呂 俊 何曉鳳 祝春滿 指導(dǎo) 余小萍
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院,上海 201314;3.上海廣德中醫(yī)門診部,上海 201203)
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與而發(fā)生的氣道炎癥性疾?。?],炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常表現(xiàn)為可逆性的氣流受限,引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加?。?]。本病反復(fù)發(fā)作,給患者帶來了較大的困擾。
本病屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長,《內(nèi)經(jīng)》中的“上氣”“喘鳴”即為哮喘之代稱[3]。 《金匱要略》中亦有描述,“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”。多年來的臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥治療本病安全可靠,有較高的療效,且毒副作用?。?],具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。
余小萍教授是上海曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科主任醫(yī)師,上海市中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士生導(dǎo)師,浦東新區(qū)名中醫(yī),從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥,臨床收效甚好。筆者有幸跟隨余教授臨證,獲益頗多,現(xiàn)擇其治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)精髓簡介如下。
1.1 痰瘀阻肺為重要病機(jī) 余師通過多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)除呼吸困難、喉中痰鳴有聲外,還伴有面色晦暗、胸悶、胸脅疼痛、舌質(zhì)紫暗、口舌紫紺等瘀血癥狀,因此認(rèn)為,痰瘀阻肺是哮病的重要病機(jī)。
余師強(qiáng)調(diào),哮喘的病機(jī)復(fù)雜,痰占有極為重要的角色,正如《丹溪心法·哮喘》所云“哮喘必用薄滋味,專主于痰”?!蹲C治匯補(bǔ)·哮病》指出“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰,三者相合……發(fā)為哮病”。痰邪分為有形和無形兩類,皆因臟腑氣化功能失調(diào)、水液代謝障礙而導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚,形成稠濁而黏滯的病理產(chǎn)物。痰濁生成后也是一種新的致病因素,它往往不是孤立存在的,而是與氣郁、血瘀相互兼夾,互為因果,共同為患。
余師指出,瘀血是血液不能在體內(nèi)正常循行而停滯的病理產(chǎn)物,它的產(chǎn)生也和臟腑功能失調(diào)息息相關(guān)。肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,為水之上源,如肺失宣降,通調(diào)失職,津液不布,聚而為痰,痰凝氣滯,肺氣不利則百脈不暢成瘀;肺朝百脈,主氣司呼吸,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),助心推動(dòng)、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行,氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,瘀血阻滯,可致氣機(jī)不暢,使津液停滯成痰,痰氣交阻加重瘀血阻滯。脾主運(yùn)化水濕,如脾運(yùn)不健,水濕停聚為痰;脾主統(tǒng)血,若脾統(tǒng)血功能受損,則溢出脈外為瘀。腎主水液代謝,若腎臟虛損,則水液代謝失常聚為痰??梢?,痰濁終致血瘀,而瘀滯亦可生痰濁。
