孟園園 唐靖一 魏易洪

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

心力衰竭（心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，是目前重要的慢性心血管病證［1］。流行病學(xué)資料表明，國際平均發(fā)病率為1.3%～1.8%，發(fā)達(dá)國家成人心衰的患病率約為1%～2%，中國心衰患病率約為0.9%［2］。中醫(yī)學(xué)中并沒有“心力衰竭”這個(gè)名詞，但關(guān)于心衰的描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脹論》云“心脹者，煩心短氣，臥不安”，心衰發(fā)病時(shí)有呼吸困難，不能平臥，心慌氣急的表現(xiàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其納入心痹、心悸、喘證、飲證、水腫等病證范疇。中醫(yī)治療慢性心力衰竭，可以在辨證論治的基礎(chǔ)上，從多角度、多層次對其進(jìn)行治療，不僅可以改善臨床癥狀，維持心功能，還可以減少西藥用量及住院率。

1 慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)對慢性心力衰竭的臨床癥狀、病程發(fā)展以及結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證分型上有不同的見解，少則分為2個(gè)證型，多的可將其分為10個(gè)證型。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］可分為7個(gè)證型，分別為心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺、陰竭陽脫?！堵孕牧λソ咧嗅t(yī)診療專家共識》［4］將心力衰竭分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，均兼痰飲證。

陳可翼院士根據(jù)心衰的病程發(fā)展將心衰分為3個(gè)證型，初期病位在心肺，以勞力型氣促為突出表現(xiàn)者多歸氣虛血瘀，治療上予加味保元湯；病情發(fā)展至中期，病位累及在心、肺、脾，由較單純的心氣（陽）虛兼血瘀演變?yōu)樾钠㈥柼摷嫠?，中陽虧虛，水飲?nèi)停，證屬陽虛水停，治療上予苓桂術(shù)甘湯加味；晚期重度心力衰竭，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，數(shù)臟同病，氣血水交互患，腎陽虛衰，水飲內(nèi)停，治療上多于真武湯加減化裁［5］。吉中強(qiáng)教授認(rèn)為慢性心力衰竭因機(jī)體氣血陰陽失衡以及臟腑五行相生相克失衡而人體氣虛，氣虛日久導(dǎo)致心陽不足，病久及腎，腎陽日衰而致水濕泛濫，瘀血內(nèi)阻，此病屬本虛標(biāo)實(shí)，故將其分為氣陷血瘀水停證和腎虛血瘀水停證，治療上以升陽舉陷、溫腎健脾、活血利水為治療原則。羅良濤等［6］根據(jù)不同冠心病慢性心力衰竭患者的病性證素頻率分布得出，氣虛、血瘀均占50%以上，貫穿病變發(fā)展的始終。病位證素顯示，心衰病位在心，不同的病理階段累及的臟器不同，在心衰終末期累及肺脾腎［7］。崔萍研究慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與心功能及相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)按NT-proBNP水平的遞增的情況可將慢性心力衰竭分為心肺氣虛證，氣虛血瘀證和心陽虛衰證。血漿NT-proBNP水平，反映了中醫(yī)辨證由氣虛到陽虛的轉(zhuǎn)化，對病情由輕到重的轉(zhuǎn)變提供了客觀依據(jù)［8］。徐雙等對186例慢性心衰中醫(yī)辨證及用藥規(guī)律回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)最常見證型是氣虛血瘀水停證，疾病發(fā)展不同時(shí)期還兼夾陽虛、陰虛、痰濁。中藥治療以益氣、活血、利水、溫陽、化痰，中藥使用頻率依次是茯苓、黃芪、當(dāng)歸、丹參、白術(shù)、川芎、桂枝等［9］。

慢性心力衰竭病位在心，跟肺脾肝腎都有很大關(guān)聯(lián)，本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣不足、心陽虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕、痰飲、瘀血等。治以益氣溫陽、活血化瘀通絡(luò)、瀉肺行水。關(guān)于其臨床分型，盡管各位醫(yī)家分型依據(jù)及方式各不相同，治療上的側(cè)重點(diǎn)也有所差異，但是絕大數(shù)醫(yī)家都同意氣虛血瘀水停證，治療上以益氣活血為總的治療原則。

