黃天明，莫發(fā)榮，馬步國(guó)，羅國(guó)容

(廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南寧 530021)

“惡寒”與“畏寒”的名稱(chēng)很早即出現(xiàn)于中醫(yī)古籍中，但卻長(zhǎng)期指代不清，相互混用。直至近代，才將其分別定義并嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。目前對(duì)惡寒與畏寒的概念認(rèn)識(shí)基本是一致的，即“患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能緩解者”為惡寒；“患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖能夠緩解者”為畏寒。其區(qū)別在于“多加衣被或近火取暖”能否緩解怕冷的癥狀[1]。

然而，對(duì)其常見(jiàn)病證的認(rèn)識(shí)方面則仍有較大爭(zhēng)議。目前問(wèn)題主要集中于惡寒與畏寒的“怕冷”病機(jī)有何不同？里實(shí)寒證之怕冷到底屬于畏寒還是惡寒[2]？“惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)”是否為表證的必見(jiàn)證[3]？ 惡寒時(shí)伴隨的發(fā)熱為患者客觀的體溫升高抑或是主觀的發(fā)熱感覺(jué)[4-5]？有無(wú)伴隨發(fā)熱是否可以作為惡寒與畏寒的一個(gè)鑒別點(diǎn)[2]等。

基于上述問(wèn)題，本文擬嘗試從不同的角度對(duì)其進(jìn)行剖析，力圖拓寬視角并為解決爭(zhēng)議提供參考。

1 從定義及詞義看

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)出現(xiàn)惡寒一詞以來(lái)，惡寒與畏寒常混用于指代怕冷的癥狀。從廣義上看，其并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，只是怕冷程度有所不同，一般認(rèn)為惡寒怕冷較輕而畏寒較重[6]；另從字面意思理解，惡有“不喜歡”“厭惡”“討厭”“嫌棄”之意，而畏則有“害怕”的意思，故而就程度而言，畏寒要重于惡寒?！芭吕涑潭取弊鳛閻汉c畏寒的一個(gè)重要區(qū)分點(diǎn)，不應(yīng)被忽略。

筆者以為“怕冷程度”可從兩方面理解：一是主觀感覺(jué)的程度。因其主觀性較強(qiáng)，不穩(wěn)定，且易受精神心理因素及感知差異等影響，難以量化衡量，故并不宜作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。二是相應(yīng)病癥的輕重及預(yù)后程度，即認(rèn)為病癥重、預(yù)后差者之“怕冷”程度較重，而病癥輕、預(yù)后好者之“怕冷”程度較輕。相比于感覺(jué)的主觀性，該指標(biāo)更為客觀、穩(wěn)定，且更符合人們對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的判斷和預(yù)期，故作為“怕冷程度”的衡量標(biāo)準(zhǔn)似乎更為合理。另外，由畏寒與惡寒的概念區(qū)別亦可看出，“多加衣被或近火取暖”時(shí)能緩解畏寒卻不能緩解惡寒的怕冷感覺(jué)，說(shuō)明從主觀感覺(jué)而言，畏寒并不一定重于惡寒。故一般認(rèn)為的“惡寒較輕、畏寒較重”，更多應(yīng)該是以其相應(yīng)病癥的輕重及預(yù)后作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)實(shí)證的基本病理為“邪氣盛、正氣不虛”，虛證則為“正氣虧虛、邪氣不著”。一般認(rèn)為實(shí)證的預(yù)后要好于虛證。因此，用惡寒表示實(shí)證(包括表證和里實(shí)寒證)的怕冷，即包含有“對(duì)寒冷的主觀上的厭惡”之意，暗示其“正氣不虛，且有實(shí)力與寒冷進(jìn)行對(duì)抗”，故程度較輕，預(yù)后較好；而用畏寒表示虛寒證的怕冷則包含有對(duì)寒冷的一種害怕之情，暗示其“正氣已虛，且無(wú)力對(duì)抗寒冷”，其程度較重，預(yù)后較差。

