湯東 王偉 王杰 黃玉琴 周懷成 史友權(quán) 田瀅 陸永蝶 鄒勝男 陳宇吉 孫曉明 徐夢月 孫鵬翔 王道榮 李寧

手術(shù)作為治療頑固性便秘的最終手段，目前已發(fā)展了多種術(shù)式，但具體的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式仍存在不同的爭論，并在不斷的探索中［1-3］。“金陵術(shù)”作為治療頑固性便秘的創(chuàng)新術(shù)式，其優(yōu)勢在于具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能有效改善頑固性便秘患者盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能的紊亂，改善排便功能、胃腸生活質(zhì)量和精神狀態(tài)［4-5］。腹腔鏡的運(yùn)用，減少了金陵術(shù)的創(chuàng)傷，但仍需在下腹部取5～8 cm橫切口進(jìn)腹，在直視下聯(lián)合經(jīng)肛門行升結(jié)腸直腸后壁端側(cè)吻合加側(cè)側(cè)吻合［6］，該切口給對(duì)美觀要求較高的年輕患者帶來苦惱，并且有可能出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）更加微創(chuàng)化、免去了腹部切口，取得明顯的美容效果，為此提供了一個(gè)很好的解決途徑［7-8］。江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科于2016年07月14日成功實(shí)施了2例腹部無輔助切口的NOSES金陵術(shù)，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

（一）病例一

患者女性，19歲，未婚，有輕度焦慮抑郁癥狀，因“大便困難2年余”入院?；颊呒韧?年前起開始出現(xiàn)每隔7～10天排便1次，排便困難，后長期靠口服刺激性瀉藥促排便，停藥后不排便，反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻3次，現(xiàn)各類促排便藥物均無明顯效果。查體腹部未及明顯異常。鋇灌腸、腸鏡及腹部CT均未見器質(zhì)性病變，改良結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)提示慢傳輸型便秘（圖1A），排糞造影提示直腸顯著前突（圖1B），術(shù)前診斷為頑固性便秘?；颊邚?qiáng)烈要求手術(shù)治療，且對(duì)術(shù)后美容效果要求較高，對(duì)該病人的情況進(jìn)行反復(fù)論證，術(shù)者與病人本人及家屬進(jìn)行了充分溝通，并通過我院倫理委員會(huì)的倫理學(xué)審核，簽署各項(xiàng)知情同意書后，于2016年07月14實(shí)施了NOSES金陵術(shù)。

（二）病例二

患者女性，52歲，已婚，有輕度焦慮抑郁癥狀，因“大便困難4年加重半年”入院?；颊?年前起開始出現(xiàn)大便困難，每隔3天左右解一次大便，干燥，近半年來出現(xiàn)無自主排便，需用開塞露（甘油制劑）刺激后促排便，且各保守治療效果較差。既往有膽囊和畸胎瘤手術(shù)史4年。查體腹部正中可見陳舊性手術(shù)疤痕，余未及異常。鋇灌腸、腸鏡及腹部CT均未見器質(zhì)性病變，改良結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)提示慢傳輸型便秘，排糞造影提示直腸顯著前突，術(shù)前診斷為頑固性便秘。患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，與病人本人及家屬進(jìn)行了充分溝通，簽署各項(xiàng)知情同意書后，于2016年10月13日實(shí)施了NOSES金陵術(shù)。

二、手術(shù)方法及操作要點(diǎn)

全麻后，患者取“大”字仰臥位，開始使用4孔法進(jìn)腹：第一個(gè)鏡頭孔位于臍下，其余三個(gè)孔位于上腹部（圖1C、D）。探查，腹內(nèi)無腹水，全腹內(nèi)臟器未見明顯器質(zhì)性病變，結(jié)腸有冗長，橫結(jié)腸下垂。結(jié)合術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)中診斷：頑固性便秘。決定行NOSES金陵術(shù)。

（一）游離結(jié)腸

超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，向右游離結(jié)腸肝曲，自肝曲向下游離側(cè)腹膜直至回盲部，注意保護(hù)十二指腸及右側(cè)輸尿管，完全游離出右半結(jié)腸，用Ligasure離斷右半結(jié)腸系膜，離斷結(jié)腸中動(dòng)脈右支血管，保留回結(jié)腸血管。沿脾曲向左游離大網(wǎng)膜，于胃大彎側(cè)血管弓外側(cè)游離大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶直至脾曲，超刀離斷脾結(jié)腸韌帶，打開左側(cè)腹膜，向下游離至乙狀結(jié)腸，完成左半結(jié)腸的游離，用Ligasure離斷右左半結(jié)腸系膜及其血管至腸系膜下血管處。

（二）游離直腸、切除次全結(jié)腸

患者取截石位，在右側(cè)髂前上棘上方切口1.2 cm切口，置入12 mm鞘卡作為第二主操作孔，進(jìn)一步游離乙狀結(jié)腸，離斷腸系膜下血管并結(jié)扎，向下游離直腸骶前間隙，在直腸后間隙向下游離直腸后壁至尾骨尖，離斷直腸兩側(cè)韌帶的一半，將直腸提起呈直線狀態(tài)，直腸前壁不做游離。在距腹膜反折處以上7 cm處離斷直腸。在距回盲瓣10 cm處用愛惜龍EC60離斷升結(jié)腸，并順勢切除闌尾，此時(shí)已經(jīng)完全游離并切除次全結(jié)腸。

