崔燦 秦凱健 施兵 干丹 梁榕鈺 王云云 婁鐵錚 吳炯

痔病是臨床常見病、多發(fā)?。?］，痔術后引起的肛門疼痛也是一個常見的臨床問題。臨床上有應用散利痛、鹽酸曲馬多緩釋片等藥物進行痔術后鎮(zhèn)痛的臨床報道［2-5］，但缺乏較為統(tǒng)一的痔術后鎮(zhèn)痛標準，且相關藥物鎮(zhèn)痛效果、藥物副反應臨床報道不一。本研究通過總結臨床術后用藥經(jīng)驗，通過臨床病例對照研究評估丁丙諾啡透皮貼對痔術后肛門鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇符合納入標準的2016年5月至2016年10月期間在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科行混合痔外剝內(nèi)扎術患者60例，將患者隨機分為治療組（丁丙諾啡透皮貼組）30例和對照組30例。納入標準：年齡在20～60歲；符合中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的痔臨床診治指南（2006版）中混合痔的診斷標準；術前未經(jīng)手術治療；無心臟、腦、肝、腎等相關臟器嚴重疾患。

二、方法

兩組患者手術當日常規(guī)給予鹽酸曲馬多緩釋片2粒（200 mg），并于術前30 min口服1粒。治療組手術前一日晚20：00將丁丙諾啡透皮貼貼于患者右側上臂外側，對照組未做處理。兩組患者均采用傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術。術后兩組患者常規(guī)中藥熏洗、坐浴、換藥等處理，減輕創(chuàng)面水腫、保護創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合。

三、觀察指標

患者術后以疼痛日記的形式記錄創(chuàng)面疼痛程度，并囑患者在規(guī)定時間內(nèi)在視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛量表表單上記錄疼痛分值，從手術當天起連續(xù)記錄7天，每日由患者自行記錄。具體情況如下：表單中有一條長10 cm的直線，一端代表無疼痛，另一端代表劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇相應的評分［6］。術后創(chuàng)面疼痛程度評定時間分別為：術后10 h及術后第1～6天的第一次換藥后記錄。同時記錄研究過程中患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈疼痛、嗜睡等癥狀［6］，及相關對癥治療情況，如惡心嘔吐較重，予胃復安肌注；頭暈頭痛、嗜睡等癥狀較重，予適時吸氧。如對癥治療后癥狀未見明顯緩解或出現(xiàn)嚴重不良反應，即去除透皮貼；若無明顯不適，常規(guī)術后6天去除透皮貼。

四、統(tǒng)計學分析

采用 SPSS statistics 21.0統(tǒng)計軟件處理相關數(shù)據(jù)，計量資料采用x±s表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料對比

本研究共納入60例患者，因術后第1日，治療組4例患者嘔吐嚴重，遂去除透皮貼，未納入統(tǒng)計。治療組26例（男18例，女8例）；對照組30例（男16例，女14例），通過Χ2檢驗，兩組性別組成差異無統(tǒng)計學意義（P=0.174）。治療組平均年齡（35.846±11.015）歲，對照組（38.666±10.489）歲，兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.776）。

表1 兩組的性別、年齡組成比較

二、兩組疼痛評分比較

采用曼-惠特尼檢驗得出術后10 h VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.240；P=0.215）；術后1天（Z=-3.163，P=0.002）， 術 后 2天（Z=-2.793，P=0.005），3天（Z=-3.096，P=0.002）、4天（Z=-2.266，P=0.023）、5天（Z=-2.266，P=0.023）、6天（Z=-2.497，P=0.013）與對照組比較，對照組疼痛評分高于治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（見表2）。從箱式圖（圖1）中看出，治療組術后觀察時間內(nèi)疼痛評分較對照組低且積分變化更平穩(wěn)。

三、兩組不良反應情況

治療組手術當天出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的患者有6例（5女，1男），并予胃復安肌注止嘔，其中4例惡心嘔吐癥狀較重，患者難以忍受，遂去除透皮貼；剩余2例患者惡心嘔吐癥狀減輕，給予胃復安肌注治療，癥狀逐漸消失；對照組2例患者（1男，1女）出現(xiàn)輕微惡心癥狀，但癥狀輕微，未作處理，癥狀逐漸減輕。治療組出現(xiàn)1例頭暈頭痛患者，適量吸氧，頭暈頭痛較前降低。治療組3例輕度嗜睡患者，未作處理，后期隨訪過程中，癥狀逐漸消失（表3）。

