馬作峰

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065)

“肝主疏泄”作為表述肝臟生理功能的主要概念，寫入高等中醫(yī)藥院校教材，并已經(jīng)成為中醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，這就使得很多中醫(yī)人認(rèn)為，這一理論是源自于《內(nèi)經(jīng)》。實(shí)質(zhì)上，“疏泄”一詞雖然首次見于《內(nèi)經(jīng)》，但其原始含義是表述肝脾關(guān)系的病理學(xué)概念，與肝臟的生理功能并無直接聯(lián)系。而從《內(nèi)經(jīng)》的“土疏泄，蒼氣達(dá)”，到現(xiàn)代中醫(yī)的“肝主疏泄”，中間經(jīng)歷了眾多醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和完善，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》理論的演變規(guī)律，本文試作粗淺分析。

1 “疏泄”一詞的歷史沿革

1.1 “土疏泄，蒼氣達(dá)”

“疏泄”一詞最早見于《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá),陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮?！彪m然有學(xué)者認(rèn)為這是“肝主疏泄”理論的肇端[1]，也有學(xué)者基于張介賓提出的“土得木之化而疏通”，認(rèn)為“土疏泄,蒼氣達(dá)”是一種正常的生理過程[2]，但大部分學(xué)者比較一致的觀點(diǎn)是，這里的“疏泄”僅僅指一種病理現(xiàn)象,是說肝脾之間的協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，認(rèn)為“肝主疏泄”理論非出于《內(nèi)經(jīng)》本旨[3]。從“疏泄”所在篇章的主要內(nèi)容及其所在語言環(huán)境來看，《內(nèi)經(jīng)》本身所說的“疏泄”似乎與肝臟的生理功能并無直接關(guān)聯(lián)。

1.2 “主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”

首次將“疏泄”一詞與肝的功能聯(lián)系起來的醫(yī)家是朱丹溪，他在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二者皆有相火,而其系上屬于心。心,君火也,為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng),動(dòng)則精自走,相火翕然而起,雖不交會(huì),亦暗流而疏泄矣?！薄陡裰掠嗾摗分赋?，在人體調(diào)節(jié)腎精排泄的過程中，心肝腎三臟的作用尤為關(guān)鍵。在朱丹溪構(gòu)建的相火理論中，肝腎兩臟藏有相火，接受心之君火的指令，共同控制生殖之精的藏與泄[4]。在情欲沖動(dòng)時(shí),生理上會(huì)出現(xiàn)或隱匿或顯現(xiàn)的變化,且心身會(huì)獲得一種滿足和快感，即暗流而疏泄[5]，此處的“疏泄”主要是指精液的排泄，似乎也有情緒得以宣泄的意思。

1.3 肝主疏泄

朱丹溪之后，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和發(fā)揮，疏泄與肝的關(guān)系逐漸緊密，但“肝主疏泄”的理論并未形成主流認(rèn)識(shí)[3]。到20世紀(jì)70年代，隨著對(duì)藏象學(xué)說的深入研究，“肝主疏泄”首先作為肝藏象的主要生理功能被各院校自編教材所采納。后被正式收錄到高等中醫(yī)院校統(tǒng)編4版教材，并將肝之疏泄延伸至對(duì)水谷、生殖之精、水液、氣機(jī)以及情志等各個(gè)方面的調(diào)節(jié)作用。此后，歷版的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》都沿用了這一見解，使之成為學(xué)術(shù)界對(duì)肝臟生理功能的共識(shí)[6]。

可見，與肝臟功能并無直接聯(lián)系的“疏泄”一詞，其內(nèi)涵經(jīng)過若干次變革，最終轉(zhuǎn)化為表述肝臟功能的專用概念?！秲?nèi)經(jīng)》理論的演變規(guī)律在這一過程中得到了較好的體現(xiàn)。

2 《內(nèi)經(jīng)》“疏泄”內(nèi)涵的演變

除“疏泄”之外，《內(nèi)經(jīng)》的其他經(jīng)典理論如命門學(xué)說、三焦理論等，后來也發(fā)生了或大或小的變化，這些變化的基本規(guī)律大致可以歸納為如下幾種。

