郭 晟 張召弟 林元杰 張峻峰 張圣宏 李石勝 康學(xué)智 黃承飛指導(dǎo) 吳耀持

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江157000）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1]。腰椎間盤突出的部位，90%以上在 L4～5和 L5～S1節(jié)段［2]。該病的主要癥狀有持續(xù)性腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針灸治療腰椎間盤突出癥效果明顯［3-6]，被越來越多的患者所接受。

陸氏針灸流派是近現(xiàn)代中國針灸流派中最具影響力的流派之一，2011年5月被列入國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。主要學(xué)術(shù)思想有：注重爪切進(jìn)針，善施行氣、補(bǔ)瀉手法，考證刺法源流；整體觀念，全面切診，注重腎氣和胃氣對人體的影響；針法與灸法并重，輔以中藥，綜合治療；習(xí)用毫針，提倡溫針、伏針、伏灸；權(quán)衡緩急，處方配穴有常有變；闡發(fā)經(jīng)絡(luò)、腧穴理論，為臨床辨證論治提供依據(jù)［7]。陸氏針灸流派主要學(xué)術(shù)思想對臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義。

吳耀持教授師從“陸氏針灸”第3代代表性傳承人陸焱垚主任醫(yī)師，是“陸氏針灸”第4代入室弟子，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院針推傷科主任，從事中醫(yī)針灸臨床工作30余年，基礎(chǔ)理論扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。吳教授基于“陸氏針灸學(xué)術(shù)思想”治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果。針推傷科在其帶領(lǐng)下成為治療腰椎間盤突出癥的全國中醫(yī)重點(diǎn)專科、“陸瘦燕針灸”傳承研究中心。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳教授治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 中醫(yī)病機(jī)與治則

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué) “腰痛”“痹證”的范疇?！端貑枴っ}要精微論》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”［8]，指出了腎氣虛衰是腰痛的根本原因?！吨T病源候論·腰背病諸候》中指出“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰申也，七月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)搏，風(fēng)寒著腰是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰墮腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”［9]，將腰痛的病因歸為5類。吳教授認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的主要病機(jī)為腎中經(jīng)氣虧耗、營衛(wèi)失宣、風(fēng)寒阻絡(luò)。35歲之后腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐漸上升，《素問·上古天真論》中載女子“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，男子“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”［10]。皆由腎中精氣逐漸虧耗所引起，現(xiàn)代人熬夜成風(fēng)，起居無常，加重了精氣的耗損，腰部失于濡養(yǎng)，加速筋骨的退變，成為腰椎間盤突出癥發(fā)病的內(nèi)在原因。腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽，是人體一身陰陽之根本。衛(wèi)氣屬陽，營氣屬陰，皆來源于腎中元陰元陽，賴水谷精微以充養(yǎng)，腎中精氣虧耗，營、衛(wèi)生化受阻，失于宣通，固護(hù)人體，抗御外邪的作用減弱，使腰部更易為外邪所襲。風(fēng)為百病之長，其性開泄，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪襲表，致腠理開泄，腠理開則灑然寒，寒主收凝，凝則不通，不通則痛，此為腰椎間盤突出癥發(fā)病的外在原因。由此，吳教授擬定治法為溫陽通絡(luò)、健督導(dǎo)氣。溫補(bǔ)腎陽則營衛(wèi)生化有源，溫分肉、肥腠理、司開闔功能得到鞏固，外御風(fēng)寒；陽氣充足，則阻絡(luò)之風(fēng)寒得到溫化，經(jīng)脈得通。督脈為陽脈之海，行于脊里，以督穴激發(fā)督脈經(jīng)氣能更好地振奮一身之陽氣，施以導(dǎo)氣針法則更能疏通阻滯之經(jīng)氣。陽氣充足，風(fēng)寒得化，經(jīng)脈通暢則癥狀自消。