2 慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療

2.1 中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭 中藥在治療慢性心力衰竭上歷史悠久，張仲景《傷寒論》中五苓散，因其具有益氣溫陽利水之功，常用來作為慢性心力衰竭之基礎(chǔ)方，何浩強(qiáng)研究運(yùn)用五苓散加減方治療慢性心力衰竭，根據(jù)不同癥狀在五苓散基礎(chǔ)上加減益氣利水、活血化瘀、溫陽化痰中藥，并對組方進(jìn)臨床研究進(jìn)展總結(jié)得出，五苓散加減方可以調(diào)節(jié)人體尿液及體液分布，達(dá)到調(diào)整血壓的作用，并可以拮抗體內(nèi)醛固酮抑制RAAS系統(tǒng)活性，還具有調(diào)節(jié)BNP，ET等細(xì)胞因子的作用，可以改善慢性心力衰竭臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生命［10］。易小玲運(yùn)用真武湯合五苓散治療慢性心力衰竭46例臨床觀察，也得出了其可改善臨床癥狀，且臨床療效較單純使用常規(guī)西醫(yī)治療更佳的結(jié)論［11］。此外，《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯亦常用作為治療慢性心力衰竭的常用方，張國芳運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療心陽虧虛、痰瘀互阻型慢性心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其可改善患者心功能、中醫(yī)證候及降低NT-proBNP血清水平［12］。林娜運(yùn)用平喘固本湯治療慢性心力衰竭心肺氣虛證50例臨床觀察，研究顯示間斷服用平喘固本湯中藥湯劑在改善患者心功能以及活動能力方面療效顯著，療效與治療時(shí)間長短有關(guān)，治療時(shí)間越久，療效越好［13］。華新宇通過臨床試驗(yàn)觀察宣導(dǎo)瀉肺飲對慢性心力衰竭患者6 min步行距離及生活質(zhì)量的影響，將辨證為三焦壅塞，痰瘀水停證的75名患者按2∶1隨機(jī)分為治療組（50例）和對照組（25例），對照組于常規(guī)西藥治療，治療組在西藥基礎(chǔ)上加用宣導(dǎo)瀉肺飲，治療結(jié)束發(fā)現(xiàn)治療組在心功能指標(biāo)、NYHA分級、6 min步行距離以及生活質(zhì)量等方面較對照組均有優(yōu)勢，同時(shí)認(rèn)為宣導(dǎo)瀉肺湯與西藥同用具有協(xié)同作用，且可提高患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量［14］。

2.2 中成藥治療慢性心力衰竭 魏淑巖等使用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療不同中醫(yī)證型慢性心力衰竭，觀察發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥對心肺氣虛證和心腎陽虛證療效較其他證型效果明顯，對改善心功能及近期預(yù)后均有幫助［15-16］。芪藶強(qiáng)心膠囊具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的作用，并通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）可以改善血流動力學(xué)情況，達(dá)到緩解心力衰竭癥狀，提高心功能及改善預(yù)后［16］。曹野等從振源膠囊輔助治療慢性心力衰竭有效性比較的Meta分析中得出結(jié)論，與單純西藥常規(guī)治療比較，西藥常規(guī)治療聯(lián)合振源膠囊具有益智安神、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用，可以改善心衰患者心功能、心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量［17］。其改善心功能的作用與其可以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率，增加心輸出量有關(guān)［18］。裴強(qiáng)等通過參附注射液與生脈注射液治療慢性心力衰竭的對比研究，發(fā)現(xiàn)對陽氣虛型慢性心力衰竭應(yīng)用參附注射液療效更為確切［19］。其他研究發(fā)現(xiàn)生脈注射液具有調(diào)節(jié)神經(jīng)體液機(jī)制、改善心肌代謝、調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)、抑制心肌纖維化［20］等作用，在治療慢性心力衰竭上也具有其獨(dú)特作用。黃瓊芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭患者的臨床效果及安全性研究，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸對機(jī)體炎癥反應(yīng)有降低作用且對患者的預(yù)后有幫助［21］。楊曉琨對血瘀型患者使用化瘀通脈注射液治療，發(fā)現(xiàn)化瘀通脈注射液對心功能療效總有效率為92.1%，可改善血瘀型心衰患者的心功能和生活質(zhì)量［22］。

治療慢性心力衰竭的中成藥制劑的研究也多圍繞慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制而展開的，中藥多以益氣活血化瘀類藥材為主，以益氣活血，溫陽利水為主要治療大法。其改善患者生活質(zhì)量，提高心功能，改善預(yù)后方面有著突出的作用。