2.1 對(duì)《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論作由點(diǎn)到面的拓展

朱丹溪的“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”，采用與腎對(duì)舉的句法，無非是為了表達(dá)腎精代謝的兩個(gè)主要調(diào)控環(huán)節(jié)，即腎的負(fù)反饋與肝的正反饋，二者共同作用以維持生殖機(jī)能的正常。朱丹溪提出的“疏泄”僅僅局限于腎精，其本意是指肝臟可以調(diào)節(jié)腎精的排泄，僅僅是表達(dá)一個(gè)生理病理活動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)。但后世將凡是需要正負(fù)反饋調(diào)節(jié)的所有生理活動(dòng)，如食物的消化吸收、津液的運(yùn)行排泄、血液的運(yùn)行甚至膽汁的排泄等都?xì)w屬于肝臟[7]。

張錫純還將“肝主疏泄”理論明確地推演至肝對(duì)氣機(jī)的疏泄。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“肝行腎之氣，肝又主疏泄……調(diào)其肝郁，即可通行大便。”將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來，認(rèn)為“肝主疏泄”偏重于疏泄氣機(jī)。由于氣機(jī)被中醫(yī)作為一切生理病理活動(dòng)的發(fā)生機(jī)制，因此肝的疏泄被后人理解為是各臟腑功能正常的前提，因而肝臟被稱為“五臟之賊”。張錫純還運(yùn)用肝臟疏泄氣機(jī)的理論解釋一些病理現(xiàn)象，如認(rèn)為元?dú)馓撁撌恰案闻K疏泄太過”，熱痛是“肝氣不能疏泄”，導(dǎo)致“氣血凝滯”等。

如果說朱丹溪將“疏泄”與肝臟功能聯(lián)系起來，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論初步發(fā)揮的話，那么張錫純等則是將《內(nèi)經(jīng)》理論做了由點(diǎn)到面的巨大拓展。

2.2 將詞義明確的術(shù)語轉(zhuǎn)換為內(nèi)涵迥異的另一概念

《素問·五常政大論》主要討論了木、火、土、金、水五運(yùn)有平氣、不及、太過三種變化規(guī)律,并討論了五運(yùn)的三種變化對(duì)生命活動(dòng)的影響。在木運(yùn)太過的年歲,該篇將之命名為“發(fā)生之紀(jì)”,并說“是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá),陽和布化,陰氣乃隨”。指出木運(yùn)太過對(duì)自然界事物的影響是“生氣淳化,萬物以榮,其化生,其氣美”；對(duì)人體的影響則是“其動(dòng)掉眩巔疾”“其病怒”“其病吐利”“邪乃傷肝”等?！端貑枴饨蛔兇笳摗芬灿蓄愃泼枋觯赋瞿具\(yùn)太過會(huì)使“民病飱泄食減,體重?zé)┰?腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒,眩冒巔疾”等。

顯然，此處“土疏泄,蒼氣達(dá)”是對(duì)歲木太過年歲物候反應(yīng)的一種概括。在木專其政、生氣獨(dú)治、風(fēng)氣肆行的年份,土為過亢木氣所乘，反映于人體則是肝木乘脾,容易發(fā)生飱泄、食減等“土疏泄”的病證。因此，歷代注家對(duì)“發(fā)生之紀(jì)”的認(rèn)識(shí)基本一致,大都認(rèn)為其屬異常之變。

可見,“疏泄”一詞是用來說明“土氣因木運(yùn)太過而疏薄,有發(fā)泄的現(xiàn)象”[8]，在該篇中只有病理性的內(nèi)涵,別無他釋[3]。但在現(xiàn)代中醫(yī)理論中，“疏泄”作為概括肝臟功能的獨(dú)立概念，已經(jīng)成為藏象學(xué)說的重要組成部分。將《內(nèi)經(jīng)》詞義明確的“疏泄”概念，轉(zhuǎn)換為涉及甚廣、內(nèi)涵迥異、理論完整的“肝主疏泄”理論，其中融入了大量歷代賢哲的理論成果和智慧結(jié)晶。而且《內(nèi)經(jīng)》理論中的命門學(xué)說、三焦理論、相火理論等也都與疏泄一樣，其內(nèi)涵發(fā)生了或多或少的轉(zhuǎn)換。

