劉 淼 龐立健 呂曉東△

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，也是最容易受傷的關(guān)節(jié)。在外力的作用下，踝關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶、肌腱等承受力超出正常的生理耐受范疇，就會(huì)導(dǎo)致急性踝關(guān)節(jié)扭傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見疾病，多見于青壯年及骨質(zhì)疏松的老年人，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹以及活動(dòng)受限。早期失治誤治，導(dǎo)致韌帶重塑，過度松弛，使踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，容易反復(fù)扭傷，累積關(guān)節(jié)軟骨，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，重者影響其行走功能，并遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作狀態(tài)［1］?，F(xiàn)在臨床上對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷沒有形成公認(rèn)的治療規(guī)范和療效標(biāo)準(zhǔn)，從療效上看中醫(yī)藥治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷有著其他治法不可替代的療效，尤其是經(jīng)方治療該病更是方便快捷、療效顯著。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“筋痹”等范疇。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，本為治療誤汗誤下后之變證，而腳攣急是變證中的一個(gè)主要癥狀，這一癥狀也是急性踝關(guān)節(jié)扭傷的主要臨床表現(xiàn)，故此筆者根據(jù)二者的這一聯(lián)系，對(duì)運(yùn)用經(jīng)方芍藥甘草湯治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨證體會(huì)作以介紹。

1 芍藥甘草湯證

1.1 芍藥甘草湯出處 芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒論》原文29條和30條。原文29條謂“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。原文30條謂“夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸”［2］。從原文可以得知芍藥甘草湯本為治療誤汗誤下后 “腳攣急”“脛微拘急”等癥，急性踝關(guān)節(jié)扭傷雖非誤汗誤下所為，但也是超負(fù)荷的外力所致，“腳攣急”“脛微拘急”也是其臨床表現(xiàn)的主要癥狀之一。

1.2 芍藥甘草湯證治 芍藥甘草湯在治療 “腳攣急”“脛微拘急”等歷代醫(yī)家論述較多。清代錢潢《傷寒溯源集》謂“《臟氣法時(shí)論》云‘肝主春，足厥陰少陽主治’‘肝欲散，急食辛以散之，以酸瀉之’。芍藥味酸而益陰。又云‘肝苦急。急食甘以緩之’。甘草味甘而性緩。所以用此方者，蓋因脛尚微拘急耳。拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥陰肝之合也。筋不舒而攣急，故以酸瀉之，以甘緩之，是以厥陰少陽主治治之也。然兩足攣急，乃下焦無陽之證，雖用酸瀉甘緩，曷足以伸兩脛之拘急？因前增桂汗出，附子溫經(jīng)之后，更飲甘草干姜湯，陽氣既還，兩足已熱，乘此溫?zé)嵋研е螅m(xù)用此以但舒其筋，所以脛乃得伸也”［3］。可見芍藥甘草湯由白芍甘草相伍而成，彰顯酸甘化陰之效，酸與甘合，化陰養(yǎng)營(yíng)，又因肝主筋，酸柔甘養(yǎng)，故芍藥甘草湯又可養(yǎng)血柔肝、滋脈潤(rùn)筋，緩急止痛，筋潤(rùn)痛減，則“其腳即伸”“爾乃脛伸”?？虑佟秱揭怼分^“蓋脾主四肢，胃主津液，陽盛陰虛，脾不能為胃行津液，以灌四旁，故足攣急。用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，此亦用陰和陽法也”“芍藥酸寒，可以止煩、斂自汗而利小便，甘草甘平，可以解煩和肝血而緩筋急，是又內(nèi)調(diào)以解外之一法也”［4］。芍藥甘草湯實(shí)為治療誤汗誤下陰傷，筋脈失于陰液濡養(yǎng)所致的病癥。脾為氣血生化之源，主四肢肌肉，胃為倉(cāng)廩之官，主藏津液，當(dāng)脾不能為胃行其津液，手足四肢筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)攣急疼痛等癥，用芍藥甘草湯合化太陰脾液，腐生陽明胃津，以舒攣緩急，利水止痛。

