于雪艷

山東省萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

肺挫傷是由于胸部受到外力作用后，造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷所至彌散性肺間質(zhì)水腫和出血，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或衰竭，出現(xiàn)急性低氧血癥。如不及時(shí)正確處理，病死率可達(dá)43%～50%。若并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達(dá)50%～76%[1]。嚴(yán)重肺挫傷發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征患者，出現(xiàn)急性低氧血癥是最常見(jiàn)也是最危及生命的臨床癥狀。肺挫傷后肺間質(zhì)或肺泡水腫，肺順應(yīng)性下降，肺活量減少，通氣/灌流比例下降，PaO2明顯下降，相繼腦、心、肝、腎亦因缺O(jiān)2而發(fā)生功能障礙[2]。同時(shí)因肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲出現(xiàn)肺水腫，血液的細(xì)胞成分進(jìn)入肺組織導(dǎo)致肺實(shí)變[3]。對(duì)連枷胸并發(fā)肺挫傷患者在傷后12～24 h內(nèi)肺泡及間質(zhì)損傷呈進(jìn)行性發(fā)展，并可在短時(shí)間內(nèi)引起繼發(fā)性肺外臟器的損傷[4]。在此種情況下，最有效的治療方法就是早期進(jìn)行機(jī)械通氣。但是機(jī)械通氣常常造成患者及家屬的恐懼，甚至拒絕呼吸機(jī)治療。一旦進(jìn)行呼吸機(jī)治療，由于是急癥，患者的交流溝通也就成為一大難題。若患者不密切配合，極易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、噎食、呼吸機(jī)治療并發(fā)癥、脫機(jī)困難等。我科自2011年開(kāi)始對(duì)嚴(yán)重肺挫傷應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患者進(jìn)行多種形式的健康教育，收到良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年10月至2016年10月因嚴(yán)重肺挫傷在我科住院且應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者共21例，男19例，女2例。年齡最大52歲，最小17歲，平均年齡（35.6±7.3）歲。其中雙肺挫傷12例，合并顱腦損傷2例、肋骨骨折17例、鎖骨骨折6例、脾損傷4例、肝損傷1例、肩胛骨骨折7例、四肢骨折9例。患者入科后均表現(xiàn)為痛苦面容、恐懼、焦慮、四肢濕冷、呼吸淺快、咳嗽無(wú)力、胸悶、憋氣、脈搏細(xì)數(shù)。立即給予氧氣吸入、開(kāi)通靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑給予止血、止痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)充血容量、抗生素預(yù)防感染、有手術(shù)指征者立即備術(shù)，有顱內(nèi)壓增高者給以降顱壓，有骨折者給以固定。所有患者經(jīng)醫(yī)師診斷均有呼吸機(jī)應(yīng)用指征，立即適時(shí)經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

本組21例患者均是因外傷所致的以嚴(yán)重肺挫傷為主的多器官、多部位的綜合傷，經(jīng)過(guò)多科室、多部門(mén)的綜合救治和良好的護(hù)理措施及有效的健康教育干預(yù)，除1例合并多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，因多臟器衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡外，其他20例患者均已康復(fù)出院。

3 方 法

3.1 評(píng)估健康需求：本組患者由于全是急診入院，入科后各項(xiàng)搶救工作是重中之重，當(dāng)患者各項(xiàng)搶救措施落實(shí)到位后，生命體征穩(wěn)定，即進(jìn)行健康教育評(píng)估。評(píng)估的重點(diǎn)包括患者的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知、思維、記憶、心理狀態(tài)、健康需求、學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、知識(shí)需求情況等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇健康教育的時(shí)機(jī)、方式、方法、內(nèi)容[2]，有的放矢的進(jìn)行健康教育。

3.2 選擇合適的教育時(shí)機(jī)：健康教育時(shí)機(jī)的選擇，決定著健康教育的效果。更確切的說(shuō)是決定著治療、護(hù)理措施能否得到患者的密切配合、能否落實(shí)到位，也就是說(shuō)健康教育時(shí)機(jī)的選擇決定著應(yīng)用呼吸機(jī)治療能否成功的關(guān)鍵。健康教育時(shí)機(jī)的選擇一定要根據(jù)患者疾病程度、 意識(shí)情況、心理狀態(tài)、舒適度、情緒反應(yīng)、周?chē)h(huán)境、對(duì)健康知識(shí)的需求情況等，循序漸進(jìn)的進(jìn)行教育。因本組病例均是急診入院，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定后才能進(jìn)行健康教育。因此，應(yīng)用呼吸機(jī)前，來(lái)不及進(jìn)行健康教育。只有當(dāng)病情穩(wěn)定，患者痛苦解除、意識(shí)清醒后才能進(jìn)行有的放矢的健康教育。且健康教育的內(nèi)容一次不能太多，要根據(jù)患者舒適度確定教育時(shí)機(jī)。在教育過(guò)程中，還要邊教育邊觀察病情，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者舒適度發(fā)生變化時(shí)，一定要適時(shí)終止教育，另選時(shí)機(jī)再進(jìn)行教育。在溝通過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)患者有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)提供必要的教育內(nèi)容，以解除患者的疑慮，幫助患者滿足心理需求。

