王 聰，陳云飛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

失眠為現(xiàn)今臨床常見病，按照病因分類有原發(fā)性失眠與繼發(fā)性失眠兩種，原發(fā)性失眠通常較為常見且沒有明確病因，慢性失眠患者中有25%的比例為原發(fā)性失眠[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2002年約有45.4%的中國人在過去1個月期間飽受不同程度失眠的困擾[2]。中國睡眠研究會將失眠定義為以頻繁而持久的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙?？砂殡S多種覺醒時功能損傷[3]。中醫(yī)學(xué)中對此證有“不寐”“不得臥”“不得眠”等不同稱謂，認為是由于臟腑功能失調(diào)、陰陽失交、營衛(wèi)失和等原因而造成睡眠不足的病證，就失眠的發(fā)生與五臟關(guān)系來看，“從肝論治”理論逐漸成為現(xiàn)今診療的主導(dǎo)方向。通過大量文獻分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床中七情變化所致失眠或失眠伴有情志變化的患者均可從肝調(diào)治[4]。針灸從肝論治失眠有其獨特的優(yōu)勢所在，其操作便捷、療效顯著、無藥物依賴性，以從肝論治為理論基礎(chǔ)，針灸治療失眠有多方面的臨床應(yīng)用。

1 中醫(yī)對失眠病因病機的闡釋

早在出土文獻《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》中便較早地提出了失眠病證，稱為“不得臥”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》沿用這一稱謂，而《難經(jīng)》較早提出了“不寐”一詞，后世醫(yī)家沿用至今。雖然對失眠的認識歷史悠久且各醫(yī)家對其稱謂不同，但是狹義上其古代稱謂應(yīng)為“不寐”[5]，是以不能入眠或眠后易醒，以及醒后難能入眠、時睡時醒，甚至整晚難以入眠為特征。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出陰陽不交是不寐發(fā)生的根本所在?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！敝挥嘘庩栒{(diào)和，人體的睡眠才能正常，相反，陰陽的偏勝偏衰、陰陽失交可致失眠?！毒霸廊珪げ幻隆穂6]云：“及別無所累而常多不寐者，真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！逼浯危瑺I衛(wèi)失調(diào)亦為其常見病因?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”提示營氣行于脈內(nèi)、衛(wèi)氣行于脈外的運行規(guī)律與睡眠關(guān)系緊密，營衛(wèi)失調(diào)易致不寐?！吨T病源候論·卷三》[7]言:“榮衛(wèi)未和……陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”,也是此意。再者，臟腑功能失衡也可造成失眠?！端貑枴げ∧苷摗吩疲骸叭擞信P而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安?！币嗳纭额愖C治裁·不寐》[8]云：“由肝虛受邪，夢中驚悸，魂不守舍……思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！敝赣捎陲嬍?、情志等因素影響臟腑正常功能而發(fā)為不寐。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》[9]指出：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”認為各種病理因素所致的心神不寧、心主神明功能不能正常發(fā)揮為失眠的常見病機。

2 從肝論治失眠的理論依據(jù)探析

2.1 肝主疏泄與失眠

肝主疏泄、調(diào)暢全身氣機，與人體生理機能的正常運作關(guān)系緊密，《讀醫(yī)隨筆·卷四》[10]云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！笔叩陌l(fā)生，以陰陽不交為總綱，以營衛(wèi)失調(diào)為體現(xiàn)，以五臟虛實為基礎(chǔ)，而五臟之中，肝為調(diào)節(jié)氣機的樞紐，易失去條達之性致氣機不暢，發(fā)為不寐[11]。肝失疏泄所造成的失眠，輕則氣機郁滯、脈絡(luò)受阻，重則久郁化火、火盛傷陰、燥擾不寧。正如《臨證指南醫(yī)案·卷六》[12]記載:“悒郁動肝致病……疏泄失職”“惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐”?，F(xiàn)在社會節(jié)奏加快，生活壓力較重，最易誘發(fā)肝郁，形成肝失疏泄的病理變化，最終形成失眠、焦慮、抑郁等狀態(tài)，張婭等[13]運用流行病學(xué)的方法，對1 379例原發(fā)性失眠患者進行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示陽證病例有79.8%之多，其中又以肝郁化火型和陰虛火旺型為主。

2.2 肝主藏血與失眠

《素問·五臟生成》云：“故人臥，血歸于肝?！备螢檠＃挥懈沃鞑匮墓δ苷?，人體四肢百骸、五官九竅才能正常運行，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。相反，若肝藏血功能異常，不但機體不能得到滋養(yǎng)，而且血不化神、血不養(yǎng)神，導(dǎo)致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之變，《靈樞·本神》指明：“隨神往來者，謂之魂?！薄堆C論·臥寐》[14]又闡明魂與失眠的重要關(guān)系,云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐。”肝主藏血功能正常發(fā)揮，則魂舍于肝、神有所安，若肝不藏血，則出現(xiàn)失眠并伴有多夢囈語、眠后驚醒等癥狀。正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》[15]云：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多，魂不強者虛怯”。

