魏景景，張立平，趙凱維

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《素問·六元正紀(jì)大論》提出“五郁”的概念，源于古代醫(yī)家對自然氣候變化的觀察。五運(yùn)之氣化太過或不及，出現(xiàn)當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，運(yùn)氣的自然之性不得伸展，自然氣候容易出現(xiàn)郁發(fā)之變。如原文所述：“水發(fā)而雹雪，土發(fā)而飄驟，木發(fā)而毀折，金發(fā)而清明，火發(fā)而曛昧?！碧斓赜形暹\(yùn)之郁，人亦應(yīng)之?！端貑枴ちo(jì)大論》以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，將五運(yùn)之氣的運(yùn)動變化與人體的病理變化聯(lián)系起來，以五運(yùn)之郁為人體“五郁”立法，提出了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的五郁郁甚治則，開辟了郁證治療的先河。本文擬結(jié)合運(yùn)氣學(xué)之時(shí)位特點(diǎn),初步探析“五郁”治則的應(yīng)用要點(diǎn)，揭示其指導(dǎo)實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)意義。

1 “五郁”之治含義內(nèi)涵

《素問·六元正紀(jì)大論》“五郁”治則的提出意深而言簡，后世諸家對其認(rèn)識均有不同程度的發(fā)揮，各家殊異，見仁見智。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)以來，有不少醫(yī)家對“五郁”治法進(jìn)行了解釋和闡發(fā)。如唐·王冰是注解“運(yùn)氣七篇”第一人，其釋曰：“達(dá)，謂吐之，令其條達(dá)也；發(fā)，謂汗之，令其疏散也；奪，謂下之，令無壅礙也；泄，謂滲泄之，解表利小便也；折，謂抑之，制其沖逆也。通是五法，乃氣可平調(diào)，后乃觀其虛盛而調(diào)理之也。[1]”其對“五郁”之治的“達(dá)”“發(fā)”“泄”“折”“奪”，以“吐”“汗”“下”“解表、利小便”“制其沖逆”來解釋，將“五郁之治”引入到具體治法的層面。

王冰的注解對后世影響較為深遠(yuǎn)。如宋·劉溫舒在《素問入式運(yùn)氣論奧》一書中論“五郁之治”就全盤采用了王冰的注解。此后，也有一些醫(yī)家循著王冰的思路，對“五郁”治法作了進(jìn)一步的補(bǔ)充與發(fā)揮。如元·王履認(rèn)為：“凡病之起也，多由乎郁”“五法者，《經(jīng)》雖為病由五運(yùn)之郁所致而立，然擴(kuò)而充之，則未嘗不可也”[2]。明·孫一奎認(rèn)為，王冰之注“于經(jīng)義恐猶未盡善”[3]，也對“五郁”治法進(jìn)行了擴(kuò)充。其后張介賓亦認(rèn)為，將“五郁”治法作某一治法解不足以盡其意，而應(yīng)以臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血合論其治法。如其對“火郁發(fā)之”釋曰：“發(fā)，發(fā)越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也。其臟應(yīng)心、小腸、三焦，其主在脈絡(luò)，其傷在陰分。凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、外之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也。[4]”

綜觀諸家之論，多是將“五郁”治法展開，從一定意義上說是對其理論的豐富與發(fā)展，但是這樣的發(fā)展方向也有一定的局限性。如將其具體為某一治法者，就會有以偏概全之弊；而一法賅多法的解釋方法，也使“五郁”之治的指向性變得寬泛而模糊。對于“五郁”之治的研究當(dāng)立足于治則層面，運(yùn)用運(yùn)氣理論揭示其真正的內(nèi)涵，在運(yùn)氣大環(huán)境中把握其應(yīng)用。