1.3 芍藥甘草湯方解 成無己《注解傷寒論》謂“白芍藥四兩，味酸微寒，甘草四兩炙，甘平。芍藥白補(bǔ)赤瀉，白收而赤散也。酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，用補(bǔ)陰虛”［5］。曹穎甫《傷寒發(fā)微》謂“脛拘急為血隨陽郁，不能下濡筋脈，故用疏營(yíng)分瘀滯之芍藥，合甘緩之甘草，使血得下行而濡筋脈，而兩腳乃伸”“師為作芍藥甘草湯，一以達(dá)營(yíng)分，一以和脾陽，使脾陽動(dòng)而營(yíng)氣通，則血能養(yǎng)筋而腳伸矣”［6］。清代醫(yī)家陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》謂“物之為甘者，至甘草為極。甘主脾，脾為后天之本，五臟六腑皆受氣焉”“芍藥氣平，是夏花而稟燥金之氣；味苦，是得少陰君火之味”“芍藥味苦，甘草味甘，苦甘合用，有人參之氣味，所以大補(bǔ)陰血，血得補(bǔ)則筋有所養(yǎng)而舒，安有拘攣之患哉”［7］。 《本草逢原》謂“白芍藥酸寒，斂津液而護(hù)營(yíng)血，收陰氣而瀉邪熱。蓋瀉肝之邪熱，所以補(bǔ)脾之陰”“甘草氣薄味厚，升降陰陽，大緩諸火。生用則氣平，調(diào)脾胃虛熱，大瀉心火，解癰腫金瘡諸毒。炙之則氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)?，治臟腑寒熱，而散表邪，去咽痛，緩正氣，養(yǎng)陰血，長(zhǎng)肌肉，堅(jiān)筋骨，能和沖脈之逆，緩帶脈之急”［8］。 《景岳全書》卷之四十八謂“甘草，味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速。祛邪熱，堅(jiān)筋骨，健脾胃，長(zhǎng)肌肉。隨氣藥進(jìn)氣，隨血藥進(jìn)血，無往沒有可，故稱國(guó)老。惟中滿者勿加，恐其作脹；速下者勿進(jìn)，恐其緩功，沒有可沒有知也”“芍藥，白者味甘，補(bǔ)性多。生者更涼，酒炒微平。其性沉陰，故入血分，補(bǔ)血熱之虛，瀉肝火之實(shí)，固腠理，止熱瀉，消癰腫，利小便，除眼疼，退虛熱，緩三消”［9］。

2 病例舉隅

患某，女性，42歲，教師。一診，2017年3月12日?；颊咧髟V因路滑不慎扭傷左側(cè)踝關(guān)節(jié)，扭傷后未及時(shí)治療，自行口服消炎止痛類藥物，有緩解，但是出現(xiàn)胃部疼痛難忍，就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院，告知胃痛是消炎止痛類藥物的副作用，囑其冷敷以緩解疼痛。熱敷未見明顯改善，夜間疼痛尤甚，晨起腫脹更甚，行走受限，故就診于我處。查體：左踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，舌紅苔薄白，舌下有少許瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)數(shù)。左踝關(guān)節(jié)CR片檢提示：未見明顯骨質(zhì)異常。中醫(yī)診斷：急性筋傷（筋脈受損，血瘀氣滯）。西醫(yī)診斷：急性踝關(guān)節(jié)扭傷。治法：緩急止痛、舒筋通絡(luò)。方投芍藥甘草湯加味：生白芍 60 g，甘草 15 g，木瓜 15 g，萆薢 15 g。3 劑，水煎150 mL日3次口服，每日1劑。二診，2017年3月15日。該患者服藥后腫脹和疼痛明顯減輕，小便較前量多，大便稍便溏，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方加減續(xù)服，處方：生白芍 3 g，甘草 30 g，木瓜 15 g，萆薢 15 g。3劑，水煎150 mL日3次口服，每日1劑。三診，2017年3月19日。該患者服藥后能活動(dòng)走路，偶見疼痛，二便正常，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方加減續(xù)服，處方：生白芍 20 g，甘草 10 g，骨碎補(bǔ) 15 g，川牛膝 15 g。10 劑，水煎150 mL，日3次口服，每日1劑。加川牛膝意在活血化瘀、引血下行，《本草經(jīng)疏》謂“川牛膝走而能補(bǔ)，行善下行”［11］?；颊邇?nèi)服中藥，臨床癥狀消失。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3 臨證體會(huì)

