姚耿圳 徐 慧 指導 鄒 旭

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

“分消走泄”出自葉天士，經(jīng)后世醫(yī)家如吳鞠通、王孟英等發(fā)揮，已經(jīng)成為濕熱病的常用治法，至今仍有效的指導著臨床實踐。廣東省名中醫(yī)鄒旭教授學術思想傳承了國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關理論”，并強調脾胃為五臟相關臟腑疾病的中心，提倡心血管常見疾病治療上重視運化痰濕的重要性，倡導“調脾護心”，重視“運脾化痰”方法，并將前賢葉天氏“分消走泄”治則廣泛應用于臨床診療。筆者師承鄒旭教授10余年，臨證親見鄒師喜用“分消走泄法”治療心血管常見疾病，取得較好效果。本文從論述“分消走泄”涵義、臨床應用由起初為針對濕熱病專設至后世拓展至內(nèi)傷雜病以及鄒旭教授將其運用于治療心血管疾病的思路與常用方劑。茲簡要介紹如下。

1 分消走泄的涵義述要

葉氏文中提出“分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”?？梢姺窒咝箍煞譃椤胺窒迸c“走泄”兩部分，其涵義不盡相同。在《說文解字》中，“分”的意思為“別也，刀以分別物也”，在此處是為分別、分開、分解；“消”的意思為“盡也”，在此處為消除、除盡之意。后世王孟英認為：“其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下?！奔匆孕尤市螝忾_上焦，使邪從上出；以厚樸行脾氣暢中焦，燥濕于中；以茯苓化膀胱之氣利下焦，導邪下達，諸藥合用，三焦并治，使邪氣從上中下三部分頭消除。即葉氏所論“分消”，當指將病邪分部消解，和（或）分別消散的方法。關于“走泄”，在《說文解字》中，走意味著“趨也”，在此有走動，流動不居之意；“泄”，在《說文解字》中指“水，受九江博安洵波，北入氐”，在此處取使病邪外泄、外散之意。也就是說，按溫膽湯的組方思想，采用走而不守的流動之品，能化痰行水，宣氣化濕，開郁瀉熱，使邪氣外泄。

中醫(yī)名家毛德西先生則認為［1］，所謂分消，“明明為分解之義”。所謂走泄，“開溝渠以泄之耳?！焙隙灾磳駸嶂胺纸庀?，使?jié)袢峁拢∽在呌闹畏?。鄒教授認為分消核心在于將病邪分化消解，或分部除之，走泄則在于選藥特點應靈動流暢，不可呆滯。分消與走泄互相交錯，不可分割的。兩者一起構成治療濕熱病的治療法則，核心思想在于通調三焦氣機，開郁行滯，使?jié)駸峄蛱禑嵝皻鈴纳现邢氯康靡韵?/p>

2 分消走泄與濕熱

濕熱之邪，或因非時之氣所誘發(fā)，或由飲食不節(jié)所致。感受非時之氣者，常有霧露雨氣，潮濕地氣，若邪著皮膚、肌肉，則可發(fā)為寒熱、身痛、困重等癥。若由內(nèi)而生者，諸如平素嗜食肥甘厚味、生冷瓜果等，傷及胃腸運化功能，則易發(fā)為痞滿、嘔吐、瀉痢等病證。濕熱之邪存在黏滯重濁，易阻滯氣機；病情纏綿難愈；以脾胃為中心，易彌漫為患等特點。濕熱久羈，津液凝滯不暢，可結為痰飲，亦可醞釀瘀血。由此可派生出許多疑難怪病，如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。清代林佩琴在《類證治裁》中論及痰飲時說“隨氣升降，遍身皆到……變化百端，昔人所謂怪病多屬痰”。

所以在治療這些病證時，鄒旭教授認為應考慮條暢氣機，疏通滯障，運化脾胃，分解病邪及因勢利導的處理方法，采用分消走泄之法，使病自除。

3 分消走泄法用于心血管疾病治療的依據(jù)