（三）消化道重建

助手充分?jǐn)U肛，用洗必泰水沖洗直腸至水清，再用洗必泰紗布擦拭直腸多次。在直腸殘端用超聲刀切開，在腔鏡保護(hù)套保護(hù)下，將智業(yè)29吻合器釘座從肛門送入直腸，術(shù)者見釘座后從直腸殘端取走放入腹腔備用。在腔鏡套的保護(hù)下將結(jié)腸標(biāo)本從直腸殘端自直腸從肛門拖出。直腸殘端用愛惜龍EC60再次閉合，保留腹膜反折處以上5 cm直腸，切除的直腸殘端標(biāo)本從第二主操作孔取出。腹腔內(nèi)在腔鏡下在距近斷端2 cm升結(jié)腸帶處縫合荷包并打開結(jié)腸，置入國產(chǎn)常州智業(yè)29號(hào)吻合器釘座并荷包結(jié)扎。助手再次擴(kuò)肛后，在齒狀線上方直腸后壁1.5 cm處將29吻合器置入直腸后壁并穿透釘頭，將升結(jié)腸與直腸后壁行側(cè)側(cè)吻合；再用愛惜龍置入直腸，釘頭一臂置入直腸，另一臂置入升結(jié)腸，再次行升結(jié)腸和直腸側(cè)側(cè)吻合，示意圖見姜軍等［9］金陵術(shù)消化道重建。檢查吻合口吻合良好后用大量生理鹽水沖洗盆腔至清潔，置雙套引流管一根于吻合口旁，縫合各鞘卡孔，術(shù)畢（圖2A～P）。除腹壁5個(gè)戳孔外（右下腹戳孔作為腹腔引流），無腹壁切口（圖1D）。

圖1 NOSES金陵術(shù)患者術(shù)前檢查及腹部鞘卡示意圖。1A 改良結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，口服鋇濟(jì)72 h后結(jié)腸殘留的鋇濟(jì)；1B 排糞造影顯示直腸顯著前突；1C 腹部鞘卡示意圖，（a）為鏡頭孔、（b、e）分別為第一主操作孔和第二主操作孔、（c、d）輔助操作孔；1D 患者腹部相應(yīng)的鞘卡孔

結(jié) 果

患者成功實(shí)施腹部無切口經(jīng)肛門拉出切除標(biāo)本的NOSES金陵術(shù)，術(shù)程順利。第一例患者手術(shù)時(shí)間為250 min，術(shù)中出血量為20 ml；第二例患者由于既往有手術(shù)史，實(shí)施金陵術(shù)前進(jìn)行了復(fù)雜腸粘連松解術(shù)，手術(shù)總時(shí)間為385 min（粘連分離80分鐘），術(shù)中出血量為50 ml。2位患者術(shù)后第2～3天排氣排便并下床活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天出現(xiàn)一過性大便次數(shù)增多至10次，之后大便次數(shù)穩(wěn)定在2～5次/天，術(shù)后第10天順利出院，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 NOSES金陵術(shù)手術(shù)過程。2A 打開胃結(jié)腸韌帶；2B、2C 游離結(jié)腸肝曲；2D 游離升結(jié)腸；2E 游離結(jié)腸脾曲；2F游離降結(jié)腸；2G、2H 游離乙狀結(jié)腸及直腸后間隙；2I 離斷腸系膜下血管；2J 離斷結(jié)腸中動(dòng)脈；2K 離斷并打開直腸殘端；2L 經(jīng)直腸拖出標(biāo)本；2M 切除闌尾并在回盲部結(jié)腸置入吻合器釘座；2N 閉合直腸殘端并置入吻合器釘座；2O 升結(jié)腸-直腸端側(cè)吻合；2P 經(jīng)吻合口再行升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合

討 論

頑固性便秘癥狀持續(xù)，生活質(zhì)量較差，患者完全依靠藥物緩解癥狀，并且隨著藥物治療的時(shí)間延長，療效逐漸減弱。因此，對(duì)于藥物治療、生物反饋及骶神經(jīng)刺激等無效的頑固性便秘患者，外科手術(shù)成為治療頑固性便秘、改善患者生活質(zhì)量的最終選擇［10］。金陵術(shù)作為一種全新的便秘外科治療有效術(shù)式，在改善頑固性便秘患者排便功能和生化質(zhì)量方面療效顯著［4,9,11-12］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛重、胃腸道功能恢復(fù)慢、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥較多，而腹腔鏡下金陵術(shù)雖然縮小了腹部切口的長度，減少了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但仍需在下腹部做 15 cm左右橫切口進(jìn)腹，完成標(biāo)本的取出和腸道的吻合［12-13］。