因此,余師認(rèn)為痰瘀阻肺是哮證的重要夙根,痰瘀阻滯,肺失宣肅,氣逆作喘,兩者病理上相互為患,使病情頑固,反復(fù)發(fā)作?!端貑枴け哉摗吩弧安【萌肷?,營血之行澀”[6]。 《丹溪心法》曰“若無瘀血,何致氣道如此阻塞,以致咳逆依息不得臥哉”?!堆C論》指出“瘀血乘肺,咳逆喘促”“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血積既久,亦能化為痰水”;葉天士亦云“久發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉”[7]。 因此,余師指出,痰、瘀實(shí)為一源二歧也,二者常兼夾為患,哮病乃頑疾,鮮有單獨(dú)致病者,兩者形成惡性循環(huán),結(jié)成巢窠,埋伏于肺,遇感引動(dòng)則相互搏結(jié),壅塞氣道,肺失宣降,而致痰鳴如吼,氣息喘促。有研究從血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實(shí),多數(shù)哮喘患者,尤其是久哮或急性發(fā)作缺氧嚴(yán)重者,明顯存在血瘀現(xiàn)象,并認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,故必定存在有血液壅滯、肺絡(luò)瘀阻的病理機(jī)制[8]。
余師認(rèn)為,痰瘀阻肺的根本原因在于臟腑虛損,《靈樞·百病始生》曰“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人”。因此,無論從痰瘀的形成,還是從外邪的引動(dòng)方面,正氣虛損在本病的發(fā)生發(fā)展中都居于主導(dǎo)的地位,其中,尤以肺、脾、腎三臟虛損為主。
2.1 肺脾氣虛 肺主皮毛,通調(diào)水道;脾主運(yùn)化水濕,五行之中,脾土生肺金,脾氣健運(yùn)則肺氣充沛。若脾氣虛,失于健運(yùn),一方面水谷精微不能輸于肺,母病及子則肺氣亦虛弱;一方面釀生痰濕,上干于肺,因此,脾為生痰之源。如肺氣虛,一方面,腠理疏松、衛(wèi)外不固,極易感觸外邪;另一方面水津不布,聚成痰濕,成為貯痰之器,還可子盜母氣,終致肺脾兩虛,痰瘀互阻,兩感疊加,發(fā)為哮喘,病情反復(fù)。
2.2 肺腎氣虛 肺主氣,司呼吸,為氣之主,腎主水,司開闔,主納氣,為氣之根,使呼吸保持正常的深度。哮喘發(fā)病日久必及于腎。如肺氣虛,則氣失所主,呼吸氣促,日久傷及腎氣,腎氣不固,不能助肺納氣,氣失攝納,上逆于肺為喘;腎失開闔,濁陰上泛,留飲化痰,氣機(jī)不降反逆于上。
余師指出,本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,痰瘀阻肺,臟腑虛損貫穿全程,治療當(dāng)分清邪正主次,已發(fā)時(shí)以邪盛為主,治當(dāng)祛邪為重,不忘顧護(hù)正氣;未發(fā)時(shí)以正虛為主,治當(dāng)扶正為重,祛邪為輔。臨床中,余師善用經(jīng)典古方化裁,分期論治。
3.1 急性發(fā)作時(shí)化痰祛瘀、平喘定哮 定哮方:本方由余師在黃吉庚教授平喘定哮方基礎(chǔ)上加減而成,由射干麻黃湯合小柴胡湯化裁而來,主要組成為射干、炙麻黃、麻黃根、炙蘇子、黃芩、柴胡、竹瀝半夏、前胡、紫菀、款冬花、丹參、郁金、地龍、僵蠶、全蝎、枳殼、桔梗、甘草。方中射干消痰利咽,炙麻黃宣肺平喘,兩藥相伍,寒溫并用,達(dá)宣肺消痰平喘之功。麻黃根與麻黃相配伍,既可制約麻黃的辛散,又可促進(jìn)肺氣的宣通、加強(qiáng)平喘之功。蘇子降氣化痰平喘。黃芩、法半夏燥濕化痰。柴胡與黃芩、半夏相配伍,可通調(diào)表里、化痰止咳。紫菀、款冬花兩者溫而不燥,二者相須,潤肺化痰,止咳平喘;前胡降氣化痰。枳殼理氣寬胸,行滯消脹,氣順則痰消;桔梗辛散苦泄,開宣肺氣,祛痰利咽,枳殼、桔梗一升一降調(diào)暢肺氣。痰濁久留致瘀,丹參、郁金活血化瘀。地龍、僵蠶、全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)、解痙平喘,現(xiàn)代藥理研究表明:蟲類藥物多有抗炎、解痙、平喘等作用[9]。地龍是有效的抗哮喘中藥,具有較強(qiáng)的藥理活性,藥理研究顯示
