竇 莉 陳 劍 指導(dǎo) 奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動(dòng)站導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院急診中心主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局急診臨床基地主任。奚肇慶教授長期從事呼吸系統(tǒng)疾病以及各種危重癥的臨床和基礎(chǔ)研究工作，在醫(yī)、教、研各個(gè)領(lǐng)域均取得了優(yōu)秀的成果。筆者有幸參與了2016年江蘇省名老中醫(yī)奚肇慶教授名醫(yī)工作室、2016江蘇省中醫(yī)臨床研究院溫?zé)岵≈嗅t(yī)流派研究所的籌建工作，侍診1年半以來，獲益良多，尤其是針對(duì)奚肇慶教授診治外感高熱 （社區(qū)獲得性肺炎）體會(huì)深刻。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 歷史淵源

外感發(fā)熱是中醫(yī)急癥，常由外感六淫或溫?zé)嵋叨局畾猓瑢?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑功能陰陽失調(diào)而致病。外感發(fā)熱性疾病多歸于“溫病”范疇。溫病學(xué)在明清到達(dá)了發(fā)展的鼎盛時(shí)代，其中尤以葉天士及吳鞠通為代表。葉天士認(rèn)為“邪自口鼻而入”“肺位最高，邪必先傷”，所以在風(fēng)溫初期出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，少汗，咳嗽等肺衛(wèi)表證。葉氏根據(jù)溫病發(fā)展的規(guī)律提出了“衛(wèi)氣營血”的辨證論治理論［1-3]。溫病大家吳鞠通在繼承葉氏學(xué)術(shù)成就的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“三焦”辨證理論，并和“衛(wèi)氣營血”理論相結(jié)合［4]，完善了溫病辨證理論，使得溫病學(xué)成為一門獨(dú)立的學(xué)科。

奚肇慶教授繼承了吳門醫(yī)派、山陽醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，在診治外感熱病的過程中，發(fā)現(xiàn)許多社區(qū)獲得性肺炎患者表現(xiàn)為高熱，故提出了外感高熱的獨(dú)特理論體系，并制定了外感高熱（社區(qū)獲得性肺炎）臨床路徑。根據(jù)病程的演變，將外感高熱分為衛(wèi)氣同病、氣分痰熱、氣營兩燔3個(gè)證型，由于該病早期往往表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，也是臨床上最常遇到的證型，此階段奚教授善用清氣透表法，并據(jù)此開發(fā)研制“清氣透表方”，寫入臨床路徑并在省內(nèi)多家醫(yī)院推廣運(yùn)用。近5年來，共收集住院病例600余例，經(jīng)過前期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可以縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且能顯著改善臨床癥狀及炎癥指標(biāo)。

2 清氣透表法

2.1 早期截?cái)?奚教授認(rèn)為本病當(dāng)在衛(wèi)外功能減退的基礎(chǔ)上，由于勞倦、起居不當(dāng)、氣溫變化或寒溫失調(diào)等誘因，引起腠理不密、感受外邪、衛(wèi)表被郁、肺氣失宣，疾病初起大多有惡寒、發(fā)熱，周身酸痛，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等表現(xiàn)，與溫病中肺衛(wèi)表證描述一致。溫邪入侵人體，激發(fā)了機(jī)體自我防御功能，表現(xiàn)出一系列邪正相爭(zhēng)的表現(xiàn)，但外感高熱相對(duì)外感發(fā)熱而言，由于毒力較強(qiáng)，傳變較快，衛(wèi)分表證停留短暫，很快出現(xiàn)相關(guān)臟器功能失調(diào)及損害，大多患者就診時(shí)表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，既有惡寒發(fā)熱、脈浮數(shù)的衛(wèi)分表現(xiàn)，又有口渴飲冷、咳嗽氣喘、心煩不眠、腕腹痞滿、舌紅苔黃的氣分證表現(xiàn)，病位多位于半表半里之間。故治療上不可一味發(fā)汗解表，既要外散表邪，又要防邪內(nèi)傳，更要注重調(diào)節(jié)臟腑功能。

葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f到“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”?-6]。根據(jù)衛(wèi)氣營血的發(fā)病順序及外感高熱的病機(jī)特點(diǎn)，疾病初期多衛(wèi)氣同病，以高熱為主要表現(xiàn)，若進(jìn)一步入里，會(huì)導(dǎo)致臟腑功能障礙。故奚教授治療此病，強(qiáng)調(diào)截邪入里、防治傳變。首先祛邪要堅(jiān)決果斷，務(wù)盡務(wù)早，避免病程遷延，辛涼解表、疏散風(fēng)熱、清熱瀉火等方法均可達(dá)到祛邪的目的，合理運(yùn)用祛邪的方法，順勢(shì)祛邪，多渠道祛邪；其次強(qiáng)調(diào)未病先防，注重扶正，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，同樣可以達(dá)到阻斷病邪入里的效果，由于溫?zé)嵝岸境：臍鈧?，奚教授喜用益氣養(yǎng)陰之品顧護(hù)正氣，如太子參、西洋參、玄參等。