2 “五郁”之治應(yīng)用舉要

2.1 辨四時(shí)陰陽，時(shí)必順之

“五郁”的發(fā)生是五運(yùn)氣化太過或不及，出現(xiàn)當(dāng)升不升、當(dāng)降不降、非其時(shí)而有其氣所致。

木性升散，運(yùn)主初之氣，四時(shí)應(yīng)春，陽氣生發(fā)之時(shí)，主生、升；火性炎上，運(yùn)主二之氣，四時(shí)應(yīng)夏，陽氣逐漸浮盛之時(shí)，主長、浮；土性德厚，灌溉四旁，主三之氣，時(shí)應(yīng)長夏，其功主要在于吐生萬物；金性肅斂，運(yùn)主四之氣，四時(shí)應(yīng)秋，陰氣用事斂降為用之時(shí)，主收、降；水性沉降，運(yùn)主終之氣，四時(shí)應(yīng)冬，陰氣沉藏用事，主藏、沉。當(dāng)四時(shí)陰陽消長、升浮降沉?xí)r位不相應(yīng)時(shí)，五運(yùn)之行當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，非其時(shí)而有其氣，即郁而為害。

在臨床辨治時(shí)需考慮氣候因素的影響，順?biāo)臅r(shí)之升降浮沉、寒熱溫涼，佐以所利而為治。這一點(diǎn)，《素問·六元正紀(jì)大論》已經(jīng)做出提示，其在論“五郁”之治前，已明確提出“寒熱無犯”“時(shí)必順之”的原則。

2.2 審下承之氣，上下兼治

在自然界中，普遍存在著生化和制約的現(xiàn)象，從而保證各個事物之間、事物自身和諧穩(wěn)定的狀態(tài)，這種現(xiàn)象在運(yùn)氣學(xué)中稱之為“亢害承制”。若亢害承制失衡，自然氣候常變化劇烈，影響人體則“生化大病”?！端貑枴ちo(jì)大論》針對自然界中六氣之間相承制約的關(guān)系，提出“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”的理論?！翱汉Τ兄啤?，是自然變化的客觀規(guī)律，六氣相承制約，是自然氣化正常進(jìn)行和萬物生化不息的重要保證。五運(yùn)之氣作用于人體，也同樣存在這樣的規(guī)律。

五郁之發(fā)，甚者可兼見其下承之氣的變化，即《素問·六元正紀(jì)大論》所謂“微者當(dāng)其氣，甚者兼其下”。反推之，五郁郁甚者必然會影響其下承之氣。如“金郁”見燥象為其常，而甚者多為燥熱之象，乃下承火氣使然。因此“五郁”之治，當(dāng)審其下承之氣，上下兼治。

2.3 順五行之性，解五郁之困

四時(shí)陰陽的不同狀態(tài)可以用五行來標(biāo)示：陽氣處在生的狀態(tài)為木，處在長的狀態(tài)為火，處在收的狀態(tài)為金，處在藏的狀態(tài)為水，而生長收藏這個化的過程是為土。五運(yùn)這種生長化收藏的自然之性不得伸展，即郁而為病。“五郁”治則從根本而言，就在于順應(yīng)五行之氣的自然本性，以解五郁之困。

“木郁達(dá)之”，即木生發(fā)之性不及或被抑，順應(yīng)木生發(fā)之性使其生發(fā)、條達(dá)；“火郁發(fā)之”則順應(yīng)火炎上之勢使之發(fā)越；“金郁泄之”順應(yīng)金肅斂之性使其降泄；“水郁折之”，水郁而不下行，反折其被郁之勢順應(yīng)其潤下之本性；“土郁奪之”，土郁而不灌四旁，故助四旁奪取之。

