農(nóng)漢才

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

祝味菊(1884-1951)祖籍紹興，出生成長于成都，自幼習中醫(yī)，遍覽中醫(yī)典籍，1917年考入四川軍醫(yī)學校攻讀西醫(yī)，后赴日本考察醫(yī)學?；貒笕嗡拇ㄊ×⑨t(yī)院醫(yī)務主任等職，后又獨立開業(yè)行醫(yī)。1927年遷居上海繼續(xù)行醫(yī)，曾任神州國醫(yī)總會執(zhí)行委員，并先后執(zhí)教于上海中醫(yī)?？茖W校、上海國醫(yī)學院、上海中國醫(yī)學院，并任新中國醫(yī)學院董事會董事、新中國醫(yī)學院研究院院長、新中國醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長兼內(nèi)科主任。1937年，祝味菊與上海西醫(yī)梅卓生、德國醫(yī)生蘭納博士等聯(lián)合開辦中西醫(yī)會診所，首開中西醫(yī)結(jié)合之先河。他主張中醫(yī)應改革，自求發(fā)展進步，其主要著作有《傷寒新義》《金匱新義》《病理發(fā)揮》《診斷提綱》《傷寒方解》《傷寒質(zhì)難》等，《傷寒質(zhì)難》是其代表作。

祝味菊未留有醫(yī)案專著，其醫(yī)案均為其學生及后人的記錄傳載。根據(jù)目前可見的資料和初步統(tǒng)計祝味菊留存的醫(yī)案約230余例，其中治療感染性疾病的案例約40余則[1-13]，其中最具有傳奇色彩的就是治療上海兒科名醫(yī)徐小圃長子徐伯遠的腸傷寒案。當時徐伯遠已昏厥抽搐，西醫(yī)救治無效，眾人皆以為不治。祝味菊以中醫(yī)強心扶陽、扶助正氣之法救活了徐伯遠，徐小圃因此改投其門下，祝味菊為此聲名大振，在上海立住了腳根[1]169。民國時期，西醫(yī)在中國傳播漸廣，細菌學說以其生物可見性深入人心。當時傳染病流行也較廣泛，中醫(yī)能否治療感染性疾病成為中西醫(yī)論爭的焦點之一。當時中醫(yī)界的一批精英站出來，他們不但以臨床實效來證明中醫(yī)，更以中西醫(yī)匯通的方式從多種角度闡明中醫(yī)愈病的機理，說明中醫(yī)的科學性，如惲鐵樵、譚次仲、余無言、陸淵雷、閻德潤等。祝味菊是其中的典范之一，他對中醫(yī)抗感染提出了許多富有創(chuàng)見性的指導理論和生動的案例，下面僅就其對中醫(yī)抗感染的認識作一粗淺的梳理。

1 三因鼎立

祝味菊認為感染性疾病即是“狹義之傷寒”，導致感染性疾病發(fā)生的原因有六淫、細菌等微生物及人體抵抗力狀況，即“三因鼎立”的病因?qū)W說?！皬堉倬爸^傷寒指廣義之外感。外感因氣候失常、體工失調(diào)而病，不必有細菌也。若夫狹義之傷寒，則所謂三因鼎立者是矣。所謂氣候不適于人，而適于細菌之蕃殖者，因也；人身抵抗力不足，予邪以潛入之機者，緣也。體工不能杜患于未然者，因也；邪之得以客舍于所勝之地，吸濁以自存者，緣也。疾病之確立，無非因緣之湊合”[1]24。

祝味菊把六淫、細菌等微生物分別稱為無機、有機之邪：“邪有無機有機之別：無機之邪，六淫之偏勝也，風寒暑濕燥火，及乎疫癘尸腐不正之氣，凡不適于人而有利于邪機之蕃殖者，皆是也；有機之邪，一切細菌原蟲，有定形、具生機，可以檢驗而取證于人者，皆是也。[1]22”