2.2 祛邪在于因勢(shì)利導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)透邪 透法的目的在于通暢氣機(jī)、疏通表里，使邪氣有外達(dá)之機(jī)，其作用重心在于一個(gè)“透”字［7]。由于外邪易入里化熱，煎津成痰，化為痰熱，或耗氣傷津，合并氣陰兩虛，進(jìn)而提出發(fā)病早期重在用清氣透表法以解表達(dá)邪，劫邪入里，縮短治療時(shí)間。奚教授認(rèn)為外感高熱透熱祛邪治療過程中選用輕透祛邪之藥，為邪熱尋找出路，以層層透邪，領(lǐng)邪外達(dá)而祛病。所謂輕透，是指用藥輕靈、辛散、透達(dá)。大多表藥質(zhì)輕，如菊花、蘇葉、薄荷、桑葉等，辛散宣透，能去皮毛之實(shí)邪。銀翹散作為治療溫?zé)岵〉拇矸?，辛涼辛溫同用、疏散風(fēng)邪與清熱解毒相配，方中藥物多為芳香輕宣之品，以金銀花、連翹為代表重點(diǎn)突出了輕透二字。

2.3 強(qiáng)調(diào)通腑泄熱和益胃生津 奚教授臨證發(fā)現(xiàn)，外感高熱患者多數(shù)合并有便秘、腹脹或惡心嘔吐、食欲不佳、腹瀉便溏等消化功能障礙，對(duì)于熱結(jié)便秘的患者常加用通腑泄熱之品，而對(duì)熱邪傷津，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃、培土生津。其一，肺與大腸相表里是中醫(yī)臟腑相關(guān)的特色理論之一，肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)的連接，構(gòu)成表里關(guān)系，在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響［8]。溫邪襲肺，在導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽、氣喘的同時(shí)，常常伴有腹脹、大便干結(jié)難解。故《血證論·便閉》云“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。故治療上，形體壯實(shí)者可加用制大黃通腑邪熱，若患者不可耐受，可選用柏子仁、或玄明粉敷臍［9]。其二，按六經(jīng)傳變理論，外表太陽病，衛(wèi)氣所屬，溫邪上受，首犯太陽，表邪不去，必入于里，邪入陽明，或本經(jīng)自病而起，里熱熾盛，傷津成實(shí)，陽明病證為外感病的初期階段。陽明病證，無論是陽明經(jīng)證還是陽明腑證，均涉及中焦脾胃，治療上除強(qiáng)調(diào)清肺胃邪熱外，還注重益胃護(hù)津。陽明證第一方白虎湯中用辛甘大寒的石膏為君，專清肺胃邪熱，解肌透熱，又可生津止渴；臣以知母苦寒質(zhì)潤，既助石膏清氣分實(shí)熱，又治已傷之陰；用甘草、粳米既可益胃護(hù)津，又可防止石膏大寒傷中，共為佐使。其三，溫病特點(diǎn)，發(fā)病迅速，熱象偏重，顧最易化燥傷陰，因而養(yǎng)陰生津?yàn)闇夭〉幕局委煼椒ㄖ?。因肺為嬌臟，且“溫邪上受，首先犯肺”，所以溫病病程中最先、最易受損的臟腑為肺臟。而肺與胃靜脈相通，肺朝百脈，主一身之氣，胃為水谷之海，十二經(jīng)氣血之源，十二經(jīng)氣血稟受于胃，培土才能生津，奚教授常常在泄熱透邪的同時(shí)，加用粳米、石斛、麥冬等藥物益胃生津。

2.4 溫病濕熱證 溫病濕熱證，是以外感濕熱病邪以脾胃為病變中心的外感熱病，其發(fā)展規(guī)律同樣尋行衛(wèi)氣營血的路線［10]，由于脾為肺之母，奚教授在治療外感高熱夾濕時(shí)發(fā)現(xiàn)，以濕熱為主要病理因素的肺炎患者，無不表現(xiàn)有消化道的癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、納差等。葉天士強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”，提出“胃有不和，當(dāng)先治胃”［11]。奚教授認(rèn)為這與肺炎患者胃腸功能紊亂，腸道黏膜屏障損害有關(guān)，故在治療上注重顧護(hù)胃氣，不一味的解表達(dá)邪，以四君子湯或六君子湯為主，佐以白芍、青皮、砂仁等，意在理氣和胃化濕，注重補(bǔ)中有瀉，防止滋膩礙胃［12]。