其平喘作用與其抗炎、抗組胺和解痙作用有關(guān)[10];僵蠶含有的槲皮素有較好的祛痰、止咳和一定的平喘作用[11];蟬蛻可明顯延長咳嗽、引喘的潛伏期,可能通過抑制過敏介質(zhì)的釋放,發(fā)揮平喘鎮(zhèn)咳祛痰的作用[12];全蝎可阻止氣道口徑縮小,從而緩解呼吸道的痙攣狀態(tài)[13]。甘草止咳利咽,顧護(hù)胃氣,亦能調(diào)和諸藥。辨證屬寒者,加澤漆、細(xì)辛溫肺化飲;屬熱者加桑白皮、葶藶子瀉肺平喘。綜觀全方,溫清并用,升降相宜,氣痰血同調(diào),諸藥合用肺氣降、痰瘀祛,喘自平。
3.2 緩解期扶正固本斷夙根 本病緩解期患者常表現(xiàn)出少氣懶言,語音低微,氣短不足以息,甚至動(dòng)則氣短,胸悶,自汗,倦怠食少,脘痞,大便溏,舌淡,苔白膩,脈濡弱等肺脾腎虛的癥狀,余師認(rèn)為,臟腑虛損是本病的根本所在,因此在緩解期應(yīng)當(dāng)扶助正氣,這也是中醫(yī)藥治療本病的顯著優(yōu)勢所在。正如《壽世保元》云“凡久喘未發(fā),扶正氣為要”[14];《醫(yī)學(xué)心悟》云“定喘之法,當(dāng)于腎經(jīng)責(zé)其真水、真火之不足而主之”[15]。腎氣充足,則能溫煦脾土,充實(shí)肺衛(wèi);脾氣健運(yùn),則化源充足,痰濕不生;肺氣充足則腠理緊密,氣血調(diào)暢,不易受外邪侵襲,扶正固本可明顯改善哮喘患者的過敏體質(zhì),提高機(jī)體的免疫功能和氣道的防病能力,改善氣道炎癥,從而減少或預(yù)防哮喘發(fā)作、提高患者生活質(zhì)量。1)培土生金補(bǔ)肺脾。健脾益肺湯:余師根據(jù)玉屏風(fēng)合六君子加減而成,主要組成為黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、竹瀝半夏、茯苓、陳皮、枳殼、紫菀、款冬花、丹參、郁金、桔梗、甘草。方中黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏共奏補(bǔ)肺固衛(wèi)、健脾化痰之功;紫菀、款冬花潤肺化痰,止咳平喘;枳殼理氣寬胸;桔梗開宣肺氣、祛痰利咽,合枳殼調(diào)暢肺氣;丹參、郁金活血化瘀;甘草利咽護(hù)胃、調(diào)和諸藥。綜觀全方,肺脾同補(bǔ)以杜生痰之源,痰瘀兼顧使補(bǔ)而不膩。2)金水相生補(bǔ)肺腎。補(bǔ)肺益腎湯:余師根據(jù)六味地黃丸加減而成,主要組成為熟地黃、山茱萸肉、茯苓、懷山藥、淫羊藿、當(dāng)歸、黃芪、丹參、郁金、法半夏、紫菀、枳殼、甘草。方中熟地黃、山茱萸肉、山藥、淫羊藿、黃芪肺腎同補(bǔ)、納氣平喘;茯苓、法半夏健脾化痰;紫菀潤肺化痰、止咳平喘;枳殼理氣行滯;當(dāng)歸、丹參、郁金活血化瘀;甘草護(hù)胃、調(diào)和諸藥。綜觀全方,肺腎同補(bǔ),且以平補(bǔ)腎中陰陽為主,腎氣得充,一則氣可歸根,二則金水相生,肺氣自充。除重視補(bǔ)益肺腎外,時(shí)刻不忘兼顧痰瘀,扶正為主,標(biāo)本兼治。有研究表明[16]采用補(bǔ)腎益肺中藥(淫羊藿、黃芪)可糾正HPA軸和免疫功能紊亂,降低 IL-4、IL-6,從而使氣道變應(yīng)性炎癥減輕,哮喘得到控制。
余師指出,本病急性發(fā)作常與接觸刺激性異味、花粉、毛皮、塵螨等過敏源有關(guān),因此,患者應(yīng)盡可能明確、遠(yuǎn)離過敏源。平時(shí)隨身攜帶萬托林、舒利迭等吸入型支氣管擴(kuò)張劑或激素藥物,以備急性發(fā)作時(shí)急救之需,外出或居家打掃時(shí)做好佩戴口罩等防護(hù)工作。提倡盡量不食生冷、海鮮、肥甘厚味之類,推崇飲食營養(yǎng)均衡、清淡易消化。此外,余師還強(qiáng)調(diào),哮喘患者要注意勞逸結(jié)合,保持良好的情緒,使病情得到良好的控制,否則易誘發(fā)或加重疾病。