2.3 肝開竅于目、子午流注與失眠

肝開竅于目，肝經(jīng)上連目系，眼目的正常視力有賴于肝血的滋養(yǎng)和肝氣的舒暢?！额惤?jīng)·八卷》[16]載：“肝開竅于目，肝得血則神聚于目，故能視?！泵鞔_了眼目生理功能與肝關(guān)系密切，而目的開合是人體覺醒與睡眠的主要生理表現(xiàn)，因此肝開竅于目與失眠直接相關(guān)。再者，根據(jù)子午流注理論，丑時(凌晨1:00—3:00)全身氣血流注于肝，若此時失眠應(yīng)考慮肝的病變。同樣的若肝有病變，患者容易有丑時入睡困難或噩夢紛擾、丑時易醒、醒后入睡困等癥。亦有現(xiàn)代研究表明[17]，褪黑素影響著人體的“睡眠-覺醒”節(jié)律，人體褪黑素的分泌一般夜間21:00—22:00開始，凌晨2:00—3:00到達峰值，早晨7:00—9:00停止分泌，這與丑時肝經(jīng)旺盛基本一致。

3 針灸從肝論治失眠應(yīng)用

3.1 針灸治療失眠現(xiàn)狀

現(xiàn)在臨床上針灸療法廣泛用于失眠的治療，就針灸施治原則來看，主要有以下幾種：一是以心主神明為理論依據(jù)多取心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴，以寧心安神的神門、內(nèi)關(guān)等穴為代表[18-19]；二是以腦為元神之府為理論依據(jù)多取頭部腧穴或直接施以頭針，以醒腦開竅的百會、四神聰、安眠、太陽等穴為代表[20-22]；三是以相關(guān)臟腑功能為理論依據(jù)辨證論治多取背俞穴、五輸穴、原穴，以調(diào)理臟腑功能的肝俞、脾俞、腎俞、心俞及三陰交等為代表[23-24]；四是以奇經(jīng)八脈功能主治為理論依據(jù)多取督脈、陰蹺脈、陽蹺脈腧穴，以神庭、印堂、申脈、照海等穴為代表[25-26]。另外在身體局部針灸取穴也具有較好的臨床效果，以耳針、眼針、腕踝針、腹針等為代表[27-29]。

3.2 從肝論治取穴探究

現(xiàn)代臨床以從肝論治為理論基礎(chǔ)治療失眠，亦有較多應(yīng)用，如焦楊等[30]通過研究古代典籍與現(xiàn)代文獻，指出從肝調(diào)治失眠具有扎實的理論基礎(chǔ)，針刺以合谷、太沖、四神聰、百會為主穴并隨癥加減。王政研等[31]以肝俞、期門刺絡(luò)放血拔罐法治療肝郁化火型失眠，俞募同取、陰陽同調(diào)，與單純針刺組和單純火罐組對照試驗，得出肝經(jīng)俞募穴相配采用刺絡(luò)放血加拔罐法對于肝郁化火型失眠療效顯著。武廣軍[32]采用針灸埋線法治療肝火擾心型失眠，進行隨機對照試驗，兩組患者分別進行埋線治療和內(nèi)服中藥治療，得出結(jié)論：以從肝論治為理論基礎(chǔ)的穴位埋線法對肝火擾心型失眠療效顯著，能明顯改善患者入睡困難癥狀和延長睡眠時間。晏桂香[33]應(yīng)用針灸配合耳穴壓豆治療肝郁氣滯型失眠，針灸主穴為百會、神庭、神門、四神聰、足三里、太沖，耳穴壓豆主穴為心、肝、神門、腦，取得顯著療效。徐玲英等[34]指出針灸推拿從肝論治失眠，可分為疏肝法與養(yǎng)肝法，在辨證論治基礎(chǔ)上精準治療，會取得更好的臨床效果。

綜合古代典籍與現(xiàn)代文獻，筆者認為，針灸從肝論治失眠主要穴位選擇上有合谷配太沖、百會配四神聰、肝俞配期門。合谷太沖相配古稱“開四關(guān)”，正如《針灸大成·卷七》[35]云：“四關(guān)穴，即兩合谷、兩太沖是也?！焙瞎葹槭株柮鞔竽c經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血而主陽主動,太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，厥陰經(jīng)少氣多血而主陰主靜，兩者相配意在上下同施、陰陽同治、氣血同調(diào)。合谷太沖相配與從肝論治失眠理論有著深刻聯(lián)系，正如《靈樞·九針十二原》云：“十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！敝艿掳步淌谥匾曢_四關(guān)法在治療失眠中的應(yīng)用，他認為合谷有解熱清表、通腸利腑的作用，太沖有疏肝降逆、條暢氣機的功用，兩者相配共奏調(diào)和氣血、平肝潛陽、安神定志、鎮(zhèn)靜止痛的療效[36]。