當時社會上曾有觀點認為六淫仍可以統(tǒng)攝外感病因，細菌只是生于六淫。他認為：“細菌非生于六淫，六淫助菌為害。”他認為細菌在人體內(nèi)外無處不存在，人體與細菌可相安相益，六淫是造成細菌異常為害的助因：“傷寒之成，有形之有機邪為主因，無形之無機邪為誘因，彼二邪者，狼狽為奸，每伺人于不察焉。[1]22” “六淫害正，言氣候之不適于人，人之所惡，菌之所喜也。故六淫可以培養(yǎng)細菌，細菌得六淫之助，可以猖獗而為患”[1]23。 依于于有機無機之邪的定義，祝味菊認為溫病學所說的“伏氣”并不是六淫內(nèi)伏，而是細菌的潛藏。伏氣的致病，正是因為六邪誘發(fā)了潛藏的細菌，“感冒誘發(fā)菌毒，以表邪而動伏氣。[1]30”

祝味菊的“三因鼎立”還將人體抵抗力的狀況明確到病因?qū)W說中。他非常重視人體的自身因素，并對抵抗力在感染性疾病整個病程中的變化作了詳細論述，這為其“五段”學說及“人病并重”的抗感染原則奠定了理論基礎。

2 對感染后癥與證的認識

祝味菊認為人體感染后會引發(fā)抗邪過程，出現(xiàn)一系列的抗邪癥狀，包括西醫(yī)所說的“炎癥”。根據(jù)抵抗力與邪實的不同狀況，認為抗邪的情況則可分為5種(“五段”)，即六經(jīng)證候。

2.1 生溫與放溫障礙

發(fā)熱是感染性疾病最常見和最主要的癥狀之一，對于發(fā)熱一癥祝味菊有獨特的見解和處理方式。他認為受邪與感染后的發(fā)熱是因為人體生溫與放溫功能的異常共同導致，即以生溫與放溫來解析一系列的發(fā)熱癥狀。

認為六淫侵襲會導致表閉，表閉則會出現(xiàn)放溫障礙，正常的生溫與放溫不能平衡則會出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高。這種體溫升高是有促使“達表”和治療作用。如只有六淫侵襲而沒有細菌感染也會“感冒”，會出現(xiàn)放溫障礙、發(fā)熱，有汗或無汗。

認為感染后，細菌的菌毒刺激大腦中樞會導致產(chǎn)熱、發(fā)熱，這種發(fā)熱是動員血液加速產(chǎn)生噬菌體等“特異物質(zhì)”以抗病菌：“發(fā)熱者，敦促此種特異物質(zhì)之加緊生產(chǎn)也”[1]35?！皦褵釤o汗，或汗出不暢，是生溫多而放溫障礙也”[1]45。

對于發(fā)熱的程度不同，祝味菊又將其分為“抗溫”與“亢溫”：“生理所需要者，名曰平溫(成人體溫常在37 ℃)……正氣抗之，病理所需要者，名曰抗溫(最佳38～39 ℃間)……抗邪太烈，矯枉過正，生理所難堪，病理所不需要者，名曰亢溫。抗溫為善溫，亢溫為害溫(40 ℃以上)。[1]43”祝味菊對溫度的辨證法為其后不以退熱為目的的治療方法以及某些熱病反用熱藥等治療方法打下了理論基礎。

2.2 炎癥

“炎癥”是西醫(yī)對于機體受刺激后產(chǎn)生的防御反應的概括，是感染后最常見的證候。祝味菊認為炎癥的紅腫熱痛四大主征是“組織對付有害物質(zhì)所起之反動也。其為炎也，欲以排除障礙之物也，欲以消滅有害之菌也，欲以拘困邪毒，令其限局于一部，勿使蔓延他處，蓋有所為而發(fā)也”[1]126。

祝味菊認識到炎癥是抗病的過程，是有益于人體康復的：“凡此工作，無非致力于自衛(wèi)之道也。[1]105”基于此種認識認為見炎癥不可一味地消炎，抗感染時不能一味地以消除癥狀為主，針對當時社會上濫用中醫(yī)藥苦寒之劑以“消炎”的風氣，祝味菊提出了不同的抗感染方法：“傷寒之腸炎，自然之趨勢也，療病之機轉(zhuǎn)也。[1]38”因此，他認為某些炎癥是有益的，不應當全用寒涼的藥物或抗生素來解消其抗邪之勢。

2.3 六經(jīng)病

祝味菊認為一切外感病包括感染性疾病，在抗邪過程中出現(xiàn)的不同情況都不出張仲景的六經(jīng)證候，并將其歸納為“五段”：“吾之所謂六經(jīng)者，乃代表五種抵抗程度耳。[1]73”他認為太陽為開始抵抗，少陽為抵抗不濟，陽明為抵抗太過，太陰、少陰同為抵抗不足，厥陰為最后之抵抗。一切外感病的抵抗過程都不出這5種階段[1]73。