2.5 清氣透表方組方分析 奚教授結(jié)合衛(wèi)氣營血及六經(jīng)辨證，以銀翹白虎湯化裁，創(chuàng)立了清氣透表方，其組方中包含金銀花 10 g，連翹10 g，石膏 30 g，知母10 g，竹葉 10 g，荊芥 10 g，淡豆豉 10 g，薄荷 5 g，桔梗10 g，甘草4 g。其中銀翹散來源于吳鞠通的《溫病條辨》，為辛涼平劑，方中金銀花、連翹不但有辛涼透邪清熱的作用，又具有芳香避穢的功效，在解表的同時(shí)，又可以兼顧溫病易夾穢濁的特點(diǎn)；薄荷辛涼［13]，疏散風(fēng)熱，清利頭目，有可以利咽；荊芥、豆豉解表達(dá)邪，助金銀花、連翹發(fā)散外邪；淡竹葉清熱除煩，有可生津，預(yù)防熱邪傷陰。白虎湯出自《傷寒論》，主清氣分熱證，重用生石膏辛甘大寒，既能清陽明氣分之熱，又可生津止渴除煩；知母，苦寒質(zhì)潤，一方面助生石膏清泄實(shí)熱，又能加強(qiáng)滋陰生津。臨證之時(shí)，隨證加減。其中咳嗽，咯黃膿痰者，其痰熱較重，常加用桑白皮、浙貝母清熱化痰；而口干盛，汗出較多者，可加用西洋參、蘆根、白茅根養(yǎng)陰清熱。外感高熱（社區(qū)獲得性肺炎）臨床路徑開展以來，以奚教授清氣透表方加減治療衛(wèi)氣同病證獲得了較好的臨床療效，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可減少西藥退熱藥的使用，其退熱效果更佳平穩(wěn)，能夠全面改善患者癥狀，縮短住院時(shí)間，縮短抗生素使用療程。由此可見，清氣透表方可能具有類似抗生素的抗炎作用，方中許多藥物經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究證明具有抗感染作用。如金銀花對(duì)溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌都有較強(qiáng)的抑菌作用［14]。連翹金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、枯草桿菌有抑菌作用，其中對(duì)金黃色葡萄球菌作用最強(qiáng)［15]。知母的有效成分知母皂苷，體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其有抗菌作用，尤其對(duì)腹腔感染及呼吸道感染。無論從中醫(yī)還是西醫(yī)的角度，銀翹白虎湯對(duì)社區(qū)獲得性肺炎均有良好的治療作用［16]。

3 病案舉隅

患某，男性，83歲。2017年5月20日因“外感高熱（社區(qū)獲得性肺炎）”入院。主訴：高熱1周余?；颊呷杂袗汉?，咳嗽，痰黏難咯，惡心，腹脹，大便干結(jié)難解，小便赤溲，舌質(zhì)紅，周邊少苔，中間苔薄黃膩，有裂紋，脈細(xì)弦小數(shù)。奚教授認(rèn)為，患者雖發(fā)熱1周，病程較長，但仍有惡寒、寒戰(zhàn)表現(xiàn)，并未完全入里，病位在表里之間，外邪未解，內(nèi)有陰傷，夾有濕熱，涉及肺、脾、腎。辨證當(dāng)屬衛(wèi)氣同病證，治療以清氣透表為主，加強(qiáng)養(yǎng)陰止咳。選方銀翹白虎湯加減。處方：西洋參5 g，生石膏30 g，知母 10 g，連翹 10 g，金銀花 10 g，浙貝母 10 g，柴胡 10 g，荊芥碳 10 g，薏苡仁 10 g，石斛 10 g，蘆根 15 g，柏子仁10 g，甘草4 g。每日1劑，水煎分2次服，共3劑。復(fù)診：3劑后復(fù)診，患者已無發(fā)熱，腹脹改善，大便已解，但出現(xiàn)口苦，咳嗽，咯黃痰，乏力納差，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。奚老原方化裁，去生石膏、荊芥碳、柏子仁，加桔梗10 g，桑白皮10 g，焦山楂、焦神曲各10 g。再服5劑，藥盡，患者咳嗽改善。

按語：本案患者感受外邪，表邪未解，已有陰虛痰熱，位于半表半里之間，故在清氣透表的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺、止咳化痰。投以銀翹白虎湯主治，切中病機(jī)，效果極佳。方中用金銀花、連翹辛涼透邪清熱；生石膏、知母、蘆根清熱瀉火、生津除煩止渴，其中蘆根又可清胃熱止嘔逆；荊芥碳辛溫，助金銀花、連翹開皮毛以助祛邪；柴胡解肌透少陽之邪熱；西洋參、麥冬、石斛益胃生津、顧護(hù)脾胃；配合薏苡仁健脾除濕，浙貝母、桃仁祛痰止咳；炙甘草既可調(diào)和諸藥，又可益胃護(hù)津，防止方中其他苦寒之藥傷中。

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