討 論

痔病是直腸末端黏膜和肛管皮膚靜脈叢彎曲擴張形成的靜脈團［7］，是一種常見病、多發(fā)病，在肛腸疾病中發(fā)病率達到89%［8］，其中內(nèi)痔又占有較大比例。輕者無需治療，而對于III、IV期混合痔，滿足手術指征的患者則需手術治療［9］。包括單純切除術，外剝內(nèi)扎術［10］等傳統(tǒng)手術方式及痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH），選擇性痔上黏膜吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）等微創(chuàng)療法都是現(xiàn)在治療痔病的主要方式［11-13］，但無論是傳統(tǒng)手術還是微創(chuàng)手術，術后疼痛都不可避免。痔術后疼痛多與術區(qū)切口神經(jīng)及組織損傷以及炎癥因子的釋放相關［14］。而肛管組織周圍神經(jīng)纖維較豐富，感覺敏銳，且術后肛門括約肌痙攣，使創(chuàng)面缺血，進一步加重術區(qū)疼痛。所以如何更好的進行術后鎮(zhèn)痛，緩解患者不適癥狀是臨床所面臨的問題。

表2 術后VAS疼痛評分［（中位數(shù)，四分位數(shù)Q1，Q3），分］

圖1 藥物與術后疼痛的關系。術后10 h兩組疼痛評分無明顯差異（P＞0.05）；術后1、2、3、4、5、6天兩組疼痛評分有差異（P＜0.05）。術后5天時兩組疼痛評分達到高值后回落

臨床肛腸病術后常用止痛藥物多為合成的可待因類似物［15-16］。臨床給藥方式如口服、肌注等，但大多數(shù)鎮(zhèn)痛類藥物都是臨時性給藥，服用后不良反應如惡心、嘔吐、頭暈等癥狀發(fā)生較多。雖然目前肛腸疾病術后鎮(zhèn)痛方法很多，但是缺乏較為規(guī)范的術后鎮(zhèn)痛方案［14］。

丁丙諾啡自1988年作為鎮(zhèn)痛藥應用于臨床以來，30余年的臨床應用表明，丁丙諾啡對于緩解中度至重度疼痛安全有效。丁丙諾啡與阿片受體親和力強，容易近乎最大的占據(jù)阿片受體，降低阿片受體的可用性，從而減弱其他阿片激動劑作用，降低戒斷癥狀，也可產(chǎn)生對其他強阿片藥物的μ受體拮抗作用。其停藥后引起的戒斷癥狀較μ受體完全激動劑如嗎啡、海洛因、美沙酮，其發(fā)生藥物濫用的潛在可能性會減少。對呼吸有抑制作用，但抑制有平頂效應，與嗎啡等阿片受體激動劑有重要區(qū)別，臨床未見嚴重呼吸抑制發(fā)生。其他不良反應有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。丁丙諾啡又為一種半合成、高脂溶性的阿片受體部分激動藥。相較于嗎啡不太溶于水［17］，透皮作用較好［18］，且作用時間長，吸收后血藥濃度相對穩(wěn)定，不良反應小。其通過限速膜制成的貼劑，使藥物緩慢持續(xù)的經(jīng)皮吸收，逐漸達到血藥濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且無創(chuàng)傷性，患者接受度較高、不良反應發(fā)生較少［19］。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況

Roberts 和 Meyer-Witting［17］建議丁丙諾啡在圍手術期使用并且反對應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。研究顯示丁丙諾啡透皮貼24～48 h的血藥濃度可達到峰值，所以臨床操作中多于術前一天開始使用，以達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果。臨床上痔術后疼痛主要反映在術后一周內(nèi)，而研究顯示丁丙諾啡透皮貼的療效維持時間為7天［20］，所以可以較好的在痔術后的疼痛周期內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。表2中兩組術后10 h疼痛評分無明顯差別（P＞0.05），多因肛周組織術后損傷，由體神經(jīng)支配區(qū)域對疼痛較為敏感；術后外用敷料填塞、壓迫等加重肛門括約肌痙攣；術后損傷組織壞死，炎癥因子釋放［21］等原因引起。術后第1天兩組疼痛差別逐漸增大，考慮治療組血藥濃度逐漸增高所致，鎮(zhèn)痛效果逐漸加強。術后第2～5天，痔核逐漸缺血壞死，兩組疼痛評分均呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，但術后隨著血藥濃度的上升，持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，治療組疼痛評分上升的幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。至術后5天時疼痛評分升高后開始回落。

術后治療組4例患者出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，頭暈頭痛等癥狀，對癥處理后，癥狀無緩解，遂去除透皮貼。其余患者經(jīng)過對癥處理后，癥狀緩解。從表3中可看出兩組出現(xiàn)不良反應的患者，多為女性，且體重相對較輕，相關不良反應除與患者自身體質差異有關外，還考慮與患者性別及體重存在一定相關性。此外，患者出現(xiàn)不良反應的時間多集中在手術當天及術后1日，與透皮貼24～48 h的血藥濃度峰值存在一定相關性。隨著時間延長，血藥濃度逐漸降低、平穩(wěn)，患者不良反應逐漸減輕。

研究結果證明丁丙諾啡透皮貼對于痔術后鎮(zhèn)痛，效果良好，用藥方便，且能維持良好的鎮(zhèn)痛作用，療效可靠，但不良反應仍有發(fā)生，且以女性發(fā)生較多，仍需進一步臨床驗證。

[ 1 ] 盧錦東, 謝平金, 莊岸山. 中醫(yī)論治痔病之我見 [J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報, 2015, 17(01): 165-167.