他認為太陽傷寒為人體對于邪毒開始合度之抵抗，因其先驅(qū)癥狀多見于表，故前人稱太陽為表病。表病之主癥為畏寒發(fā)熱，發(fā)熱之原因系邪正相搏，體溫調(diào)節(jié)中樞受激；或為六淫外激致放溫障礙，或為菌毒內(nèi)激致生溫亢進。太陽病發(fā)熱的動機，對于六淫之邪是“欲釀汗而解表”[1]81；對于菌毒之邪，“欲令產(chǎn)生抗體，以消內(nèi)在之菌毒”[1]81。

祝味菊認為少陽傷寒是人體對于邪毒抵抗持續(xù)不濟未能協(xié)調(diào)也，但正氣有可勝之潛力；陽明傷寒為人體對于邪毒之反應失之過激也，太陰、少陰傷寒都屬抵抗不足。但它與少陽傷寒的抵抗不足有區(qū)別：“大凡具有抗力而未能發(fā)揮者，謂之少陽；無力反應則謂太陰、少陰。故少陽不足在標，太陰少陰不足在本。[1]97”

3 對抗感染方法的總結(jié)

3.1 抗生素與“病原療法”

抗生素發(fā)明于20世紀30年代，祝味菊客觀地接受了抗生素，對其療效及局限性進行了評價，并將其與中醫(yī)療法和中藥進行了比較。

認為一種抗生素只能針對某些病菌，并不能應對所有的感染：“配尼西靈僅可抵制較多種之病菌，對于人體亦非絕對有利者，初不足以應萬病也。即如傷寒桿菌，已難勝任愉快，世豈有萬能之藥哉？[1]127”

同時也關注到抗生素引起的人體抗藥性：“配尼西靈，近代殺菌消炎之專藥也，用之有靈、有不靈……醫(yī)用小量配尼西靈而頻服之，人體血液中即產(chǎn)生一種抗配尼西靈體，此項抗體既多，雖頓服大量，亦無殊功云。[1]133”

祝味菊認為抗生素的治療方法相當于中醫(yī)的“病原療法”，即只是針對某病的特效藥，中醫(yī)亦有相當于抗生素的中藥，如“梅毒之于砒劑，不必再有硬疳、起脹、潰瘍、結(jié)靨、落痂等過程矣”[1]70，“中醫(yī)用雄黃、輕粉治梅毒，用使君子、鷓鴣菜治蛔蟲，皆病原療法也”[1]78。

認為中醫(yī)除了有“病原療法”，還有可以“執(zhí)簡馭繁”協(xié)助正氣、自然療能的方法，即“本體療法”。

3.2 以扶助正氣為主的中醫(yī)抗感染療法

祝味菊認為抗感染有“病原療法”和“本體療法”，本體療法即是扶助和調(diào)整人體抗力(正氣)以愈病的方法。

祝味菊認為人體具有普遍的自我保護、自我調(diào)節(jié)及自療機能，這些機能即是中醫(yī)所指的“正氣”。他認為正氣學說是中醫(yī)理論最重要的核心，張仲景之學即是以“正氣”為本的醫(yī)學：“仲師《傷寒》《金匱》兩書，為自來醫(yī)家之寶函，其立法處方，無不以正氣為重”[14]，于是創(chuàng)造性地以診療人體正氣的五段學說來闡釋六經(jīng)。對于感染性疾病的診療也不出五段法。

同時認為邪正消長之機是以陽氣盛衰為轉(zhuǎn)移，人體的正氣、抗病能力往往體現(xiàn)在人體的“陽”，認為“陽衰一分，則病進一分，正旺一分，則邪卻一分”[1]69。因此他經(jīng)常通過和陽、通陽、扶陽等調(diào)整陽氣的狀況來扶助自然療能，以此來治療感染性疾?。骸笆且蕴杺?，重在和陽；少陽有障，重在通陽；陽明太過，重在抑陽；少陰不足，重在扶陽，厥陰逆轉(zhuǎn)，重在潛陽。[1]176”

