]。病變范圍涉及大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底核、腦干、小腦、脊髓。腦神經(jīng)、顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肌肉有時也可受累。病變程度以及部位不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如驚厥、昏迷、腦膜刺激征、局灶性神經(jīng)體征(共濟失調(diào)、斜視、偏癱或感覺異常)，也可有精神行為異常，所以其臨床表現(xiàn)具有多樣性。CSF檢查表現(xiàn)亦多樣，可呈正常或異常，與病毒性腦炎相似，無特征性改變。影像學表現(xiàn)亦多樣，如腦水腫、軟腦膜增強、彌散性信號增強、占位性病變，但是均無特異性改變。CT檢查的陽性率較低。 腦電圖檢查可見彌漫性節(jié)律、局灶或單側(cè)大腦慢波、局灶性棘慢波發(fā)放等。

目前，血清學的特異性抗體診斷是臨床常用的檢測方法，但存在著假陽性情況，且存在滯后性，MP-IgM在MP感染后7～10 d出現(xiàn)，而MP-IgG則更是在感染后2～3周產(chǎn)生，也無法與既往感染MP相鑒別。咽拭子聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)檢測方便、快捷，但MP感染亦可以在痊愈患者的呼吸道定植。CSF的PCR和培養(yǎng)可以作為診斷MPIE的金標準而存在，即發(fā)現(xiàn)CSF的PCR或培養(yǎng)陽性，即可診斷MPIE，但其陽性率極低，所以MPIE的診斷難點，目前尚無統(tǒng)一標準。

因此，有國外學者提出采用三級分類標準進行診斷。高度懷疑：以下兩條任選一條，CSF培養(yǎng)或PCR陽性，伴或不伴血清學檢測陽性；咽拭子培養(yǎng)或PCR陽性，伴有血清學陽性。懷疑：血清學陽性，咽拭子和CSF的培養(yǎng)及PCR陰性，或者是咽試子培養(yǎng)或PCR陽性，但血清學檢測陰性，且無其他確切感染病原體。不排除：血清學檢測陽性，咽拭子及CSF培養(yǎng)及PCR陰性，且有確定的至少一個感染病原體。國內(nèi)部分文獻總結(jié)的診斷標準可以作為參考：神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)；病毒性腦炎樣腦脊液改變；腦電圖示彌漫性或局限性慢波改變；血清或腦脊液中MP-IgM陽性或MP-DNA陽性；病程中可以有呼吸道MP感染癥狀，并可同時伴有其他臟器損害；除外病毒性腦炎的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

一般認為，肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但是對于MPIE的治療，由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過血腦屏障的能力較弱，所以是否仍把大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為首選存在爭議。但也有學者認為，MP感染導致腦炎時MP并不一定需要出現(xiàn)在發(fā)病部位，而當呼吸道內(nèi)的MP被消滅時，由MP感染引起的自身免疫反應(yīng)也會消失，所以治療MP感染導致腦炎的藥物是否具有很強的通過血腦屏障的能力可能沒有很大的意義[10]。據(jù)報道，部分患者留有長期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括癲癇、智力障礙、肢體運動障礙等，病死率及嚴重傷害率比其他類型腦炎(如化膿性腦炎、病毒性腦炎、結(jié)核 性腦炎等)高出7倍。在感染急性期發(fā)生抽搐的病例有著更高的繼發(fā)癲癇比例，是提示預后的重要指標。

MP腦炎由于較高的致死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥率，越來越得到人們的重視。本病例給我們的啟示：在支原體流行的今天，當學齡患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，要想到MP腦炎的可能。而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的MP感染診斷較困難，臨床易誤診為病毒性腦炎。因此，對于急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，當腦脊液常規(guī)檢查與病毒性腦炎相似時，應(yīng)注意MP腦炎的可能，鑒于其較高的致死率和后遺癥率，早期認識到這一疾病，以防漏診和誤診，從而更好地開展臨床工作。

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