“五郁”治法落實(shí)到具體應(yīng)用上較為靈活?！秱摗繁缓笫泪t(yī)家尊為方書之祖，第113方中有幾張很是特別的方子：一是以“四方神”所命名的青龍湯(東)、白虎湯(西)、真武湯(北)，其中獨(dú)少了“朱雀”一方。梁·陶弘景認(rèn)為：“張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以其藥名之。”劉力紅[5]認(rèn)為也許是因?yàn)楸苤M或是其他因素，但這張方子是存在的，代表南方的這個方子可以用太陽篇中的麻黃湯代表(南)。除此之外，加上“瀉心”命名的5張瀉心湯方(中)，就可以借以揭示五郁治則的深刻含義及其應(yīng)用特點(diǎn)。

“四神湯”應(yīng)四時(shí)升降浮沉，應(yīng)木、火、金、水之性，治療木郁、火郁、金郁、水郁之證。青龍，東方甲乙木神，應(yīng)春而主生發(fā)之令。木之為病，風(fēng)之屬。太陽風(fēng)寒之證有大、小青龍湯，外疏風(fēng)寒，內(nèi)疏郁熱或內(nèi)化水飲。在這里，青龍發(fā)散太陽風(fēng)寒之邪的方法即屬“木郁達(dá)之”法。朱雀為南方丙丁火神，應(yīng)夏，主炎熱之令?；鹬疄椴?，熱病之屬。太陽風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營郁有麻黃湯發(fā)汗之治。白虎屬金，主西方，肺屬金，秋亦屬金，白虎湯者“五行之理，將來者進(jìn)，功成者退，如秋金之令行，則夏火之炎息”[6]，此方所以行清肅之令而除熱也。真武即玄武，主北方?！夺t(yī)方考》言：“真武，北方之神，司水火者也。今腎氣凌心，虛邪內(nèi)動，有水火奔騰之象。[6]”

傷寒瀉心湯有五方，因土數(shù)為“五”的緣故，“五瀉心湯”則應(yīng)土。瀉中土之敦阜，一瀉本土，一助木奪土，一助火奪土，一助金奪土，一助水奪土。奪直取之意。“瀉心”的“心”字非是指“心臟”的“心”，而是“中心”的“心”。五行以土居中央，因此“瀉心”是指瀉土而言，與土郁的“奪之”有異曲同工之妙。五瀉心，一瀉本土(甘草瀉心湯)，一助木奪土(半夏瀉心湯)，一助火奪土(生姜瀉心湯)，一助金奪土(大黃黃連瀉心湯)，一助水奪土(附子瀉心湯)。

3 “五郁”之治的指導(dǎo)意義

“五郁”之治有著雙重的指導(dǎo)意義，一則為“五郁之證”的治療意義，一則為“五郁之發(fā)”的預(yù)防意義。

“五郁”為病往往是漸進(jìn)式的，其最嚴(yán)重的情況是“郁極而發(fā)”。郁極而發(fā)在自然界則是災(zāi)難性的氣候，在人則多有疫病的流行。郁極而發(fā)之災(zāi)變是有征兆可循的，即《素問·六元正紀(jì)大論》所說的“怫之先兆”。對于即將發(fā)生的自然災(zāi)害，人的能動性是極其有限和很難避免的，但卻是可以躲避的；對疾病而言，這種災(zāi)害是可以通過“五郁”治法來加以預(yù)防的。因此，“五郁”之治的目的不僅在于治而更在于防。

4 結(jié)語

《素問·六元正紀(jì)大論》“五郁”概念的提出言簡意深，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，不同時(shí)代的醫(yī)家對其有不同程度的發(fā)揮。將其引入到治法層面，其內(nèi)涵逐漸豐富，對實(shí)踐的指導(dǎo)意義進(jìn)一步增強(qiáng)。結(jié)合運(yùn)氣學(xué)的時(shí)位特點(diǎn)來探析“五郁”之治的內(nèi)涵，從治則層面闡述其應(yīng)用要點(diǎn)、指導(dǎo)對“五郁之證”“五郁之發(fā)”的治療與預(yù)防，或可更好地詮釋“五郁”之“防”“治”結(jié)合的雙重指導(dǎo)意義。