2 針、灸、藥合用，共奏去疾之功

2.1 辨經(jīng)選穴，有常有變 “經(jīng)脈所過，主治所及”，腰椎間盤突出癥的辨經(jīng)治療，能起到良好的效果。腰部正中作痛者為督脈腰痛，有腰連腿部循足太陽經(jīng)作痛者，稱“太陽腰腿痛”；有腰腿痛循足少陽經(jīng)者，稱“少陽腰腿痛”；有腰連足陽明經(jīng)作痛者，稱“陽明腰腿痛”［11]。吳耀持教授以“陸氏針灸學(xué)術(shù)思想”中“權(quán)衡緩急，處方配穴有常有變”為指導(dǎo)，結(jié)合經(jīng)脈理論與腰椎間盤突出癥的好發(fā)節(jié)段，擬定基本針灸處方為：命門、腰陽關(guān)、十七椎、環(huán)跳、委中。命門穴是“命門”在體表的定位，具有溫腎壯陽的功效，此穴位于督脈上，針灸此處能夠強(qiáng)健督脈；腰陽關(guān)位于督脈，是治療腰椎間盤突出癥的常用效穴，十七椎穴為經(jīng)外奇穴，可治療局部腰痛，腰椎間盤突出癥中L4～5與L5～S1椎間盤突出發(fā)生率最高，兩穴沿棘突平行方向的深處即正對L4～5與L5～S1椎間盤及其對應(yīng)的脊髓節(jié)段，激發(fā)兩穴經(jīng)氣能夠更好地治療此處突出引起的癥狀；環(huán)跳是足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)交會(huì)穴，足太陽經(jīng)與督脈之別相交，針灸此穴可通調(diào)此三經(jīng)氣血；委中為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，《四總穴歌》中載“腰背委中求”［12]，委中穴對腰背部疾患有確切的療效。在此基礎(chǔ)針灸處方上，腰部兩側(cè)肌肉痛加腰夾脊、腎俞、大腸俞；腰痛連及下肢后側(cè)加承扶、殷門、合陽、承山；腰痛連及下肢外側(cè)加風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘；腰痛連及下肢前外側(cè)加風(fēng)市、足三里、上巨虛、下巨虛。

2.2 注重爪切，提倡淺刺，行針導(dǎo)氣結(jié)合齊刺、傍刺《標(biāo)幽賦》中“左手重而多按，欲令氣散，右手輕而徐入，不痛之因”［13]，指出爪切進(jìn)針可以減輕進(jìn)針時(shí)的疼痛，“陸氏針灸”注重爪切進(jìn)針法，運(yùn)用此法進(jìn)針不僅減輕疼痛，還可輔助醫(yī)者取穴，便于施行各種手法，降低針刺到血管與器官的風(fēng)險(xiǎn)?！鹅`樞·九針十二原》指出“刺之要，氣至而有效”［14]，《標(biāo)幽賦》引申其義“氣速至而速效，氣遲至而不治”［13]。“陸氏針灸”善施行針導(dǎo)氣手法，針向病所，提插捻轉(zhuǎn)使氣速至病所，提高了臨床的療效。吳耀持教授基于“重爪切進(jìn)針，善施導(dǎo)氣針法”的陸氏針灸學(xué)術(shù)思想，在臨床治療中，采用爪切進(jìn)針，在追求“得氣”的基礎(chǔ)上提倡淺刺，以1寸毫針于委中穴行傍刺或齊刺，以1.5寸毫針于命門、腰陽關(guān)、十七椎穴行導(dǎo)氣針法，針尖指向突出節(jié)段；以3寸毫針于環(huán)跳穴行齊刺。吳教授認(rèn)為，以左手拇指按壓孔穴，右手迅速刺入皮膚，更能減輕患者的痛苦，反之，患者因緊張，注意力集中在針刺部位，針刺透皮時(shí)間越長，患者越易感到疼痛；在患者看來，針刺是治療手段的同時(shí)，也是一種傷害性刺激，深刺、針感過強(qiáng)皆可使患者恐懼、不適，不利于疾病的恢復(fù)。淺刺以“得氣”既降低針刺到大血管、臟器的風(fēng)險(xiǎn)，又避免給患者造成的恐懼加重病情；督脈行于脊里，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢阻滯腰部，是腰椎間盤突出癥發(fā)病的重要病因，在命門、腰陽關(guān)、十七椎穴行導(dǎo)氣針法能夠“強(qiáng)健督脈，暢通經(jīng)氣”，經(jīng)氣得通則病癥自除；傍刺和齊刺屬于十二刺法之一，傍刺以治“留痹久居者”，齊刺以治“痹氣小深者”“寒氣小深者”，腰椎間盤突出癥日久不愈的患者，可在委中穴行傍針刺，患者體虛畏寒者，可行齊刺，針尾加艾柱點(diǎn)燃，3針齊刺環(huán)跳穴可通調(diào)督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)三經(jīng)氣血，提高了單針針刺的效果。