3.3 選擇合適的健康教育形式：臨床住院患者的健康教育形式多種多樣，如健康教育資料、多媒體、行為模仿及行為矯正、雙向交流溝通、講座及集體討論、患者現(xiàn)身說(shuō)法及一對(duì)一個(gè)別指導(dǎo)等。不管選擇那種形式，一定要最適合患者需求，要根據(jù)患者病情的不同階段及患者的需求內(nèi)容不同，選擇多種多樣的教育形式。如在患者病情稍穩(wěn)定時(shí)，要選擇個(gè)別指導(dǎo)的形式，因?yàn)閭€(gè)別指導(dǎo)是采用口頭傳授的方式進(jìn)行。口頭傳授的特點(diǎn)具有生動(dòng)、形象、真實(shí)、重點(diǎn)突出、易于理解和接受、且具有反饋調(diào)節(jié)功能，便于觀察患者的反應(yīng)和接受程度，有利于教育者及時(shí)掌握教育的結(jié)果。當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定，想得到更多知識(shí)時(shí)，及時(shí)提供健康教育資料，讓患者詳細(xì)閱讀，更便于記憶。在患者需要交流時(shí)，由于患者不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，可以提供筆和紙，有條件者可以選擇手機(jī)、微信、QQ、平板電腦等24 h與患者保持聯(lián)系，患者有不適及時(shí)報(bào)告，及時(shí)聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，指導(dǎo)患者選擇正確的遵醫(yī)行為。也可以選擇同病已康復(fù)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 選擇健康教育的內(nèi)容

3.4.1 說(shuō)明目的：因?yàn)楸窘M患者均是急診入院，在應(yīng)用呼吸機(jī)前均來(lái)不及向患者說(shuō)明呼吸機(jī)治療的目的。因此，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)向患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，并以誠(chéng)懇的態(tài)度、溫馨的服務(wù)、嫻熟的護(hù)理技術(shù)、耐心的解釋取得患者的信任。然后向患者說(shuō)明本次應(yīng)用呼吸機(jī)的目的，解除患者的焦慮、恐懼心理，使患者以最佳心理狀態(tài)接受治療及護(hù)理，建立良好的遵醫(yī)行為，密切配合醫(yī)護(hù)操作。

3.4.2 說(shuō)明應(yīng)用呼吸機(jī)的必要性：該病是因?yàn)橥饬Φ淖饔茫伟l(fā)生了急性挫傷，肺的呼吸功能受到限制，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或衰竭，出現(xiàn)急性低氧血癥，此時(shí)最有效的治療方法就是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證全身各器官及組織氧的供應(yīng)。早期應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，可有效阻斷缺氧和CO2潴留引起的諸多并發(fā)癥，防止急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。

3.4.3 說(shuō)明配合要點(diǎn)：若患者意識(shí)清醒，應(yīng)向患者解釋?xiě)?yīng)用呼吸機(jī)會(huì)對(duì)患者帶來(lái)很多痛苦和軀體移動(dòng)的限制，如插管過(guò)程中、留置氣管插管期間、清理呼吸道分泌物、必要的肢體約束、不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通、不能正常進(jìn)食、床上大小便、頭頸部要保持正確的姿式，不能隨意移動(dòng)，還要在護(hù)理人員的協(xié)助下，定時(shí)更換體位等。這就需要患者有足夠的勇氣面對(duì)，要積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種治療和護(hù)理。同時(shí)要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行各種功能訓(xùn)練，要主動(dòng)順應(yīng)呼吸機(jī)的呼氣與吸氣，不能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。若患者能夠進(jìn)食時(shí)，一定要指導(dǎo)患者采取正常的進(jìn)食方式，要小量、慢咽，避免出現(xiàn)噎食現(xiàn)象。在撤機(jī)前，要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下積極進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練，如每日在停止呼吸機(jī)工作時(shí)，進(jìn)行深呼吸，有意識(shí)的使用胸式呼吸，以鍛煉自主控制呼吸肌的能力。實(shí)踐證明，早期進(jìn)行有效的呼吸肌功能鍛煉，可縮短呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)間，且能有效避免對(duì)呼吸機(jī)的依賴。

3.4.4 解釋脫機(jī)的必要性：當(dāng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸機(jī)治療后，患者病情穩(wěn)定，呼吸模式由原來(lái)的CMA到SIMV再到CMA+PEEP，逐漸達(dá)到脫機(jī)狀態(tài)。在脫機(jī)前，向患者說(shuō)明脫機(jī)的重要性和必要性，以消除患者對(duì)呼吸機(jī)的心理依賴。同時(shí)要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰訓(xùn)練，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，提高免疫力。還要向患者說(shuō)明在脫機(jī)時(shí)可能出現(xiàn)的異常情況，如煩躁、憋氣、呼吸困難、無(wú)力、全身冷汗等，鼓勵(lì)患者相信在醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，一定會(huì)順利脫機(jī)成功。

3.4.5 脫機(jī)后的教育：在脫機(jī)后，要注意進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，如果排痰不暢，要及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，以便及時(shí)進(jìn)行霧化吸入。拔管后，由于氣管插管的刺激或損傷，呼吸道會(huì)有不同程度的疼痛或不適，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行喉頭噴霧，以防止呼吸道感染。同時(shí)要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少探視，預(yù)防感冒。脫機(jī)后還要向患者說(shuō)明，如果出現(xiàn)胸悶、氣短、喘鳴、呼吸困難等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以便采取有效措施，避免再次插管。

4 小 結(jié)

本文通過(guò)對(duì)21例嚴(yán)重肺挫傷應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者進(jìn)行有效的健康教育，使患者在戴機(jī)狀態(tài)下有效實(shí)施了醫(yī)患溝通，能密切配合治療及護(hù)理，保證了治療、護(hù)理的正常進(jìn)行，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短了患者的依從性時(shí)間，增加患者舒適度，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，并成功的進(jìn)行了一次性順利脫機(jī)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。盡管對(duì)本組病例實(shí)施了有效的、多種方式的健康教育，收到良好的效果，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但仍需進(jìn)一步的深入探討。

參考文獻(xiàn)

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