王遠(yuǎn)東

（遼寧省東港市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 東港 118300）

靜脈溶栓是目前治療急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的重要手段。資料顯示，在急性ST段抬高性心肌梗死起病2 h內(nèi)進(jìn)行溶栓可將病死率降低50%[1]。本研究比較了兩種靜脈溶栓藥物瑞替普酶與尿激酶溶栓治療STEMI的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2016年1月至2017年6月心血管內(nèi)科收治的90例符合溶栓條件的急性ST段抬高型心肌梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜75歲；③發(fā)病時(shí)間＜12 h；④無(wú)溶栓禁忌證；⑤簽署知情同意書。其中男51例，女39例，年齡47～74歲，平均（53.7±8.0）歲，隨機(jī)分為瑞替普酶組與尿激酶組各45例，兩組一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法：①溶栓前兩組均常規(guī)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，查患者血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌鈣蛋白、心肌酶譜、血小板計(jì)數(shù)、血糖、離子、肝腎功能，同時(shí)查驗(yàn)血型為緊急輸血作準(zhǔn)備，兩組患者在抽取標(biāo)本后均立即開(kāi)始溶栓；②溶栓前兩組均采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)抗血小板治療。溶栓結(jié)束后視情況減至常規(guī)劑量，并檢測(cè)凝血功能，酌情停藥。③瑞替普酶溶栓治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用瑞替普酶10 Mu（18 mg）稀釋后靜注＞2 min，30 min后重復(fù)上述劑量1次，并在溶栓前先靜脈注射普通肝素60 U/kg（最大量4000 U），溶栓結(jié)束后繼續(xù)靜脈注射肝素12 U/（kg?h）（最大量1000 U/h），使APTT持續(xù)維持在對(duì)照值1.5～2.0倍（約50～70 s），維持48 h；尿激酶溶栓對(duì)照組則在基礎(chǔ)治療上采用尿激酶150萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉100 mL靜滴30 min，溶栓后持續(xù)5 d低分子肝素抗凝治療（每12 h皮下注射一次）[6]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組溶栓后60 min、120 min的血管再通率，血管再通判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①抬高的ST段在60～90 min內(nèi)回落超過(guò)50%；②胸痛明顯減輕；③TnT-I與CK-MB酶峰值提前；④2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。滿足上述2項(xiàng)及以上者可判定為血管再通，但僅滿足②④不能判定為再通。同時(shí)記錄溶栓后近期（4周）內(nèi)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床血管再通率比較：瑞替普酶組溶栓后60 min血管再通率為13.3%（6/45）、120 min為88.9%（40/45）；尿激酶組溶栓后60 min血管再通率為8.9%（4/45）、120 min為62..2%（28/45）；瑞替普酶組溶栓后120 min血管再通率明顯高于尿激酶組（P＜0.05）。

2.2 兩組近期并發(fā)癥比較：瑞替普酶組出血率為2.2%（1/45）、嚴(yán)重心律失常率為6.7%（3/45）、心源性休克率為2.2%（1/45）；尿激酶組出血率為11.1%（5/45）、嚴(yán)重心律失常率為6.7%（3/45）、心力衰竭率為2.2%（1/45）、心源性休克率為2.2%（1/45）、病死率為2.2%（1/45）；兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

雖然近年來(lái)STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，當(dāng)前仍難以在基層醫(yī)院普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開(kāi)通率和安全性。研究表明，對(duì)于發(fā)病在3 h內(nèi)的持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，溶栓治療可獲得與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療相近的療效[3]。

溶栓治療即使用纖溶藥物激活纖溶酶原的活性，轉(zhuǎn)化成纖溶酶，通過(guò)纖維蛋白水解作用將血栓溶解，從而將梗死的相關(guān)動(dòng)脈血管開(kāi)通，挽救瀕死的心肌細(xì)胞。尿激酶是第一代溶栓藥物，由于其不具有纖維蛋白選擇性，所以可導(dǎo)致廣泛的纖維蛋白原消耗，從而影響全身纖溶系統(tǒng)。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，屬于天然組織型纖溶酶原激活劑的刪節(jié)變異體，具有尿激酶不具備的纖維蛋白選擇性，可降低出血的發(fā)生率[4]。研究表明，瑞替普酶可有效使閉塞血管再通，作用迅速、持久，臨床再通率往往可達(dá)到80%以上，是心肌梗死再灌注的有效藥物[5]。一項(xiàng)Meta分析顯示，瑞替普酶靜脈溶栓的效果與安全性均優(yōu)于尿激酶。本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶組溶栓后60 min、120 min的血管再通率分別為13.3%、88.9%，尿激酶組分別為8.9%、62.2%；瑞替普酶組溶栓后120 min血管再通率明顯高于尿激酶組（P＜0.05）。再次證明，瑞替普酶溶栓的療效及安全性明顯優(yōu)于尿激酶。瑞替普酶溶栓后的并發(fā)癥少于尿激酶，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死具有冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率高、開(kāi)通時(shí)間早、給藥方便、不良反應(yīng)少，是一種高效而安全的心肌梗死溶栓藥物。