2.3 將后世的補(bǔ)充整合到《內(nèi)經(jīng)》理論的新內(nèi)涵中

自清代開始，“疏泄”與肝的關(guān)系逐漸密切，并出現(xiàn)了“肝主疏泄”這種明確的表達(dá)?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚?個(gè)字分別概括了五臟在5個(gè)季節(jié)中的生理特點(diǎn)，即“散”于肝，“濡”于脾，“通”于心，“高”于肺，“下”于腎。陳夢雷在《圖書集成醫(yī)部全錄》卷九十六和《素問·平人氣象論》“藏真散于肝”的句下注曰:“肝主疏泄,故曰散。”其注釋似乎將“疏泄”與“散”的內(nèi)涵等同，用于概括肝的功能特征。

清代醫(yī)家大多持類似觀點(diǎn)，有些醫(yī)家還將“散”的對(duì)象明確推演至可以產(chǎn)生停滯、積聚和瘀阻的水液、血液、尿液等。如張隱庵在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中謂:“木乃水中之生陽，故肝主疏泄水液”，將肝的疏泄功能拓展至水液，并用肝的疏泄失常解釋尿液、血液失常等病理現(xiàn)象。陳修園則用肝主疏泄解釋麻黃可以發(fā)汗的原理：“麻黃氣溫，秉春氣而入肝……心主汗，肝主疏泄，故為發(fā)汗上藥”(《陳修園醫(yī)學(xué)全書》)。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出肝主疏泄，肝火旺盛可以導(dǎo)致尿血的發(fā)生：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”。上述醫(yī)家實(shí)質(zhì)上是用“疏泄”二字來詮釋《內(nèi)經(jīng)》“散”字的含義，并賦予“疏泄”更多的新內(nèi)涵。

到了近代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳入，匯通學(xué)派逐漸崛起，開始有醫(yī)家將現(xiàn)代解剖生理學(xué)的相關(guān)知識(shí)融入肝的“疏泄”理論。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·五藏所屬》中謂：“西醫(yī)言肝無所事,只以回血生出膽汁,入腸化物。二說言肝行水化食,不過《內(nèi)經(jīng)》肝主疏泄之義而已?！碧迫荽ㄖ撾m然引起當(dāng)代學(xué)者的批評(píng)，謂其“托言經(jīng)云,實(shí)為治學(xué)之不慎”[3]，但其當(dāng)為現(xiàn)行中醫(yī)教材運(yùn)用西醫(yī)知識(shí)解釋“肝主疏泄”之肇端。

總之，“疏泄”的內(nèi)涵經(jīng)過若干次轉(zhuǎn)變，最終被現(xiàn)行教材整合為調(diào)暢情志、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)脾胃、調(diào)節(jié)膽汁分泌、調(diào)節(jié)月經(jīng)甚至被當(dāng)作調(diào)節(jié)男性射精的一個(gè)環(huán)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》理論的巨大轉(zhuǎn)變。

3 結(jié)語

經(jīng)過拓展、轉(zhuǎn)換、整合、補(bǔ)充，后人將“疏泄”這一與肝的生理功能幾乎毫不相干的概念，轉(zhuǎn)換為用以概括肝臟生理功能的專業(yè)術(shù)語。在這個(gè)漫長的歷史進(jìn)程中，“疏泄”二字融入了大量歷代賢哲的聰明才智與臨證結(jié)晶，顯示了中醫(yī)理論體系的厚重與綿長。雖然“疏泄”二字較好地概括了肝的生理功能，而且已經(jīng)被廣大中醫(yī)同仁普遍接受，但作為后來人，尤其是從事經(jīng)典教學(xué)與研究工作的后來人，我們應(yīng)當(dāng)還原“疏泄”一詞的本來面目，厘清其歷史淵源，為深入理解中醫(yī)理論提供借鑒。

“疏泄”內(nèi)涵的歷史沿革告訴我們，現(xiàn)行的中醫(yī)基礎(chǔ)理論并不局限于《內(nèi)經(jīng)》本身，而是經(jīng)過歷代醫(yī)家的補(bǔ)充與發(fā)揮。歷代先賢對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論的發(fā)展完善，大多是基于原有的經(jīng)典理論，采用多種方式對(duì)其進(jìn)行再歸納和重加工，這種歸納和加工具有明顯的規(guī)律性，對(duì)于研究《內(nèi)經(jīng)》理論的演變規(guī)律以及創(chuàng)新中醫(yī)理論，顯然具有積極的意義。