對于感染性疾病，當時社會上流行滅菌消炎或中醫(yī)的清輕之風，對于扶正、溫補等方法視為相反的療法[15]。對此，祝味菊作了特別解釋：“狹義之傷寒，病菌所致。其治可用溫否，方書有載。急性肺炎，其體力不足者，麻膏療病，棗附強心，此千金越婢湯也……痢下赤白，細菌原蟲之為患有也，實痢用清，虛痢用溫，為治痢之要則[1]146-147?！?/p>

祝味菊使用扶正法治療感染性疾病，除上述的徐伯遠案外，另一典型的是葉翰臣腸傷寒案。葉翰臣是當時西醫(yī)藥學博士，患腸傷寒病已數(shù)年且反復難愈。見祝味菊時其發(fā)熱、白血球顯著減少。祝味菊用中藥治療后，8 d熱退凈又處一方調(diào)理，幾天后體力復蘇。葉翰臣對于此療效很詫異，便在中央研究院對祝味菊處方中的每味藥都做研究發(fā)現(xiàn)均無殺菌作用，便詢問何故。祝味菊回答說：“夫愈傷寒者，傷寒抗體也。抗體之產(chǎn)生，由于整個體力之合作。吾人協(xié)調(diào)抗病之趨勢，使其符合自然療能，在此優(yōu)良之環(huán)境下，抗體之滋生甚速，故病可速愈，非藥物直接有愈病之能也。[1]154-155”

3.3 汗、清、溫等療法在抗感染中的作用

感染后如果不使用抗生素，祝味菊認為可以通過扶助和調(diào)整人體正氣來愈病。在臨證中，祝味菊常用中醫(yī)治療八法(汗、下、吐、和、溫、清、消、補)中的汗、清、溫等法來調(diào)整人體正氣，對其在抗感染中的作用與原理有較為詳細的闡釋。

祝味菊認為出汗是人體感染后自療的反應：“高熱非生理所能堪，則持續(xù)出汗，藉以調(diào)節(jié)其放溫，此合理之自然療法也。[1]105”因此通過汗法，可以調(diào)整人體發(fā)汗的狀況，調(diào)節(jié)體溫，排泄毒素:“傷寒之機轉(zhuǎn)在表，故汗液重于小便，汗法可以排泄穢毒，可以調(diào)節(jié)亢溫，可以誘導血行向表，可以協(xié)助自然療能，一舉而數(shù)善備，此法之上者也。[1]106”如對于桂枝湯認為雖不能像抗生素一樣直接滅菌，但通過汗法可以溫陽達表，促進機體自然抗邪而愈病：“發(fā)汗解肌，雖不能消除菌毒之邪，然六淫之誘因得解，體溫有調(diào)節(jié)之機，則芟蕪去障，內(nèi)在菌毒之邪勢孤也，疾病之環(huán)境得以改善，則陽伸而邪達，抗體得以從容產(chǎn)生也。[1]82”

在治療感染性疾病時，民國時期江南流行使用清法，祝味菊認為，清法可用來消散亢溫，維持抗溫。他認為感染后人體抗病需要抗溫(38～39℃攝氏度)，而“抗邪太烈，矯枉過正，生理所難堪，病理所不需者，名曰亢溫(傷寒40℃以上)”[1]43，即40℃以上，就必須用清法調(diào)節(jié)至抗溫：“傷寒之用清，中和亢熱，而維持抗溫也”[1]43。但并不是用清法直接來回復到正常體溫：“一切清藥，皆為抑制亢奮之用，設非有余，允宜遠避者也。是故同是辛散，偏清則抑正而礙表，若非里氣之亢者，不當選用辛涼”[1]84。

基于這樣的認識，在治療感染性疾病時，對于發(fā)熱不足、抗邪不力的情況，祝味菊常用溫法、補法(強心護陽)以“維持抗溫”：“傷寒極期，正邪交搏，互爭存亡危急之秋也，短兵相接，不勝即敗，是以心用衰弱者，預后不良……中藥棗、附之強心，絕少副作用，而藥力之持久，又為西藥所不及”[1]60。在使用溫法時也非常注重配伍：“千金越婢湯，石膏與附子同用，一以制亢，一以強心。石膏之寒，已足抵消附子之溫，然附子雖失其熱，而不減其強心之用。[1]129”

3.4 “人病并重”的抗感染原則

祝味菊認為病原療法即直接使用抗生素滅菌為 “治病”，通過調(diào)整與扶助正氣抗感染為“治人”。在臨證中他認為治人與治病都不可偏廢，應人病并重[1]179：“治病不治人，其失必多；知人不知病，弊亦相等。人病兼治，效捷而功全，此上策也”[1]176。