同樣，百會與四神聰相配在從肝論治失眠中亦發(fā)揮著重要作用。百會隸屬諸陽之會督脈，位居巔頂，具有平肝潛陽、開竅醒神、聰耳明目的作用。四神聰為頭部腧穴，針刺四神聰具有鎮(zhèn)靜平肝、健腦明目、開竅醒神的功效。四神聰配百會可以上疏下導(dǎo)、宣通氣機，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，同時針刺百會、四神聰治療失眠可以有效提高人體內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)含量[37]，從而產(chǎn)生較好的臨床療效。王政研等[38]針刺從肝論治失眠，進行隨機對照，治療組常規(guī)針刺并取四神聰、百會為主穴，對照組口服西藥艾司唑侖片治療，治療組對患者入睡時間、睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組。楊子入[39]從肝論治失眠，以針刺以百會、四神聰為主，采用平補平瀉并配合內(nèi)庭、豐隆瀉法，有效率93.75%，充分闡釋了針灸從肝論治失眠的取穴精要。

肝俞配合期門穴從肝論治治療失眠，屬肝經(jīng)俞募配穴法。背俞穴作為五臟六腑之氣輸注于體表的特殊部位，其中肝俞穴功效有疏肝降火、養(yǎng)肝退熱、通絡(luò)明目等。期門穴為胸脅部要穴，是足厥陰經(jīng)之募穴，有疏理肝氣、條暢氣機、補血理血的作用。兩者相配共奏補脾疏肝、調(diào)氣養(yǎng)神的功效，歐陽桂齡[40]以肝經(jīng)俞募配穴法治療肝火擾心型失眠，進行隨機對照試驗，治療組針刺肝俞、期門、心俞、巨闕并配合耳尖放血，與常規(guī)針刺普通取穴相比療效顯著。如上文所述，王政研等用肝俞、期門刺絡(luò)拔罐法治療肝郁化火型失眠，使用采血針在兩穴位點刺出血后用中號火罐吸附，出血量為2～5 mL，有效率達86.67%[31]。豐芬等[41]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，肝俞、期門刺絡(luò)放血法可以有效改善失眠患者匹茲堡睡眠量表(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)指標。

4 總結(jié)

失眠病因雖多，但其基本病機以陰陽不交、營衛(wèi)失調(diào)、臟腑功能失衡為常見。隨著當今社會生活節(jié)奏加快，工作學(xué)習(xí)壓力也與日俱增，情志因素對疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重大影響，以失眠為主癥的病患多伴有情志問題，而此類失眠多與肝有關(guān)，從肝論治失眠已經(jīng)成為治療失眠的主要方向之一。肝主疏泄、條暢全身氣機，肝主藏血、化神養(yǎng)神，另外肝開竅于目與睡眠直接相關(guān)，而且熟睡時間段丑時為肝經(jīng)所主，從肝論治失眠有著深厚的理論依據(jù)。鑒于此，臨床中針灸從肝論治失眠已獲得長足發(fā)展，臨床應(yīng)用廣泛?？傮w來看針灸取穴主要以合谷配太沖、百會配四神聰、肝俞配期門為主，在配穴的選擇上主要集中在以從肝論治為理論依據(jù)指導(dǎo)下配合臟腑辨證，配穴有印堂、太陽、內(nèi)關(guān)、神門、太溪、三陰交等，其中又涉及常規(guī)針刺、直接灸法、刺絡(luò)放血、拔罐療法等多種治療方法，針灸從肝論治失眠有著深厚的理論基礎(chǔ)和良好的臨床應(yīng)用價值，臨床應(yīng)靈活應(yīng)用、隨證取穴、多種治法有機結(jié)合，以提高療效。

[1] Ohayon MM.Epidemiology of insomnia:what we know and what we still need to learn[J].Sleep Med Rev,2002,6(2):97-111.

[2] Soldatos CR,Allaert FA,Ohta T,et al.How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countries[J].Sleep Med,2005,6(1):5-13.

[3] 中國睡眠研究會.中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(24):1844-1856.

[4] 馬捷,李峰,李月晗,等.從肝論治失眠的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(4):1076-1080.

[5] 馬捷.從肝論治失眠的理論與實驗研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[6] 明·張景岳.景岳全書[M].王大淳,點校.杭州:浙江古籍出版社,2013:548.

[7] 隋·巢元方.醫(yī)經(jīng)病源診法名著集成·諸病源候論[M].高文鑄,主編.北京:華夏出版社,1997:248.