2.3 每針必灸，針、灸共治 《紅爐點(diǎn)雪》中言“灸法去病之功，難以枚舉。凡虛實(shí)寒熱，輕重遠(yuǎn)近，無往不宜?；鹩邪紊街Α舨∮涓?，則一灸勝于藥力多矣”［15]，指出了灸法用廣效宏。“陸氏針灸”尤重溫針、伏灸的應(yīng)用。吳耀持教授基于這一學(xué)術(shù)思想，在治療腰突癥時(shí)，每針必灸、針灸同用。艾灸盒灸：將兩段直徑2 cm，長約3.5 cm的艾柱，放入雙孔艾灸盒中點(diǎn)燃，放置于打好針灸患者的腰部正中。溫針灸：將直徑1 cm，長約2 cm的小艾柱置于命門穴、腰陽關(guān)、十七椎穴、環(huán)跳穴、委中穴，距離皮膚3～4 cm，從下端點(diǎn)燃施灸，一般患者燒1壯，畏寒重者燒2壯。吳教授認(rèn)為，艾灸既有溫通作用，又有藥物作用，能夠彌補(bǔ)針力之不足，助針通絡(luò)，共奏溫陽通絡(luò)、健督導(dǎo)氣之功。艾灸盒與溫針灸應(yīng)用的范圍不同。艾灸盒可用于大部分患者；溫針灸適用于體內(nèi)有金屬支架或心臟起搏器而不能接用電針的患者。

2.4 中藥外洗，以強(qiáng)針、灸之效 《千金要方》曰“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”［16]，提倡以針、灸、藥三者合用治療疾病。“陸氏針灸”不僅對針法、灸法的應(yīng)用有獨(dú)到的見解，還結(jié)合中藥以彌補(bǔ)針灸之不足，增強(qiáng)其療效。吳耀持教授在臨床上針灸并用的同時(shí)，結(jié)合桃紅四物湯加減煎湯外洗，藥包熱熨患處，三者聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥。藥方組成：桃仁10 g，紅花 6 g，當(dāng)歸尾 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟地黃10 g，制川烏6 g，制草烏6 g。將所有藥物裝入紗布袋中，以清水浸沒藥袋1～2 cm，先武火煮至沸騰，再以文火煎煮30 min，待藥湯溫度稍降（避免燙傷），泡洗下肢，藥包擠掉多余湯液后熱熨腰部。吳教授認(rèn)為，桃紅四物湯能夠補(bǔ)血活血，對于風(fēng)寒之邪阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致的病癥，可達(dá)到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的效果，又“熱者寒之”，加入制川烏、制草烏以溫陽祛寒，通絡(luò)止痛。溫?zé)岬臏骸⑺幇庥酶幜Φ纳钔?，達(dá)到溫陽活血、祛寒止痛之功。

3 治療與現(xiàn)代科技結(jié)合，只要有效皆可為我所用

陸瘦燕公在上個(gè)世紀(jì)40年代，已將血壓計(jì)用于臨床的診療中，還會(huì)囑托患者去驗(yàn)血以診斷疾病，并告誡自己的學(xué)生，只要對患者有用，皆可拿來為我所用。吳耀持教授臨床中秉承陸老的教導(dǎo)，將傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，共同治療腰椎間盤突出癥，取得了良好的療效。