認為每一種感染性疾病尋找特效抗生素是難以企及的：“無特效藥，而能時時匡扶體力，亦可令正勝邪卻，收化逆為順之功”[1]78。因此，祝味菊認為醫(yī)者必須同時掌握“治病”“治人”的方法：“醫(yī)者治病，不能因病原不明而束手不治也，亦不能以特效藥之闕如而屏不處方也。[1] 78”“病原療法僅能適用于狹義之病原，而本體療法則應用無窮，歷萬古而不變者”[1]79。因此在抗感染中，中醫(yī)的“治人”療法在應用范圍上要比抗生素更有優(yōu)勢。

在臨證中，祝味菊也?！叭瞬〔⒅亍?，在處方中常將具有消炎滅菌作用的中藥與扶助人體自然療能的藥物同時使用：“譬如肺炎，高熱多汗，欬嗆氣粗，脅痛頓悶，形瘁舌白而脈細數(shù)，此證候有余而體力不足也。法用麻黃開達肺氣，協(xié)助自療之機轉(zhuǎn)；石膏抑制分泌，消除病灶之炎腫；佐以薤白、栝樓、芥子、杏仁、紫菀、郁金之屬，各以其所長消減并發(fā)之證候，凡此者所以治病也。附子扶陽，棗仁強心，半夏溫胃，牡蠣行水，鼓舞細胞，協(xié)力殲敵，所以療人也。[1]128”

祝味菊認為中醫(yī)能夠“療人”，是因為有系統(tǒng)的“法”：“中醫(yī)之治病不盡在于經(jīng)驗藥物，實有療法可取。[1]155” “西醫(yī)之專藥可能療專病，此為事實，無可否認。中醫(yī)利用合理之方法，以療無有專藥之疾病。[1]154”因此他認為“法”是一種規(guī)律，可以重復應用，是符合科學原則的，也必將會重復再現(xiàn)，這也是對民國廢醫(yī)存藥思潮的有力批判。因此，在科研中，他提出除了“藥”還應以“法”為對象設計中醫(yī)藥實驗，統(tǒng)計對比“治病”與“治人”的療效[1]189。時至今日，中醫(yī)的實驗研究基本都仍以“藥”為研究對象，較少有以“法”來設計實驗的，這值得當今科研界的借鑒與思考。

4 啟示與思考

當今醫(yī)療界面臨著一個重大難題，就是抗生素的耐藥性及細菌變異，甚至出現(xiàn)了對幾乎所有抗生素都有抗藥性“超級細菌”。西方醫(yī)學在對抗生素的研究中也逐步感覺局限性，開始轉(zhuǎn)而向東方醫(yī)學尋求啟示與突破口。20世紀以前的中國，中醫(yī)藥是抗感染的主力軍。自抗生素被發(fā)明以來，醫(yī)學界開始以抗生素理論檢視中醫(yī)中藥，并發(fā)現(xiàn)一些中藥也具有直接滅菌作用，如黃連、黃芩、黃柏等。祝味菊也認可這一點，但通過更深入的對比和提煉，指出中醫(yī)在抗感染中還有更大的貢獻，即中醫(yī)可通過系統(tǒng)調(diào)整與扶助人體自然抗邪能力來間接滅菌，并認為這是“應用無窮，歷萬古而不變”[1]79。在以往中醫(yī)理論中，也常提到“標本兼治”，但其這一整理，無疑為中醫(yī)抗感染的理論又提供了一種新的、合理的闡釋。

對于感染性疾病，醫(yī)學界提出希望找到更多替代抗生素的中藥與方劑，或者希望中醫(yī)中藥能發(fā)揮協(xié)同抗生素的作用，減少抗生素的用量，降低人體的抗藥性，或者希望中醫(yī)藥在抗生素的使用過程中，對其他癥狀或副作用能起到支持治療的作用。根據(jù)祝味菊的見解，在抗感染中中醫(yī)不僅僅只是輔助治療，不但有能直接滅菌的中藥，還有系統(tǒng)的療法來獨立抗感染。對于當今不斷變異的病菌病毒，以及抗生素日漸不力、品類缺乏的情況下，祝味菊所指明的這種中醫(yī)獨立抗感染的方法，無疑會為當今臨床與科研提供新的思路和借鑒。