2 從怕冷病機(jī)看

中醫(yī)對(duì)表證怕冷的解釋為：“外感病初起，外邪侵襲，正邪交爭(zhēng)，郁遏陽(yáng)分，使衛(wèi)陽(yáng)之氣不能外達(dá)，肌表失于溫煦”；而里實(shí)寒證時(shí)則因“寒邪直犯臟腑,困遏陽(yáng)氣于內(nèi),使之不能達(dá)于肌表”。由此可見(jiàn)，這兩種情況下，怕冷皆因衛(wèi)陽(yáng)被邪氣困遏，不能溫煦肌表所致，其正氣并不虧虛。矛盾的主要方面在于“邪氣對(duì)陽(yáng)氣的困遏”“此時(shí)雖加衣近火，仍不能使外邪祛除，邪氣郁遏不解，故不能使機(jī)體之陽(yáng)氣宣達(dá)于表，因而得溫怕冷感卻無(wú)明顯緩解”。

虛寒證中的怕冷主要因“陽(yáng)氣虧虛,不能溫煦形體”所致，此時(shí)矛盾的主要方面在于“陽(yáng)氣虧虛，產(chǎn)熱不足”，如“多加衣被或近火取暖”則可緩解此矛盾，從而消除肌表的寒冷感覺(jué)。

因此從“怕冷”的病機(jī)看，里實(shí)寒證與表證有許多相似之處，并與虛寒證有明顯不同，亦更符合臨床對(duì)于“惡寒”的定義，故里實(shí)寒證的怕冷應(yīng)與表證一樣為惡寒。

3 從發(fā)熱病機(jī)看

中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱常見(jiàn)有兩種原因，一是陽(yáng)氣的相對(duì)或絕對(duì)亢進(jìn)，二是正邪的交爭(zhēng)，陽(yáng)氣被抑，郁而發(fā)熱。

表證時(shí)，陽(yáng)氣被外邪困遏肌表，并在此處與外邪交爭(zhēng)，故郁而發(fā)熱，寒熱的輕重主要取決于感受外邪的性質(zhì)、輕重及正氣與病邪的盛衰關(guān)系[7]；里寒實(shí)證時(shí)，陽(yáng)氣被郁于內(nèi)，肌表既無(wú)陽(yáng)氣亢進(jìn)亦無(wú)正邪交爭(zhēng)，故常不伴發(fā)熱；而虛寒證時(shí)，因陽(yáng)氣“虧虛”，不僅無(wú)發(fā)熱甚至伴“四肢涼”。

至于發(fā)熱的性質(zhì)，有人認(rèn)為其應(yīng)該是一種主觀的發(fā)熱感覺(jué)，理由是“怕冷”是一種自覺(jué)癥狀，與之并舉的“發(fā)熱”也應(yīng)該是一種主觀感覺(jué)；該說(shuō)法源自古代，而古人并沒(méi)有像今天一樣客觀的體溫檢測(cè)工具[4]。筆者對(duì)此不敢茍同。首先，雖然古人沒(méi)有體溫計(jì)，但通過(guò)用手觸碰亦可感知體溫正常與否；其次，并沒(méi)有人規(guī)定并舉的兩個(gè)詞必須具有相同的屬性，如“腹痛腹瀉”中腹痛為一種主觀感覺(jué)，而腹瀉則為一種客觀體征，因此用這兩條理由就認(rèn)定發(fā)熱為一種主觀感覺(jué)似乎不妥。

惡寒時(shí)的發(fā)熱常與怕冷癥狀相伴隨，怕冷是一種主觀的冷感覺(jué)，其與主觀發(fā)熱的感覺(jué)是相對(duì)立的，人不太可能同時(shí)出現(xiàn)發(fā)冷與發(fā)熱感；另外，惡寒時(shí)怕冷的感覺(jué)雖“多加衣被或近火取暖”亦不可緩解，說(shuō)明患者“對(duì)熱感覺(jué)遲鈍”，在提高體表溫度后仍無(wú)暖感，因此更不可能在發(fā)冷的同時(shí)還能感覺(jué)發(fā)熱。鑒于此，筆者更傾向于認(rèn)為該發(fā)熱應(yīng)為客觀的體溫升高。

