林方

摘要：隨著公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院所面臨的財務(wù)風(fēng)險也不斷加大，文章基于醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險分析及防控的重要意義，即可以幫助醫(yī)院規(guī)范財務(wù)管理行為、提高醫(yī)院運(yùn)營效能、幫助管理層科學(xué)決策，進(jìn)一步列舉了財務(wù)風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式：即成本費用風(fēng)險、預(yù)算風(fēng)險、投資風(fēng)險、資金回收風(fēng)險、籌資風(fēng)險，并提出公立醫(yī)院應(yīng)通過建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、加強(qiáng)成本管理、預(yù)算管理，建立投資論證分析、加強(qiáng)醫(yī)保管理等方式控制財務(wù)風(fēng)險，以保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：財務(wù)風(fēng)險；風(fēng)險防控；預(yù)警機(jī)制；預(yù)算管理；投資論證

隨著我國醫(yī)改工作進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院的運(yùn)營管理水平和能力也面臨很大挑戰(zhàn)，如何以內(nèi)部管理為抓手，提高醫(yī)院的核心競爭力和抗風(fēng)險能力，是擺在我們面前的首要問題。其中，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是醫(yī)院風(fēng)險管理的重要內(nèi)容，它是指在財務(wù)活動的過程中，受到內(nèi)外部各種不確定因素的影響，從而偏離醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)、造成經(jīng)濟(jì)損失的可能性。

一、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險分析及防控的意義

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險分析及防控的意義重大，醫(yī)院在運(yùn)營過程中，面臨復(fù)雜的政策環(huán)境、市場環(huán)境、社會環(huán)境，比如近幾年的“分級診療”、“醫(yī)保付費改革”、“藥品零加成”等等，這些變化對醫(yī)院來說無法改變，它可能帶給醫(yī)院某些機(jī)會，但更多的是面臨某種威脅。分析及防范財務(wù)風(fēng)險，一是可以幫助醫(yī)院規(guī)范財務(wù)管理行為，保證資金活動合法合規(guī)。二是可以幫助醫(yī)院提高運(yùn)營效能，通過成本管控等手段，合理的把握資金活動，降低成本，提高醫(yī)院的生存及競爭能力。三是幫助管理層科學(xué)決策，通過對投資行為的分析和研究，為管理層的決策提供數(shù)據(jù)支持，使決策具備科學(xué)性及預(yù)見性。

二、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的主要表現(xiàn)

（一）成本費用風(fēng)險

成本費用風(fēng)險表現(xiàn)：成本費用高于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的收入，即收入不能維持支出，導(dǎo)致醫(yī)院虧損運(yùn)營，甚至引發(fā)醫(yī)院資金鏈斷流風(fēng)險；部分成本超出國家標(biāo)準(zhǔn)，如衛(wèi)生材料費；成本費用核算數(shù)據(jù)不真實不完整、成本費用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不合理，給管理層錯誤引導(dǎo)；成本費用支出未經(jīng)授權(quán)或授權(quán)不當(dāng)。

（二）預(yù)算風(fēng)險

預(yù)算風(fēng)險主要表現(xiàn)：預(yù)算管理體制不健全，制度不完善；預(yù)算編制流于形式，沒有結(jié)合實際情況和年度工作目標(biāo)編制，各預(yù)算責(zé)任科室沒有積極參與；預(yù)算執(zhí)行存在隨意性，“預(yù)算”和“執(zhí)行”兩張皮，預(yù)算調(diào)整不合理，預(yù)算監(jiān)控和預(yù)算考核缺乏剛性；考核結(jié)果沒有和獎懲掛鉤，或獎懲不合理。

（三）投資風(fēng)險

投資風(fēng)險包括建設(shè)項目投資以及大型醫(yī)療設(shè)備購入項目中的風(fēng)險（因政府已嚴(yán)格控制公立醫(yī)院對外投資，本文不再討論對外投資風(fēng)險）。具體有未經(jīng)充分的評估論證盲目擴(kuò)張、新建分院，導(dǎo)致資金壓力增加；盲目開展新項目、購買新設(shè)備，導(dǎo)致設(shè)備運(yùn)營效率低下，資源閑置浪費；基建項目缺乏執(zhí)行管理，嚴(yán)重超概算。

（四）資金回收風(fēng)險

主要指的是醫(yī)保病人產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)算款項流入與其產(chǎn)生的成本流出在時間上的差異，導(dǎo)致醫(yī)院的現(xiàn)金流面臨壓力、運(yùn)營陷入困境的風(fēng)險。