3.1 電針儀 電針儀的波形有連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波。連續(xù)波有良好的止痛作用，疏密波常用來進(jìn)行針刺麻醉，斷續(xù)波能夠較好地興奮肌肉、神經(jīng)，用于癱瘓，肌肉萎縮［17]。吳耀持教授認(rèn)為，電針儀是維持針感的一種輔助工具，并不能代替手法的應(yīng)用，正所謂“刺之要，氣至而有效”，施行手法是“得氣”產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，“得氣”是治療取效的根本。電針儀的強(qiáng)度可調(diào)，頻率一致，避免了人為再次行針給患者造成恐懼與不適，且人為行針的主觀性強(qiáng)，可能對療效產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.2 TDP紅外線燈 TDP紅外線燈能產(chǎn)生有溫?zé)嵝?yīng)的紅光，可改善局部血液循環(huán)，緩解風(fēng)寒之邪引起的疼痛。吳教授認(rèn)為，TDP紅外線燈產(chǎn)熱范圍較單個(gè)艾灸盒大，可輔助艾灸盒和溫針灸的治療。TDP紅外線燈不能代替溫針灸或艾灸盒，前者雖能產(chǎn)熱，其滲透性不如后者，且不具備艾灸的藥性作用。所以在臨床治療中，將兩者結(jié)合以強(qiáng)化療效。

3.3 中藥離子導(dǎo)入儀 以桃紅四物湯加減煎煮成藥水，浸濕中藥離子導(dǎo)入儀的電極片，放置到患者不適處，調(diào)節(jié)輸出模式與強(qiáng)度大小，以患者能耐受為宜。將藥物離子透過皮膚導(dǎo)入患處，更快地發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)的作用。吳教授認(rèn)為，中藥離子導(dǎo)入配合TDP紅外線燈照射，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)與中藥離子的滲透，對針灸治療后的患者既可以鞏固療效又可以緩解針刺帶來的痛苦，促進(jìn)針孔的閉合，防止風(fēng)寒之邪通過未閉合的針孔侵襲人體。

4 心理疏導(dǎo)，重視調(diào)攝，防止復(fù)發(fā)

吳教授根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合生物—心理—社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式總結(jié)出：精神壓力大是誘發(fā)腰突癥的危險(xiǎn)因素之一［18]，并可加重現(xiàn)有腰突癥患者的癥狀。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)可提高疾病的治療效果。合適的護(hù)具、睡具、腰背肌的鍛煉是幫助患者恢復(fù)與防止復(fù)發(fā)的重要因素。

4.1 耐心解釋疾病病理，減輕患者精神壓力 吳耀持教授臨診發(fā)現(xiàn)，患者被診斷腰椎間盤突出癥后，得知突出的髓核不能回納時(shí)，會(huì)產(chǎn)生深深的焦慮。這種焦慮使患者身心變得十分敏感，對不適的耐受程度減低，使現(xiàn)有癥狀加重。耐心解釋疾病發(fā)生的原理與針灸治療腰椎間盤突出癥的確切療效可緩解患者的焦慮狀態(tài)，使其積極配合醫(yī)者的治療，對療效起到促進(jìn)作用。

4.2 注重護(hù)具與睡具的選擇 吳教授認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的患者脊柱的生物力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，易受外力的影響，日?；顒?dòng)中應(yīng)該選擇合適的腰托。在久坐、久站、頻繁彎腰活動(dòng)之前戴好，連續(xù)佩戴的時(shí)間不超過2 h，以免影響局部血液循環(huán)導(dǎo)致肌肉萎縮。宋人蔡季通在他的《睡訣》中提出“睡側(cè)而屈，覺正而伸”。正確的睡姿、合適的睡具可以使肌肉更好的放松，是防治腰痛的方法之一。睡具應(yīng)選用軟墊硬板床，軟墊為中等硬度，厚度在4～6 cm范圍內(nèi)。切忌將軟沙發(fā)當(dāng)睡具使用，會(huì)加重患者癥狀

