韓惠卿 徐陽 付婷

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥醫(yī)生Kehlet首先提出，近年來得到了廣泛的臨床運用［1-2］。快速康復(fù)外科強調(diào)手術(shù)患者的一個多學(xué)科圍手術(shù)期的整體管理理念，其方法是在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列的已證實有效的方法緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)［3-5］。快速康復(fù)路徑理念是遵循以人為本，以患者為中心的微創(chuàng)外科理念的具體體現(xiàn)，它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個主要環(huán)節(jié)來實現(xiàn)，現(xiàn)有研究表明，快速康復(fù)路徑理念能促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究運用FTS理念對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合等多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)，以期達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激、改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的預(yù)后、加速患者術(shù)后康復(fù)的目的［6-8］。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2016 年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治入院的179 例結(jié)腸腫瘤患者，所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后組織標(biāo)本均再經(jīng)病理切片明確診斷。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組（對照組）及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組（觀察組）。傳統(tǒng)護(hù)理方法入組87例患者，快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組入組92例患者。兩組患者在性別，年齡，TNM分期，腫瘤部位等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、方法

（一）對照組

給予患者常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法，即常規(guī)術(shù)前訪視、告知患者及家屬手術(shù)注意事項，術(shù)前12小時禁食水，常規(guī)術(shù)前灌腸，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后必要時給予止痛劑等措施。

（二）觀察組

主要采用 FTS 理念下的圍手術(shù)期護(hù)理，具體內(nèi)容如下：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前與患者充分溝通，了解患者的心理動態(tài)、思想顧慮和心理需求，并進(jìn)行相應(yīng)的心理應(yīng)對措施，減輕患者的術(shù)前焦慮；（2）術(shù)前禁食水和腸道準(zhǔn)備，腸道手術(shù)術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備是腸道外科的“傳統(tǒng)”，F(xiàn)TS將打破這一傳統(tǒng)，根據(jù)情況，減少腸道準(zhǔn)備用藥及服藥時間，并以電解質(zhì)液代替硫酸鎂及甘露醇導(dǎo)泄，視排泄物情況，取消清潔灌腸，適當(dāng)減少術(shù)前灌腸次數(shù)，甚至取消灌腸。并且按照FTS的原則，患者術(shù)前2小時口服葡萄糖水200 ml，如既往有高血壓、糖尿病等疾病需口服藥物，術(shù)晨正常服用。

2.術(shù)中護(hù)理：FTS組采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，對照組采用全身麻醉。確?；颊呱w征和循環(huán)容量正常的情況下，術(shù)中應(yīng)控制液體輸入量，保持患者體溫，腹腔沖洗液，靜點液體加溫至37攝氏度使用，嚴(yán)格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，術(shù)后全麻蘇醒后，常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，并且關(guān)閉腹腔，縫合皮膚，給予0.25～0.5%羅哌卡因皮下鎮(zhèn)痛［9］。

3.術(shù)后護(hù)理：（1）臥床護(hù)理：護(hù)士指導(dǎo)家屬及患者正確使用自控止痛泵，保證鎮(zhèn)痛的效果，患者以腹帶束縛，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身扣背及正確咳痰方式；（2）更早期的離床活動：臥床期間，在病床上行雙下肢氣壓治療，左右轉(zhuǎn)動上身，及早離床活動，循序漸進(jìn)，3～4 次/天。以自身身體能接受為標(biāo)準(zhǔn)；（3）早期恢復(fù)腸道功能：患者清醒后即可用清水漱口，術(shù)后2～3天經(jīng)醫(yī)生判斷可分次少量口服100 ml生理鹽水。腸音恢復(fù)后即可少量無渣飲食，逐漸增加，每次進(jìn)食后均要評估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況，以患者感到舒適為宜；（4）與對照組相比，離床活動后即拔除尿管，并常規(guī)聯(lián)合中醫(yī)科會診，足三里封閉治療，密切觀察有無自主排尿；（5）切口換藥：切口每日換藥，康復(fù)科會診，給予每日30分鐘紅光理療，心理咨詢治療；（6）引流管可及早拔除。

三、效果評價

具體評價指標(biāo)包括患者術(shù)后進(jìn)食時間，住院時間和離床時間，并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、尿路感染和傷口感染等。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分比描述，組間比較用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組（對照組）及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組（觀察組），相比對照組，觀察組患者術(shù)后離床時間，術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間均縮短（P均＜0.05）。詳見表2。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組患者術(shù)后發(fā)熱患者為9例，觀察組發(fā)熱患者為2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3，觀察組可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理措施可有效控制圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。其核心理念是通過各學(xué)科等組成一個綜合康復(fù)單元，共同協(xié)作，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減輕患者心理負(fù)擔(dān)及機(jī)體痛苦，降低手術(shù)及麻醉對患者內(nèi)環(huán)境的破壞，促進(jìn)患者的術(shù)后早期康復(fù)［10-11］。但由于FTS在圍手術(shù)期處理上的模式與傳統(tǒng)模式有很大區(qū)別，導(dǎo)致 FTS模式在應(yīng)用中存在爭議，本研究中，采用FTS基本原則，結(jié)合目前的醫(yī)療環(huán)境及相關(guān)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)人文理念，我們命名為快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式，研究其對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用。