（五）籌資風(fēng)險

籌資風(fēng)險包括醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)不合理，負(fù)債過高，過度依賴銀行貸款而帶來的風(fēng)險，另外有部分醫(yī)院為了緩解資金鏈壓力，強(qiáng)行延長供應(yīng)商貨款的支付時間，這種行為不僅讓醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險增加，而且也使醫(yī)院面臨巨大的信用風(fēng)險。

三、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的防控及應(yīng)對

（一）建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制

醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險往往具有積累效應(yīng)和連帶效應(yīng)，危機(jī)因素將會從各項指標(biāo)和數(shù)據(jù)中表現(xiàn)出來，監(jiān)控并分析財務(wù)指標(biāo)和數(shù)據(jù)將對風(fēng)險起到預(yù)警作用，提示管理者進(jìn)行防范。具體做法包括以下幾點。

一是按月、季度、年度對關(guān)鍵財務(wù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、分析，及時撲捉到醫(yī)院運(yùn)營過程中發(fā)生的變化。關(guān)鍵財務(wù)指標(biāo)包括償債能力指標(biāo)——資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率；運(yùn)營能力指標(biāo)——收入支出比、固定資產(chǎn)收益率、成本收益率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率；收入支出結(jié)構(gòu)監(jiān)測指標(biāo)——百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入、藥品收入占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗費用等，分析方法可采用趨勢分析和對比分析。

二是定期對醫(yī)院的資金鏈狀況進(jìn)行分析。包括分析現(xiàn)金流量表中的“期初現(xiàn)金余額+本期業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的現(xiàn)金凈流量”（關(guān)注運(yùn)營資金情況）、“投資現(xiàn)金凈流量占本期業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的現(xiàn)金凈流量”（監(jiān)控投資活動帶來的資金壓力）以及“利息支出占總支出的比重”、“應(yīng)付賬款占期末貨幣資金的比例”（評估應(yīng)付賬款的資金壓力）。

（二）加強(qiáng)成本管理，提高運(yùn)營效率

成本管理的目的在于有效控制支出，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，控制財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。具體有以下幾點。

一是建立健全成本定額管理辦法，制定定額成本，在耗費有限資源的基礎(chǔ)上，獲取最大的運(yùn)營效率，實現(xiàn)最佳的運(yùn)營效果。例如可以對一次性衛(wèi)生材料消耗、診療成本、護(hù)理成本這些變動成本制定定額，也可以根據(jù)醫(yī)院的工作目標(biāo)對各科室人員的出差、培訓(xùn)制定人均定額。

二是對成本發(fā)生的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行審查，保證成本與收入的匹配性，比如醫(yī)院的衛(wèi)生材料領(lǐng)用通常是采用“以領(lǐng)代耗”模式，各科室為了調(diào)節(jié)當(dāng)月科室成本，經(jīng)常人為的多領(lǐng)或少領(lǐng)衛(wèi)生材料，這樣會導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)與收入之間的時間差異，最終影響成本核算的準(zhǔn)確性，醫(yī)院可以通過建立二級庫及醫(yī)囑核銷的方法，確保衛(wèi)生材料消耗與實際一致。

三是建立科學(xué)、合理的成本分?jǐn)偡椒?。目前國家出臺了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作方法》，里面對成本分?jǐn)傆性敿?xì)的規(guī)定，且比較合理，其他非縣級醫(yī)院也可以參照。

四是制定完善的經(jīng)費開支審批制度，嚴(yán)格授權(quán)審批，避免因授權(quán)不當(dāng)引起的損失。

另外，醫(yī)院在發(fā)展新業(yè)務(wù)、開展新項目的同時，應(yīng)結(jié)合項目、病種的成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行充分考慮，保障學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理

預(yù)算管理的實質(zhì)是將有限的資源在醫(yī)院的各個部門之間進(jìn)行分配和調(diào)整，協(xié)調(diào)各部分的運(yùn)營活動，促使醫(yī)院順利實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，創(chuàng)造價值最大化的同時也實現(xiàn)患者的利益最大化。預(yù)算管理應(yīng)建立在健全的預(yù)算管理體制、完善的預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上，全面貫徹“全員參與”的原則，各預(yù)算執(zhí)行科室應(yīng)結(jié)合年度的工作計劃和實際情況，積極參與；實行預(yù)算歸口管理的，各歸口管理科室應(yīng)認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)預(yù)算管理委員會批復(fù)后的預(yù)算，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并進(jìn)行預(yù)算監(jiān)督，定期對預(yù)算指標(biāo)值和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行比較、分析和考核，公平獎懲；在調(diào)動全院職工的積極性的同時，也可以鼓勵大家找出管理中存在的問題，不斷改進(jìn)，確保醫(yī)院順利實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，這樣不僅降低了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，更降低了醫(yī)院的整體風(fēng)險。