按葉氏《溫熱病篇》分消走泄原意，本為治療外感濕熱或濕溫而設，然觀摩《臨案指南·濕》中各醫(yī)案，則葉氏對此法應用并未限于外感濕熱，而是內(nèi)傷濕熱亦可應用。如葉氏醫(yī)案中有“吳五五酒客濕勝，變痰化火，性不喜甜，熱聚胃口犯肺，氣逆吐食。上中濕熱，主以淡滲，佐以苦溫。大杏仁、金石斛、飛滑石、紫厚樸、活水蘆根”等描述。就所治案例，顯然已不是外感濕熱或濕溫，所用藥物則體現(xiàn)了“分消上下之勢”的原則。

由于生活環(huán)境和氣候的改變，在現(xiàn)代社會的疾病當中，機體的內(nèi)生濕熱疾病的比例逐漸增長，而外感濕熱疾病所占比例已大幅下降。濕熱郁阻，日久必釀生痰池。內(nèi)傷濕熱的形成機理非止一端，大多源于情志內(nèi)傷、脾虛濕困，飲食不節(jié)、嗜好煙酒，勞逸失調、氣機阻滯等。故經(jīng)后世醫(yī)家進一步發(fā)揮，目前此法廣泛應用于濕熱為患的相關疾病，如感冒、濕溫、暑溫、痹證、咳嗽、胸痹、嘔吐、眩暈、黃疸、淋癥、泄瀉等。而鄒旭教授則常將此法用于治療心血管疾病。鄒師認為，蓋濕熱邪氣黏滯不化，若侵犯心脈，由于黏滯之性可阻遏心陽，導致心不能主血脈出現(xiàn)胸痹、心悸，或心不能主神志而出現(xiàn)不寐、多寐等病證。以現(xiàn)代醫(yī)學所論危險因素而言，煙、酒、肥胖、高脂血癥、血糖異常等常?？梢姷綕駸嶂盀榛?，并且纏綿難愈。采用分消走泄，祛除濕熱的方法，可使患者病痛得減，趨于安和。如何立人教授就認為，治療心系疾病從痰濕角度論治或辨證過程中考慮痰濕因素，往往會收到較好療效。從臨床報道文獻來看，有用黃連溫膽湯治療心律失常取得良好效果［2-4］；有用溫膽湯治療冠心病胸痹獲得較佳療效的［5-7］；也有用三仁湯治療痛風取得臨床療效［8］；更有大量研究用清利濕熱治療痛風性關節(jié)炎的。還有重要一點便是，嶺南地區(qū)土卑地薄，氣候潮濕，患者往往兼夾濕熱，按葉天士的話來說是“吾吳濕邪害人最廣”。

4 分消走泄法常用方劑

自葉氏提出“分消走泄”法之后，后世諸多醫(yī)家，尤其是溫病學家對該法進行了細致、深入的研究。吳鞠通根據(jù)“如杏、樸、苓之屬”創(chuàng)立了諸多代表方劑，如三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等，其中尤以三仁湯為“分消走泄”法的代表方劑。王夢英在《溫熱經(jīng)緯》中為葉氏理論進行注釋 “所謂所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”。注解前半部分符合直接體現(xiàn)《溫熱病篇》原意，后半部分實際上是對“分消走泄”應用進行拓展，即從用該法治療狹義的“濕熱病”到廣義的“濕熱病”，這也是近世將溫膽湯廣泛應用于內(nèi)傷疾病存在濕熱、痰濕病機的一個注腳。同為清代的名家俞根初在《通俗傷寒論》中創(chuàng)立的芩連二陳湯、蒿芩清膽湯兩個名方實際上亦可體現(xiàn)了“分消走泄”法的思想。鄒旭教授認為 “分消走泄”法最具代表方劑當屬溫膽湯。蓋溫膽湯可入少陽經(jīng)，具有清熱除濕，清膽和胃的功效，可恢復足少陽膽經(jīng)溫和升發(fā)之氣，暢通手少陽三焦經(jīng)氣機升降之常，組方上溫涼兼顧，用藥上靈動走串，從而使?jié)駸岬靡运蓜娱_泄。如清·羅美在《古今名醫(yī)方論》中闡述道“膽為中正之官……方中以竹茹清胃脘之陽；而臣以甘草、生姜，調胃以安其正；佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣。且以驅邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？”故走泄法中常用來治療濕熱邪留三焦證，葉氏推舉溫膽湯為代表方，其在《臨證指南醫(yī)案》中，運用溫膽湯治療了多種溫病和雜病。此外，在治療“濕熱內(nèi)留，木火上逆”之嘔吐時，薛生白常用溫膽湯加味。臨證方面，溫膽湯的運用主要見于兩個方面：一是膽熱胃濕，木火亢盛，膽胃失和，胃陽不足，膽火與胃中痰濕交結而引起的各種復雜怪異的病證，如眩暈、失眠、嘔吐、驚悸、煩躁、精神神志異常等；一是濕熱滯留三焦少陽的表現(xiàn)，如舌苔厚膩，惡心，胸悶脘痞，不欲食，口苦，口中黏膩等。辨證的要點：口苦、嘔涎、心煩、不眠、驚悸、苔膩等。