4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看

惡寒和畏寒皆屬于溫度感覺(jué)與體溫調(diào)節(jié)的異常。有人認(rèn)為，惡寒的產(chǎn)生是由于各種致病因素導(dǎo)致人體溫度調(diào)定點(diǎn)改變，從而引起調(diào)溫反應(yīng)的表現(xiàn)[2]，筆者對(duì)此較為認(rèn)同。

體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，“人體存在一個(gè)體溫調(diào)定點(diǎn)，通過(guò)中心溫度與調(diào)定點(diǎn)溫度的比較來(lái)確定溫度的調(diào)節(jié)方向，若中心溫度低于調(diào)定點(diǎn)則喚起升溫反應(yīng)，病人會(huì)感覺(jué)寒冷，并通過(guò)肌肉的收縮和痙攣性發(fā)抖來(lái)產(chǎn)熱，同時(shí)關(guān)閉皮膚的末梢循環(huán)來(lái)減少散熱，使體溫上升，故會(huì)出現(xiàn)‘雞皮’和寒戰(zhàn)、皮膚蒼白等現(xiàn)象，當(dāng)體溫達(dá)到調(diào)定點(diǎn)溫度時(shí)，則冷感消失，發(fā)熱明顯”。該過(guò)程表現(xiàn)較符合臨床惡寒癥狀的體征。

體溫的調(diào)節(jié)存在正調(diào)節(jié)和負(fù)調(diào)節(jié)兩種不同機(jī)制，其共同作用的結(jié)果決定了最終的體溫水平，而最終的體溫與體溫調(diào)定點(diǎn)的設(shè)定值之間也并非嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系[8]，其不一致可能造成寒熱輕重及程度不一致的問(wèn)題。如果體溫調(diào)定值設(shè)定較高而升溫反應(yīng)較弱，則惡寒重而發(fā)熱輕；反之亦然，甚至可能出現(xiàn)只惡寒不發(fā)熱或只發(fā)熱不惡寒的情況。

此外，由該學(xué)說(shuō)還可以看出，惡寒時(shí)伴隨的發(fā)熱確實(shí)是客觀的體溫升高而非主觀的發(fā)熱感覺(jué)；惡寒時(shí)怕冷的感覺(jué)由中心溫度與調(diào)定點(diǎn)比較產(chǎn)生，是中樞性的，并非提高周?chē)つw的溫度就能改善，故“多加衣被或近火取暖”亦不能緩解。

畏寒主要見(jiàn)于“虛寒證內(nèi)傷久病，體質(zhì)虛弱者”，由于長(zhǎng)期的消耗，其能量?jī)?chǔ)備減少，代謝減慢，產(chǎn)熱少于散熱，即使在常溫環(huán)境下亦不足以維持正常的體溫，故有怕冷感；由于該感覺(jué)是由皮膚的溫度感覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生的，故當(dāng)“多加衣被或近火取暖”時(shí)，癥狀可明顯緩解。

5 結(jié)語(yǔ)

本文分別從不同的角度對(duì)惡寒與畏寒進(jìn)行了初步探討，通過(guò)分析筆者比較認(rèn)同“惡寒常見(jiàn)于表證和里實(shí)寒證，畏寒主要見(jiàn)于虛寒證”的說(shuō)法。惡寒的“怕冷”可能是由于溫度調(diào)定點(diǎn)的改變而導(dǎo)致，是中樞性的；而畏寒的“怕冷”則可能是機(jī)體消耗過(guò)度，能量代謝不足以維持體溫所致，是外周性的，因而造成這兩者在 “多加衣被或近火取暖”時(shí)反映的差別。表證時(shí)惡寒常伴發(fā)熱，但并不是必須同時(shí)出現(xiàn)，且發(fā)熱應(yīng)為體溫的升高；而里實(shí)寒證時(shí)可不伴發(fā)熱，虛寒證畏寒時(shí)還可伴體溫偏低，因而“有無(wú)伴隨發(fā)熱”尚不足以成為惡寒與畏寒的一個(gè)鑒別點(diǎn)。