3 中藥治療慢性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室研究

3.1 增強(qiáng)心肌收縮力 研究表明，補(bǔ)氣類中藥的多糖成分可促進(jìn)糖代謝、抑制脂代謝，有利于改善慢性心衰心臟功能，具有增強(qiáng)心肌收縮力，可抑制心肌肥厚作用，還能夠抑制壓力負(fù)荷動物模型的左心室肥厚，減輕心室增重的程度［23］。張建武等通過實(shí)驗(yàn)觀察不同濃度的復(fù)方丹參注射液對離體蛙心心率和收縮力的影響，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參注射液在一定弄度范圍內(nèi)可降低離體蛙心心率、增強(qiáng)心肌收縮力，其機(jī)制可能與促進(jìn)鈣離子內(nèi)流有關(guān)［24］。張慶等通過用冠脈結(jié)扎法造成大鼠慢性心衰動物模型，模型組使用高、中、低劑量黃芪保心丸灌胃每日1次，給藥4周，假手術(shù)組灌胃同等劑量蒸餾水每日1次，給藥4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組大鼠心臟超聲指數(shù)、 血流動力學(xué)指數(shù)、HWI、LVMI和 NT-pro BNP、ST2含量較對照組均有明顯改善，黃芪保心湯具有抗心衰作用，其作用機(jī)理可能與增強(qiáng)心肌收縮力、抗纖維化、抑制心肌細(xì)胞的壞死和凋亡有關(guān)［25］。

3.2 抑制心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 心力衰竭時(shí)大量的心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，使心肌收縮力減弱，促使心衰加重，繼而存活的心肌細(xì)胞負(fù)荷量較前加重。此外，存活的心肌細(xì)胞還參與了心肌重塑，對慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展有著重要的影響。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥對干預(yù)慢性心力衰竭心肌細(xì)胞凋亡及心室重構(gòu)的研究越來越多，其作用機(jī)制研究也成為熱點(diǎn)。另有研究表明，通用結(jié)扎大鼠冠狀動脈左前降支，建立心肌梗死模型，對存活大鼠隨機(jī)分為模型組、芪藶強(qiáng)心膠囊高、中、低劑量組和卡托普利組，治療4周后觀察各組體質(zhì)量、心臟質(zhì)量指數(shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室舒張末壓等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊治療能明顯改善心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能，下調(diào)Caspase-3蛋白表達(dá)水平，有效抑制心力衰竭后心肌細(xì)胞凋亡。同時(shí)發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊與卡托普利具有相似作用，能夠明顯改善心力衰竭大鼠的心功能，減輕心臟及左心室肥厚［26］。韓琳采用脂多糖誘導(dǎo)小鼠心肌細(xì)胞凋亡，抑制小鼠的左心室收縮功能，黃芪多糖中、高劑量組可以以明顯增加BcL-2表達(dá)，降低Bax、Caspase-3的蛋白表達(dá)，降低JNK蛋白的磷酸化，以及有效抑制脂多糖誘導(dǎo)的IkB磷酸化和隨后的降解，而且阻止NF-κB P65/50進(jìn)入細(xì)胞核，并使其下游細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α釋放減少，這些都可以抑制心肌細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。其機(jī)制與黃芪多糖抑制NF-κB和JNK信號通路減輕脂多糖誘導(dǎo)的小鼠心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)［27］。王賽通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證黃芩苷可有效改善阿霉素誘導(dǎo)的擴(kuò)張型心肌病大鼠心室重構(gòu)，減少心肌細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與抑制心室肌細(xì)胞β-AR/PKA/CaMKⅡ信號通路表達(dá)有關(guān)［28］。陳晶等報(bào)道強(qiáng)心膠囊明顯抑制充血性心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡，抑制Fas蛋白表達(dá)，提高Bcl-2表達(dá)，這可能是其延緩充血性心力衰竭進(jìn)展的作用機(jī)理之一［29］。

4 總結(jié)與展望

慢性心力衰竭是一種以本虛標(biāo)實(shí)為特征的疾病，本虛以陽虛為主，痰、飲、瘀為其標(biāo)，治療該疾病的中藥湯劑及中藥制劑主要以益氣溫陽，同時(shí)兼顧化痰活血利水。中藥在治療慢性心力衰竭具有多途徑，多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，在改善患者臨床癥狀、提高心功能、逆轉(zhuǎn)心衰進(jìn)程、改善預(yù)后以及減少西藥的毒副上發(fā)揮著重要的作用。但是，目前在中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭上尚有一些問題：1）慢性心力衰竭在中醫(yī)診斷及辨證分型，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；2）中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭中尚處于輔助治療地位，中藥應(yīng)用常常是建立在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上的，缺少獨(dú)立中藥治療與西藥治療的對照試驗(yàn)研究；3）中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的多停留在臨床有效性觀察，其作用機(jī)制研究較少。積極探索合理、科學(xué)、規(guī)范的中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床評價(jià)指標(biāo)，使中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭向國際化方向發(fā)展。

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