5 病案舉例

患某，男性，62歲。既往高血壓病、冠心?。≒CI術后）病史。2013年5月4日初診?；颊呒韧蚧顒雍笮貝炌醋≡褐委煟≡浩陂g診斷為冠心病，并行PCI術（具體不詳）?，F(xiàn)患者近期覺疲倦乏力，體力下降，易煩躁，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無頭暈等不適，納眠差，便溏，小便尚調，口唇色淡，舌淡紅，苔黃灰膩，脈滑。西醫(yī)診斷：冠心?。≒CI術后）、高血壓病、慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬肝郁脾虛、濕熱郁阻。治法：疏肝理脾、清熱燥濕。處方：柴胡5 g，炒枳殼5 g，白芍15 g，甘草 5 g，神曲 15 g，藿香 15 g，厚樸 15 g，法半夏 15 g，茯苓 15 g，馬齒莧 30 g，火炭母 30 g，兩面針 15 g，薏苡仁30 g?；颊咄话l(fā)活動后胸悶痛，住院期間行冠狀動脈植入術后情緒一直較為緊張，情志失暢，肝失疏泄，橫逆犯脾，則見煩躁，納差，疲倦乏力，便溏等肝郁脾虛證。脾虛失運，氣血生化乏源，則見口唇色淡，舌淡紅等虛象；脾氣虛，痰濕內(nèi)生，日久化熱，亦可見煩躁，苔黃灰膩、脈滑等癥。中藥以取四逆散調和肝脾之意，合茯苓、神曲以燥濕消積健脾，法半夏、厚樸、藿香以行氣祛痰，化濕醒脾，馬齒莧、火炭母、兩面針、薏苡仁以清熱利濕。2013年5月25日二診，患者覺疲倦乏力癥狀明顯好轉，活動后覺胸中燥熱，偶有憋悶不適，喉間痰多，色白易咯，上腹部脹痛，進食后明顯，口干，夜間夢多，小便調，便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。結合癥狀舌脈，本虛以心脾氣虛為主，標實以濕熱痰邪為患，當標本兼顧，宗分消走泄之法，方以溫膽湯為主：五爪龍15 g，法半夏 15 g，橘紅 10 g，枳殼 10 g，茯苓 15 g，砂仁 10 g（后下），厚樸 15 g，苦杏仁 15 g，瓜蔞皮 20 g，薤白15 g，竹茹15 g。內(nèi)有火熱，去柴胡防助火，痰濕以中上焦為主，兼有脾虛之本，取溫膽湯之走泄，瓜蔞薤白之辛開散結，使中焦氣機流暢，俾太陰得運，濕熱痰火自消。

后患者每周復診，均在原方基礎上隨證化裁。氣滯較重時，隨證加檳榔、郁金、臺烏；濕氣明顯，選藿香、砂仁、菖蒲化濕醒脾，蒼術燥濕健脾；瘀血之象明顯，用三七、桃仁、紅花之類活血化瘀；納差予雞內(nèi)金、麥芽、山楂、布渣葉等消積健脾；兼有外感時，加炙麻黃疏風散寒，藿香、佩蘭、威靈仙之類解表化濕。

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