[8] 清·林珮琴.類證治裁[M].孔立,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:261.

[9] 明·徐春甫.古今醫(yī)統(tǒng)大全(下冊)[M].崔仲平,王耀廷,主校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:394.

[10] 清·周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].楊洪霞,點校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:145.

[11] 劉曉萌,李峰,馬捷,等.基于“疏肝法”探討慢性失眠癥的診治思路[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(12):2769-2772.

[12] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].蘇禮,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:260.

[13] 張婭,黃俊山,吳松鷹,等.1379例原發(fā)性失眠中醫(yī)癥狀和證型臨床特征分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(4):1704-1707.

[14] 清·唐容川.血證論[M].孫玉信,朱平生,點校.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005:205.

[15] 清·唐容川.唐容川醫(yī)籍經(jīng)典[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:20.

[16] 明·張景岳.類經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1965:263.

[17] 賴露菊,鄧盈盈,梁浩勤,等.褪黑素生物學(xué)作用的研究進展[J].西北民族大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2017,38(1):32-37.

[18] 李迪雅.針剌療法治療心腎不交型失眠[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[19] 滕英華,謝睿,胡波,等.“安眠針”治療失眠癥42例[J].河南中醫(yī)藥,2017,37(5):882-884.

[20] 鄭菁菁.安神醒腦頭皮針針法治療失眠的臨床觀察[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[21] 楊繼若,許會英,白晶梅,等.頭針體針并用治療圍絕經(jīng)期失眠癥81例[J].西部中醫(yī)藥,2017,30(2):4-6.

[22] 洪鈺芳,杜程昊,許紅,等.秦氏“頭八針”治療失眠癥臨床觀察[J].上海針灸雜志,2017,36(6):715-718.

[23] 陳勤,陳曉軍,周志英,等.艾灸背俞穴為主治療慢性失眠的隨機對照研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(11):2483-2485.

[24] 牟宗軍,惠娜,馬濤,等.針刺五臟腧及膈俞穴加艾箱灸治療中老年失眠51例[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2016,37(3):52-53.

[25] 王艷君,韓一栩,王曄博,等.調(diào)督安神針法結(jié)合歸脾湯治療心脾兩虛型不寐的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(6):1070-1073.

[26] 吳云龍.補照海、瀉申脈治療原發(fā)性失眠癥患者的臨床療效觀察[D].太原：山西中醫(yī)學(xué)院,2016.

[27] 梁肖媚.耳穴撳針治療老年原發(fā)性失眠臨床觀察[J].上海針灸雜志,2017,36(6):719-722.

[28] 李冬巖.眼針治療肝火擾心型失眠的臨床對比觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2017.

[29] 劉露陽,王鵬琴.眼針治療卒中后失眠的隨機對照研究[J].針刺研究,2017,42(1):67-71.

[30] 焦楊,吳常征,丁一,等.針灸從肝調(diào)治失眠的思路探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2014,25(3):693-694.

[31] 王政研,劉旭光,張巍.肝經(jīng)俞募穴刺絡(luò)拔罐治療肝郁化火型失眠癥隨機對照研究[J].四川中醫(yī),2015,33(4):160-162.

[32] 武廣軍.穴位埋針法治療肝火擾心型失眠癥患者的臨床觀察[D].濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[33] 晏桂香.針灸配合耳穴治療肝郁氣滯型失眠臨床療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(17):117-118.

[34] 徐玲英,萬文蓉.從肝論治丑時失眠針刺治療研究概況[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(13):30-51.

[35] 明·楊繼洲.針灸大成[M].靳賢,補輯重編.黃龍祥,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:334.

[36] 劉慧林,李彬,夏淑文,等.周德安教授針灸治神理論治療不寐病的臨床應(yīng)用[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,38(4):62-64.

[37] Pan Y,Luo Ji,Zhang HL.Study on the effect of acupuncture at Sìshéncōng(EX-HN 1)and Bǎihuì(GV 20)on the serum amino acids neurotransmitters of insomnia patients[J]. World Journal of Acupuncture-Moxibustion,2017,27(1):23-27.

[38] 王政研,劉旭光,張巍,等.從肝論治針刺治療原發(fā)性失眠的臨床療效觀察[J].四川中醫(yī),2015,33(2):165-167.

[39] 楊子入.針灸從肝論治失眠80例臨床觀察[J].光明中醫(yī),2015,30(12):2620-2621.

[40] 歐陽桂齡.俞募配穴結(jié)合刺血療法治療肝火擾心型失眠的臨床觀察[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[41] 豐芬,劉羅冀,閻博華,等.肝經(jīng)俞募穴刺絡(luò)放血法對失眠患者PSQI、SAS和SDS的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(1):161-163.