[ 2 ] 楊德艷. 鹽酸曲馬多緩釋片治療晚期癌癥患者疼痛的臨床觀察 [J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2016, 16(23): 7-8.

[ 3 ] 容世健, 陳彪. 曲馬多緩釋片結合塞來昔布治療中度癌痛爆發(fā)痛的效果觀察 [J]. 實用癌癥雜志, 2015, 30(03): 472-474.

[ 4 ] 李貞娜, 馬葵芬, 朱杰東. 氨酚羥考酮片與曲馬多緩釋片治療晚期中度癌痛的療效與經(jīng)濟學分析 [J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2013,25(01): 93-95.

[ 5 ] 李繼華, 宋蕾. 芬太尼透皮貼劑與口服散利痛片劑治療痔瘡術后疼痛療效比較 [J]. 中國康復理論與實踐, 2004, 10(10): 42-43.

[ 6 ] 何穎, 劉妍, 萬成福, 等. 加巴噴丁聯(lián)合小劑量丁丙諾菲透皮貼治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察 [J]. 實用藥物與臨床,2015, 18(10): 1171-1173.

[ 7 ] 黃海, 梁紹誠, 駱劍華, 等. 痔瘡的相關危險因素及臨床特征研究 [J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, 10(17): 37-38.

[ 8 ] 王洋. 痔瘡的相關危險因素及臨床特征分析 [J]. 大家健康(學術版), 2014, 8(22): 116-116.

[ 9 ] 張宏輝, 杜位良. 痔瘡的中西醫(yī)研究進展 [J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016, 12(15): 103-105.

[ 10 ] 徐世海. 外撥內(nèi)扎術+內(nèi)痔切除術+內(nèi)痔注射術與PPH治療混合痔的比較 [J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015, 15(06): 25-26.

[ 11 ] 吳長春. PPH手術治療重度痔瘡臨床觀察 [J]. 中外醫(yī)學研究,2015, 13(31): 48-50.

[ 12 ] 周錄平. PPH結合痔切除與開放式外剝內(nèi)扎術治療痔瘡的療效比較 [J]. 當代醫(yī)學, 2014, 20(18): 109-109.

[ 13 ] 巫水周, 袁國偉, 朱才雄, 等. 吻合器環(huán)形痔切除術后配合中藥坐浴治療Ⅱ～Ⅳ度痔瘡效果觀察 [J]. 中國醫(yī)藥導報, 2012, 9(34):105-107.

[ 14 ] 張紅波, 彭樂鋒, 肖國明, 等. 丁丙諾啡透皮貼劑用于肛腸病術后鎮(zhèn)痛的臨床研究 [J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2016, 37(10):1293-1295.

[ 15 ] 文紹耀, 李東冰. 口服曲馬多用于痔結扎術超前鎮(zhèn)痛的臨床研究 [J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 1996, 2(04): 212-214.

[ 16 ] 楊德艷. 鹽酸曲馬多緩釋片治療晚期癌癥患者疼痛的臨床觀察 [J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2016, 16(23): 7-8.

[ 17 ] Vadivelu N, Anwar M. Buprenorphine in postoperative pain management [J]. AnesthesiolClin, 2010, 28(4): 601-609.

[ 18 ] Arendt-Nielsen L, Andresen T, Malver LP, et al. A double-blind,placebo-controlled study on the effect of buprenorphine and fentanyl on descending pain modulation: a human experimental study [J].Clin J Pain, 2012, 28(7): 623-627.

[ 19 ] 李艷軍, 劉銀, 劉荊陵. 丁丙諾啡透皮貼劑與鎮(zhèn)痛泵在人工膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛比較 [J]. 中外醫(yī)學研究, 2015, 13(21):127-128.

[ 20 ] 陳焰, 張陽春, 余世明. 丁丙諾啡透皮貼用于骨科大手術術后鎮(zhèn)痛的效果 [J]. 廣東醫(yī)學, 2015, 36(19): 3056-3058.

[ 21 ] 蘇本兵, 蘇道廣. 減輕肛腸術后疼痛機制探討 [J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2005, 17(02): 196-196.