4.3 提倡腰背肌的鍛煉 吳教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者的腰部兩側(cè)豎脊肌因病程的長短會(huì)發(fā)生不同程度的萎縮、僵硬、感覺減退。肌肉的萎縮加重了脊柱不穩(wěn)，不利于疾病的恢復(fù)。腰背肌的鍛煉可以防止腰部兩側(cè)肌肉的萎縮、僵硬，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)患者年齡的不同，要制定不同的腰背肌鍛煉方案。對于年齡較大、癥狀較重的患者，吳教授建議每天進(jìn)行托腰倒走（鍛煉時(shí)不帶腰托）。早、中、晚各1次，鍛煉時(shí)間由10 min左右逐漸延長，以患者能夠耐受為度，累計(jì)鍛煉時(shí)間不超過2 h；對于年齡小、癥狀輕的患者，根據(jù)吳教授自編的健腰操進(jìn)行鍛煉，鍛煉次數(shù)同前，累計(jì)時(shí)間不超過2 h。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，63歲，退休工人。初診：2017年3月27日。主訴：腰部冷痛伴右下肢外側(cè)疼痛1周?，F(xiàn)病史：1周前勞累感寒后出現(xiàn)腰痛，并放射至下肢外側(cè)，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利，因腰部疼痛上身向患側(cè)彎曲約30°，行走不利。 MRI檢查提示：L4～5、L5～S1椎間盤突出伴相應(yīng)水平椎管狹窄；腰椎退變；腰背部軟組織稍腫脹。自行服用止痛片后癥狀未緩解，家人以輪椅推至門診就診。體格檢查：腰背部肌肉緊張，L4、L5棘突旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（+），挺腹試驗(yàn)（+），雙側(cè)膝腱反射對稱。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腰痛?。I氣虧耗，風(fēng)寒痹阻證）。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治法：溫陽通絡(luò)，健督導(dǎo)氣。主穴：命門穴、腰陽關(guān)、十七椎穴、大腸俞（右）、關(guān)元俞（右）、環(huán)跳（右側(cè)）、委中（右側(cè)）。 配穴：風(fēng)市（右側(cè)）、陽陵泉（右側(cè)）、懸鐘（右側(cè)）。操作方法：患者俯臥位，穴位常規(guī)消毒，采用爪切進(jìn)針法，以1.5寸毫針針刺命門穴、腰陽關(guān)、十七椎穴、大腸俞、關(guān)元俞、風(fēng)市、陽陵泉，于腰陽關(guān)、十七椎穴行導(dǎo)氣針法，針向病所。以3寸毫針于環(huán)跳穴施齊刺法。以1寸毫針于委中穴施齊刺法，取三段小艾柱置于針尾，燒1壯。腰陽關(guān)、十七椎穴、關(guān)元俞、環(huán)跳穴、風(fēng)市、陽陵泉接以電針，連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30min。TDP紅外線燈照射局部。雙孔艾灸盒放置于腰部。拔針后繼續(xù)TDP紅外線燈照射，中醫(yī)定向藥透儀腰部治療15min。治療結(jié)束后囑患者放松心情，切記焦慮，戴腰托、練倒走、睡軟墊硬板床。依上法，針灸隔日1次，共治療8次，患者疼痛消失，上身恢復(fù)正直，活動(dòng)如常。

按語：患者年齡63歲，女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎中精氣漸少，加之勞累過度，精氣更加虧耗，腰失濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪侵襲腰部，痹阻督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣，遂致腰部冷痛連及下肢外側(cè)疼痛不適。針刺命門穴、腰陽關(guān)、十七椎穴、大腸俞、關(guān)元俞以通調(diào)局部督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣；遠(yuǎn)道溫針齊刺委中穴可溫通足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，針刺風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘可暢通足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣，齊刺環(huán)跳穴可通調(diào)以上三經(jīng)經(jīng)氣。督脈局部艾灸以溫陽通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。針灸過程中與拔針后TDP紅外線燈照射可防止外部風(fēng)寒之邪通過針孔侵入人體，中醫(yī)定向藥透以藥物離子疏通經(jīng)絡(luò)，輔助針灸治療。由于患者年齡較大，故建議托腰倒走鍛煉腰背肌。日常調(diào)護(hù)（戴腰托、睡軟墊硬板床）以鞏固治療效果。

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