（四）投資項目進(jìn)行科學(xué)的可行性分析、投資效益分析

首先，要進(jìn)行大型醫(yī)療設(shè)備購入論證。大型醫(yī)療設(shè)備購入論證應(yīng)包括以下幾個方面：一是申請購置的理由，以及該設(shè)備的技術(shù)前景和優(yōu)勢，在醫(yī)療或科研教學(xué)工作中的具體作用。申購時應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)調(diào)研，了解同類設(shè)備的質(zhì)量性能，摸清院內(nèi)是否已有所需的醫(yī)療設(shè)備，是否可以加以利用。二是預(yù)計的使用情況，運(yùn)轉(zhuǎn)能力，預(yù)計使用年限，滿足多少人次的檢驗或檢查。三是配備的人力是否符合要求，是否需要上崗資質(zhì)。四是經(jīng)濟(jì)效益分析。包括物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)計年收入、消耗的衛(wèi)生材料是否可以單獨收費、能耗支出、維護(hù)支出、需配備的人力及人力成本、總支出、投資回收期等。五是配套條件。包括存放的場地、環(huán)境、及其他特殊要求。

其次，要加強(qiáng)建設(shè)項目投資論證。建設(shè)項目投資論證應(yīng)從項目的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益多方面進(jìn)行考慮，重點應(yīng)考慮以下問題：1.該建設(shè)區(qū)域已配備的醫(yī)療資源以及該地區(qū)人口數(shù)量，是否存在飽和的現(xiàn)象。2.該新建項目的規(guī)模和前景、功能和任務(wù)，預(yù)計能滿足多少人次的就診需求。3.該項目需要多少投資、對資金的來源進(jìn)行充分評估。4.建設(shè)的工期需要多長時間，預(yù)計需要投入多少人力物力等等。

投資項目在投入以后，還應(yīng)進(jìn)行跟蹤審計，特別對于建設(shè)項目要進(jìn)行執(zhí)行管理，嚴(yán)控超概算行為；項目投入運(yùn)行后應(yīng)進(jìn)行社會效益和經(jīng)濟(jì)效益分析評價，追蹤設(shè)備或者建設(shè)項目的投入效果和管理情況，這不僅是為了實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價值，更為以后的投資決策積累經(jīng)驗，防止盲目投資，資源浪費。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付風(fēng)險

現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)保病人到醫(yī)院就診，只需要支付自付與自費部分的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)院先行墊付，待醫(yī)保中心審核結(jié)算數(shù)據(jù)后，進(jìn)行醫(yī)院墊付部分的回款或者拒付。這種結(jié)算方式客觀上決定了醫(yī)?？铐棔嬖谝欢ǖ幕乜顣r間。在結(jié)算方式未改變的情況下，醫(yī)院應(yīng)該就可控部分（即拒付部分）進(jìn)行風(fēng)險管理。醫(yī)保拒付的原因通常有抗生素使用不規(guī)范、超說明書用藥、病歷不完整、目錄內(nèi)適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確、物價收費不規(guī)范等原因，醫(yī)院應(yīng)加大對醫(yī)保知識的培訓(xùn)力度，同時可在每個科室設(shè)置醫(yī)保管理專員，每天對病歷、處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，實現(xiàn)醫(yī)保管理的事中控制，降低醫(yī)?；鸬木芨讹L(fēng)險。

四、結(jié)語

醫(yī)改政策的實施使醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境不斷的變化，在變化中隱含了更多的不確定風(fēng)險，首當(dāng)其沖的便是醫(yī)院運(yùn)營的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)充分的認(rèn)識到控制財務(wù)風(fēng)險的重要性，結(jié)合實際情況進(jìn)行深入分析，在實踐中不斷探索防控財務(wù)風(fēng)險的措施，以便提高自身競爭力更好的適應(yīng)政策與市場的變化，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

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（作者單位：廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院）