根據(jù)損傷的部位不同，正確地選用引經(jīng)藥，使芍藥甘草湯發(fā)揮的藥力直驅(qū)病所。踝關(guān)節(jié)扭傷急性期選用木瓜作為引經(jīng)藥，木瓜酸溫歸肝脾經(jīng)，一能舒筋活絡(luò)、引藥下行，二能和胃化濕、消腫止痛?！侗静葺嬕分^“木瓜，酸、澀，溫，入手、足太陰經(jīng)血分……氣脫能收，氣滯能和，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，利筋骨，去濕熱，消水脹”［10］。當(dāng)腫脹減輕后，選用川牛膝作為引經(jīng)藥，味甘微苦，性平，歸肝腎經(jīng)，功擅逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)?！侗静葺嬕分^“牛膝，苦。酸，平。入足厥陰、少陰經(jīng)。能引諸藥下行。酒蒸則益肝腎，強(qiáng)筋骨。治腰膝骨痛，足痿筋攣”［10］。急性踝關(guān)節(jié)扭傷病位在踝，踝又有內(nèi)踝和外踝之分，內(nèi)踝為陰經(jīng)所到之處，外踝為陽經(jīng)循行所過，若內(nèi)踝疼痛、腫脹較重，白芍甘草等量，“陰在內(nèi)陽之使也”；若外踝疼痛、腫脹較重，白芍用量是甘草的2～4倍，“陽在外陰之守也”。

腫脹是急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要癥狀之一，白芍具有利水消腫之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白芍具有“利小便”的功效［11］，《名醫(yī)別錄》也記載白芍“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫”［12］。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“白芍性善滋陰，而又善利小便，原為陰虛小便不利之主藥也”［13］。急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬筋傷范疇，而筋由肝所主，白芍主入肝經(jīng)，不需引經(jīng)，直趨病所，去水氣消腫脹，無藥可替，又因肝體陰而用陽，白芍可柔肝之體陰，與甘草相合又可為肝之用陽，陽氣有推動(dòng)、氣化、溫煦之功，使水去腫消更為神速。踝關(guān)節(jié)扭傷急性期白芍用量在60 g以上，此乃 “塞因塞用”之法，以補(bǔ)陰之體作利水之用，以補(bǔ)助利，以利為補(bǔ)，補(bǔ)利兼施，達(dá)到水去腫消而未耗氣傷陰。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病機(jī)制概括為氣滯血瘀、筋脈攣急，因踝關(guān)節(jié)損傷，氣機(jī)不暢，血脈淤滯，氣血瘀阻筋脈，筋脈攣急，不通則痛。治療上多以活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛為基本治法，一般都選用活血化瘀藥促進(jìn)損傷部位的氣血流通，加快血腫的吸收和消散，使筋絡(luò)得以濡養(yǎng)。筆者認(rèn)為急性期應(yīng)用活血化瘀藥促進(jìn)了氣血流通，但并未使腫脹得到緩解，血腫的吸收和消散需脾主運(yùn)化和腎主蒸騰的功能來完成，而活血化瘀藥一般為辛溫發(fā)散之品，用之必耗氣傷陰，氣不足無以蒸騰和運(yùn)化，陰不足無以濡養(yǎng)與散精。而芍藥甘草湯可養(yǎng)血營(yíng)陰，緩急止痛，不僅對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致的痙攣性疼痛有所緩解，還可化陰津、和營(yíng)血，濡養(yǎng)筋脈皮肉，預(yù)防踝關(guān)節(jié)及其周圍的筋脈肌肉萎廢失用，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直變形。

現(xiàn)代藥理研究表明，白芍含有多種化學(xué)成分，主要有單萜及其苷類、三萜類、黃酮、鞣質(zhì)、多糖、揮發(fā)油等，具有抗炎作用，能有效改善膠原關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的變化，抑制滑膜細(xì)胞過度分泌IL-1、TNF-α和PGE2，還具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)組織器官再灌注具有保護(hù)作用［14］。甘草主要化學(xué)成分有4類：三萜類、黃酮類、生物堿類及多糖類。三萜類主要含有甘草酸和甘草次酸等，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可提高機(jī)體對(duì)外界刺激的適應(yīng)性并能起到保護(hù)機(jī)體和抗炎的作用。黃酮類具有抗菌、抗氧化活性以及清除自由基的作用［15-16］?，F(xiàn)代藥理研究表明，芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，白芍鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于甘草，甘草抗炎作用優(yōu)于白芍，這與中醫(yī)古籍記載和中醫(yī)臨床實(shí)踐芍藥甘草湯具有緩急止痛作用相一致，而這一療效產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)可能是通過PGE2和NO起作用［17］。

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