隨著經(jīng)濟(jì)與文化的高度發(fā)展，頑固性便秘患者尤其是中青年患者對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)與術(shù)后的美容效果需求日益增強(qiáng)。本病例中，便秘患者近兩年長期依靠瀉藥排便，術(shù)前曾多次因藥物治療無效而發(fā)生腸梗阻，生活質(zhì)量較差，患者有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，術(shù)前各項(xiàng)檢查提示患者為混合型頑固性便秘，符合金陵術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證［9,14］?；颊呔鶠榕?，對(duì)手術(shù)微創(chuàng)及美觀的要求極其強(qiáng)烈。因此，我們?cè)谂c患者及家屬充分溝通的前提下將金陵術(shù)與NOSES手術(shù)進(jìn)行了結(jié)合，對(duì)患者實(shí)施了無腹部輔助切口腹腔鏡下NOSES金陵術(shù)。

該2例患者手術(shù)順利，術(shù)后早期下床活動(dòng)，控便功能良好，經(jīng)3個(gè)月初步隨訪，療效顯著。我們將該手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下：（1）嚴(yán)格按照金陵術(shù)的圍術(shù)期要求，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；（2）手術(shù)過程中不游離直腸前壁，游離升結(jié)腸及部分回盲部時(shí)保護(hù)好回結(jié)腸動(dòng)脈，使吻合口具有充足的血供；（3）距腹膜反折處以上7 cm處用直線切割閉合器切斷閉合直腸腸管，保證了殘端直腸長度充足，使在標(biāo)本取出后再次閉合殘端直腸有足夠的長度，而又不使得殘留的直腸標(biāo)本過多而無法從主操作孔取出；（4）充分?jǐn)U肛后，直腸多次消毒，從肛門送入一保護(hù)套，在保護(hù)套的保護(hù)下送入吻合器釘座并取出標(biāo)本，盡可能地減少了腹腔感染機(jī)會(huì)。

本例手術(shù)初步顯示，采用NOSES手術(shù)理念實(shí)施金陵術(shù)治療頑固性便秘是可行的，在達(dá)到外科治療效果的同時(shí)并可實(shí)現(xiàn)更高程度的微創(chuàng)化和美容效果。金陵術(shù)雖然有良好的療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，NOSES手術(shù)對(duì)器械要求、技術(shù)難度和適應(yīng)證范圍等方面要求較高。因此，在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者情況全面評(píng)估手術(shù)操作的難易程度，再?zèng)Q定手術(shù)方式，切勿為了純粹的美容效果而盲目手術(shù)。

[ 1 ] 李寧. 重視頑固性便秘外科治療的術(shù)式選擇 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(12): 915-919.

[ 2 ] 傅傳剛. 便秘外科治療的爭議和共識(shí) [J]. 中國實(shí)用外科雜志,2012, 32(1): 60-62.

[ 3 ] Pfeifer J. Surgical options to treat constipation: A brief overview [J].Rozhl Chir, 2015, 94(9): 349-361.

[ 4 ] Jiang J, Chen Q, Feng X, et al. Therapeutic effect and long-term follow-up of the Jinling procedure for refractory constipation: a series of 1 100 cases [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2016, 54(1):13-20.

[ 5 ] 湯東, 蔣學(xué)通, 高俊, 等. 腹腔鏡金陵術(shù)對(duì)改善頑固性便秘患者焦慮抑郁狀態(tài)療效分析 [J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016, 10(2): 116-119.

[ 6 ] 姜軍, 馮嘯波, 丁威威, 等. 金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的療效與長期隨訪結(jié)果 [J]. 中華胃腸外科, 2011, 14(12): 925-929.

[ 7 ] 王錫山. 關(guān)于結(jié)直腸功能外科與類NOTES技術(shù)的思考 [J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2014, 2(4): 231-233.

[ 8 ] Emhoff IA, Lee GC, Sylla P. Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) [J]. Dig Endosc, 2014, 26(26): 29-42.

[ 9 ] 姜軍, 馮瀟波, 丁威威, 等. 頑固性便秘外科治療的創(chuàng)新術(shù)式——金陵術(shù)的療效與長期隨訪結(jié)果 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2011,14(12): 925-929.

[ 10 ] Bassotti G, Blandizzi C. Understanding and treating refractory constipation [J]. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2014, 5(2):77-85.

[ 11 ] 湯東, 蔣學(xué)通, 高俊, 等. 腹腔鏡下金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘10例分析 [J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2015, 9(4):37-40.

[ 12 ] Ding W, Jiang J, Feng X, et al. Novel surgery for refractory mixed constipation: Jinling procedure - technical NOTES and early outcome [J]. Arch Med Sci, 2014, 10(6): 1129-1134.

[ 13 ] 嵇武, 姜軍, 朱維銘, 等. 腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除在重度功能性便秘治療中的應(yīng)用 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(3):273-276.

[ 14 ] 劉建磊, 姜軍, 丁威威, 等. 金陵術(shù)治療頑固性便秘的圍手術(shù)期處理 [J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2013, 26(4): 363-366.