術(shù)前禁食水時間縮短，且在術(shù)前2 h少量飲水平均200 mL，起到保護(hù)腸黏膜屏障功能，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境的作用，本研究觀察組術(shù)后并無1例出現(xiàn)麻醉誤吸，沒有增加誤吸及術(shù)后墜積性肺炎的風(fēng)險；硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉減少了全身麻醉藥的用量，復(fù)合麻醉也沒有增加麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險，并且縮短了全麻蘇醒時間，進(jìn)而降低了麻醉藥物對機(jī)體的損傷，尤其對老年患者麻醉藥物耐受力差意義更加重大［12］。并且，F(xiàn)TS 組在手術(shù)中心率、血壓、中心靜脈壓較對照組平穩(wěn)且變化幅度小，生命體征平穩(wěn)；術(shù)畢指標(biāo)中，F(xiàn)TS 組較對照組自主呼吸恢復(fù)時間縮短，拔管時間提前；術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管留置止痛泵，更有效控制術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效促進(jìn)了患者早日離床活動，減少了墜積性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期胃腸道和膀胱功能恢復(fù)，及早排氣恢復(fù)自主排尿。

低體溫可影響患者凝血功能，減少機(jī)體的代謝及麻醉藥物的排泄，延長了麻醉藥物的作用時間。輸注預(yù)先加熱至37 ℃的液體、腹腔沖洗液加熱均可改善麻醉手術(shù)引起的低溫，有助于維持患者的體溫。本研究發(fā)現(xiàn) FTS 組采用了多項保溫措施后，患者術(shù)中生命體征較對照組平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒較對照組快。

在本研究中，考慮到現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們在與患者積極溝通基礎(chǔ)上，經(jīng)主治醫(yī)生及相關(guān)學(xué)科會診，遵醫(yī)囑，及早撤除胃管，導(dǎo)尿管，及腹腔引流管，并給予傳統(tǒng)中醫(yī)足三里封閉治療加快胃腸道及膀胱平滑肌恢復(fù)，促進(jìn)胃腸功能及早恢復(fù)及自主排尿，康復(fù)科給予切口每日紅光理療照射，積極糾正糖尿病，高血壓等心腦血管疾病，心理科醫(yī)生每日會診與患者溝通降低術(shù)后緊張焦慮反應(yīng)。對照結(jié)果顯示患者采用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，能加速患者術(shù)后康復(fù)，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有效的降低了發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作治療護(hù)理方式，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快，降低術(shù)后并發(fā)癥，并且安全可行。

[ 1 ] 楊萬玲, 黃家麗.快速康復(fù)外科護(hù)理臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示 [J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2013, 34(10): 1581-1583.

[ 2 ] 吳茜, 馬晶晶, 陳靜娟, 等. 多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 護(hù)理管理雜志, 2015, 15(11): 800-802.

[ 3 ] 洪合. 快速康復(fù)外科理念對肝切除患者術(shù)后康復(fù)及術(shù)后應(yīng)激的影響: 前瞻性隨機(jī)對照研究 [D]. 南方醫(yī)科大學(xué), 2015.

[ 4 ] 林雪梅, 全小明, 龐秀霏, 等. 快速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用 [J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(05): 543-546.

[ 5 ] 丁萍. 快速康復(fù)外科在泌尿外科患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展 [J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(20): 1854-1857.

[ 6 ] 李巧云. 快速康復(fù)外科早期離床對促進(jìn)原發(fā)性肝癌切除術(shù)后康復(fù)的研究 [D]. 南方醫(yī)科大學(xué), 2014.

[ 7 ] 嚴(yán)錦, 王瑞蘭, 王繼濤, 等. 基于快速康復(fù)外科理念的肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用 [J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(16): 32-34.

[ 8 ] 謝浩芬, 邱江鋒, 李益萍, 等. 快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用 [J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(6): 528-530.

[ 9 ] 單葵順, 鄧晨暉. 快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用 [J].廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(4): 637-639.

[ 10 ] 張小紅, 何紅燕, 何紅, 等. 快速康復(fù)外科護(hù)理對外科手術(shù)患者恢復(fù)效率及護(hù)理滿意度的影響 [J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014,18(04): 18-21.

[ 11 ] 吳茜, 陳靜娟, 沈蓉蓉, 等. 多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用 [J]. 中國護(hù)理管理, 2014, 14(2): 215-218.

[ 12 ] 劉子嘉, 黃宇光. 臨床麻醉在快速康復(fù)外科方面新進(jìn)展 [J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2015, 37(6): 750-754.