王寒嘯

（廣西北海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 北海 536000）

糖尿病性骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DO）的定義是指在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，骨強(qiáng)度下降，從而易發(fā)骨折，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力下降的一種全身性代謝性骨病[1]。糖尿病人群比正常人群更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松已經(jīng)基本形成共識(shí)，其中1型糖尿病（T1DM）對(duì)骨密度的影響已經(jīng)得到了充分的證明，文獻(xiàn)報(bào)道，T1DM患者骨量減少和骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)48%～72%[2]。而2型糖尿?。═2DM）患者的骨密度變化的情況就相對(duì)復(fù)雜，其中骨量增加、降低或者不變的情況均有文獻(xiàn)報(bào)道[3]。但隨著研究的進(jìn)一步深化以及數(shù)據(jù)的進(jìn)一步積累，T2DM也逐步被證實(shí)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)在2014年版的指南中也提到了相關(guān)的觀點(diǎn)[4]。本文將進(jìn)一步探究糖尿病各個(gè)因素對(duì)骨質(zhì)的影響。

1 高血糖狀態(tài)對(duì)骨質(zhì)的影響

血糖升高是糖尿病的最主要特征，長(zhǎng)期的高血糖引起高滲性利尿，使得鈣、磷等電解質(zhì)排泄增多，腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收功能受到抑制。低血鈣還會(huì)致使甲狀旁腺素功能繼發(fā)性增強(qiáng)，甲狀旁腺激素分泌增加，導(dǎo)致破骨活動(dòng)的增強(qiáng)，骨量減少，骨密度下降[5-6]。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，高血糖對(duì)成骨細(xì)胞具有毒性作用，可以直接加速成骨細(xì)胞的凋亡，還會(huì)抑制其成熟分化，同時(shí)葡萄糖也可以作為原始的能量來(lái)源刺激破骨細(xì)胞的活性，從而加重骨量的丟失。

2 胰島素對(duì)骨質(zhì)的影響

糖尿病的病理生理表現(xiàn)為胰島素分泌和（或）作用缺陷，而成骨細(xì)胞的表面存在著相應(yīng)的胰島素受體，胰島素可以與受體結(jié)合，對(duì)骨形成起到調(diào)控作用，作用機(jī)制主要通過(guò)刺激骨細(xì)胞核苷的生成，增加骨膠原的合成，增加骨鈣的沉積。文獻(xiàn)報(bào)道，把胰島素加入到相同濃度培養(yǎng)基中后，可以使得成骨細(xì)胞數(shù)目明顯增加，原因是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）可以在胰島素的作用下向成骨細(xì)胞分化，并減輕了高血糖對(duì)BMSC向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化的抑制作用[8]。

3 胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）對(duì)骨質(zhì)的影響

IGF-1在成骨細(xì)胞以及破骨細(xì)胞上均可與其受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)兩種細(xì)胞增殖與代謝，是維持兩種細(xì)胞之間平衡的重要因素[9]。目前許多研究都證實(shí)了IGF-1水平下降是造成骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[10-11]。糖尿病患者在長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)下，抑制了IGF-1的分泌與釋放，從而影響了骨形成，最終可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12]。

4 糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）對(duì)骨質(zhì)的影響

眾所周知，長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)可導(dǎo)致AGEs在體內(nèi)的大量堆積，這是形成糖尿病諸多并發(fā)癥的基礎(chǔ)之一。當(dāng)AGEs與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，通過(guò)促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種炎性因子如白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、TNF、脂聯(lián)素等，促進(jìn)了破骨細(xì)胞的活性，加速了骨吸收，對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)展起到了推動(dòng)作用[13]。同時(shí)，AGEs可以引起B(yǎng)MSC的凋亡，阻止其成骨分化，引起成骨作用的降低，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生[14]。

5 糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)骨質(zhì)的影響

諸多研究也證實(shí)了糖尿病的慢性并發(fā)癥對(duì)骨代謝是有比較明確的影響的。其中糖尿病微血管病對(duì)骨代謝的影響最為明顯和直接。糖尿病血管病變會(huì)引起血管分布的改變和血管形態(tài)的重構(gòu)，直接影響骨的血液供應(yīng)。同時(shí)，糖尿病導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞變性甚至壞死，導(dǎo)致內(nèi)皮功能下降，血管的通透性發(fā)生改變，基底膜增厚，也會(huì)進(jìn)一步增加骨的缺血，加速骨質(zhì)疏松的發(fā)生[15]。糖尿病腎病時(shí)因腎小管濾過(guò)及重吸收功能損害，引起低蛋白血癥、低鈣血癥等，從而導(dǎo)致骨營(yíng)養(yǎng)不足，骨生成障礙以及骨破壞增強(qiáng)。而糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是因視力下降導(dǎo)致因患者活動(dòng)減少，骨骼鍛煉及康復(fù)收到限制，從而也導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[16]。

6 降糖藥物對(duì)骨質(zhì)的影響

臨床上對(duì)骨質(zhì)影響存在比較大爭(zhēng)議的一類藥物為噻唑烷二酮類藥物（TZDs）。該類藥物能增強(qiáng)過(guò)氧化物酶增殖體活化受體γ（PPARγ）的活性，能促使BMSC向脂肪細(xì)胞分化，同時(shí)抑制成骨細(xì)胞分化和生長(zhǎng)，從而影響骨形成[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用噻唑烷二酮類藥物的絕經(jīng)后女性的骨量較未服用者以每年0.61%的速率丟失，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)此類患者血清骨鈣素水平出現(xiàn)下降[8-9]，所以說(shuō)TZDs可能會(huì)影響糖尿病患者的骨形成。而其他的降糖藥如磺脲類、鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)子2（SGLT-2）受體抑制劑等也曾有文獻(xiàn)報(bào)道可能會(huì)對(duì)糖尿病患者的骨量存在威脅[10-11]，但此類觀點(diǎn)尚未得到普遍共識(shí)，仍需進(jìn)一步研究探討。

7 其他因素對(duì)骨質(zhì)的影響

除了上述的因素外，可能還有其他因素與DO的發(fā)生有著或多或少的聯(lián)系。比如瘦素、性激素、維生素D等激素可能也參與了骨代謝的過(guò)程[12]。遺傳因素在DO的發(fā)生發(fā)展上可能也起到一定的作用[12]。但目前這些學(xué)說(shuō)還沒(méi)有比較明確的定論，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。

8 總 結(jié)

糖尿病的患病率相當(dāng)高，糖尿病人群非常龐大，其并發(fā)癥危害十分巨大，其中骨的并發(fā)癥也是重要的一部分。糖尿病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生是多種因素共同參與的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。糖尿病性骨質(zhì)疏松的致殘率、致死率也很高，對(duì)患者、對(duì)家庭以及社會(huì)都會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所以，盡可能的明確糖尿病性骨質(zhì)疏松存在的發(fā)病機(jī)制，可以我們對(duì)DO及早全面的進(jìn)行預(yù)防和治療，對(duì)減少糖尿病患者的骨損害，提高生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。