患某,女性,55歲,2015年4月8日初診。反復(fù)咳嗽、咯痰伴喉中痰鳴音7個(gè)月,再發(fā)1周?;颊?014年9月受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰,伴喉中痰鳴音,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診為“支氣管哮喘”,予以止咳、化痰、平喘及中藥等綜合治療后緩解,但受涼后及聞刺激性氣味時(shí)癥狀時(shí)有反復(fù),1周前因不慎受涼后咳嗽咯痰又作。刻下:咳嗽陣作,痰少色白質(zhì)稀,喉中時(shí)有痰鳴音,夜間明顯,胸悶,氣短,時(shí)有胸中之氣上沖感,無發(fā)熱,無口干口苦,平素畏寒喜暖,無異常出汗,納寐可,二便調(diào),舌暗淡,有齒痕,苔中根部白膩,脈沉細(xì)小弦。幼年曾有哮喘病史,40余年未發(fā)。體格檢查:聽診雙肺呼吸音粗。中醫(yī)診斷:哮證(痰飲伏肺,肺氣郁閉)。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。治法:溫肺化飲,平喘定哮。處方:射干15 g,炙麻黃 3 g,麻黃根 9 g,川桂枝 3 g,白芍 9 g,細(xì)辛 3 g,紫菀 15 g,款冬花 10 g,黃芩 15 g,竹瀝半夏 15 g,前胡、柴胡各 15 g,枳殼 9 g,桔梗 6 g,炙甘草 9 g,丹參 15 g,郁金 10 g,蟬蛻 6 g,僵蠶 10 g,全蝎 1 g 分吞,黃連 3 g,吳茱萸 1 g,煅瓦楞 30 g。7劑,每日 1劑,水煎,早晚溫服。二診:2015年4月15日,藥后5 d咳嗽顯減,刻下:咳嗽間作,受涼后則加重,痰少,色白質(zhì)稀,喉中痰鳴音減少,胸悶亦減,仍感氣短,胸中之氣上沖感略有減少,口不干,納寐可,二便調(diào),舌暗淡,有齒痕,苔根部微膩,色白夾少許淡黃,脈細(xì)弦。守方減蟬蛻、僵蠶,改川桂枝6 g,加生黃芪15 g,14劑。三診:2015年5月6日,咳嗽偶作,無痰,無喉中痰鳴音,胸悶、氣短亦平,偶有胸中之氣上沖感,納寐可,二便調(diào),舌暗淡,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弦。守上方加淫羊藿15 g,28劑。囑其注意保暖,避免受涼,忌食生冷、海鮮、肥甘厚味之品,避免接觸油煙等刺激性異味,舒暢情志等,隨訪3個(gè)月癥狀未復(fù)作。
按語:患者自幼曾有哮喘病史,痰飲內(nèi)伏,現(xiàn)年過半百,肺衛(wèi)不固,腎氣漸虛,受涼后寒邪襲肺,引動(dòng)內(nèi)伏之痰飲,阻礙氣道,故反復(fù)咳嗽咳痰、喉中痰鳴音,受涼后即癥狀加重,衛(wèi)陽不足,營衛(wèi)不和故平素畏寒,藥用射干、麻黃宣降肺氣、豁痰平喘,配麻黃根開合并用,共奏宣肺平喘之功,且防麻黃宣散過度,桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi),細(xì)辛溫肺化飲,黃芩、柴胡清上焦熱,疏風(fēng)祛邪,前胡、紫菀、款冬花、半夏共奏宣降、化痰、理氣、潤肺止咳之效,桔梗、枳殼、甘草調(diào)理肺氣,蟬衣、僵蠶祛風(fēng)解痙、清熱祛邪,丹參、郁金活血化瘀,全蝎搜風(fēng)剔絡(luò),黃連、吳茱萸、煅瓦楞和胃降逆,全方溫清并用?;颊叻?周后咳嗽顯減,受涼后即加重,此系寒邪內(nèi)盛,守方去蟬衣、僵蠶,加大桂枝劑量溫經(jīng)散寒,加黃芪補(bǔ)氣固衛(wèi)。三診時(shí)咳嗽續(xù)減,胸悶氣短亦平,諸癥緩解,守方加淫羊藿肺腎同補(bǔ),并囑患者平時(shí)調(diào)攝,前后服藥近2個(gè)月,癥狀緩解。隨訪3月未發(fā)。
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