田阡陌，徐道明，吳文忠△，劉蘭英，劉 靜，許華寧，石雯，劉成勇，曹雅娜

(1．南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

骨質(zhì)疏松(Osteoporosis，OP)是以骨量減少或骨組織結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種全身性骨骼疾病。第三次美國健康及營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)(NHANES Ⅲ)[1]顯示，超過990萬的美國人患有骨質(zhì)疏松癥，約4 310萬美國人患骨量減少。伴隨人類老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已然成為全球健康問題，腰背痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的早期癥狀[2]。目前臨床主要治療手段為藥物治療，常用藥物有雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素和雷諾昔芬等，但因其不良反應在臨床應用受到限制。

體表溫熱刺激是臨床治療疼痛的常用手段之一，筆者通過檢索VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed英文數(shù)據(jù)庫中溫熱刺激治療骨質(zhì)疏松腰背痛的文獻，以期為溫熱刺激治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的深入研究提供依據(jù)。

1 中醫(yī)溫熱外治法

中醫(yī)并無“骨質(zhì)疏松癥”病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，大致與文獻所載“骨痿”“骨枯”“骨痹”等類似[3]。骨質(zhì)疏松癥腰背痛常用的中醫(yī)溫熱外治法有灸法、中藥熏洗、熨燙治療等。

1.1 灸法

艾灸治療骨質(zhì)疏松具有改善骨骼代謝、維持骨密度的作用；艾條灸、隔物灸、雷火灸或其他致熱物質(zhì)的灸法，雖然操作方法、組成有所不同，但其均有溫熱刺激作用[4]。

1.1.1 艾條灸 蘇敏等[5]將60例脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者平均分成治療組和對照組，治療組在對照組中藥治療基礎(chǔ)上予溫和灸關(guān)元、腎俞、脾俞等穴，每次治療30 min，療程3個月。結(jié)果治療組腰背痛等癥候積分低于對照組(P<0. 05)。高昱等[6]將80例骨質(zhì)疏松患者隨機分為治療組與對照組，治療組在對照組溫陽活血湯治療基礎(chǔ)上加灸關(guān)元、氣海、脾俞和腎俞等穴，每穴5～10 min，日1次，4周后，治療組患者腰痛VAS評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。呂燕碧等[7]在對照組常規(guī)藥物治療及護理基礎(chǔ)上，治療組在腎俞、大腸俞距皮膚約2 cm處依次施溫和灸，兩側(cè)腎俞施灸約15 min,大腸俞約10 min,療程4周，治療組腰痛緩解優(yōu)于對照組(P<0.05)。歐陽建江等[8]在對照組口服鈣劑基礎(chǔ)上，治療組加以溫和灸,取膀胱經(jīng)第一側(cè)線數(shù)穴及足三里、陽陵泉、太溪等穴施灸，每日治療15 min，療程3個月。治療組腰背痛癥狀VAS評分明顯降低(P<0.05)，對照組VAS評分無明顯變化(P>0.05)。

1.1.2 隔物灸 曾宇晴等[9]采用隨機數(shù)字表法將60例骨質(zhì)疏松患者分為觀察組和對照組，每組各30例。在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，輪流選用①大椎、大杼、肝俞；②中脘、膻中、足三里；③脾俞、腎俞、命門；④神闕、關(guān)元等4組穴位。觀察組予隔藥餅灸，對照組隔面餅灸，每穴施灸5壯，2天治療1次，療程6個月。兩組治療后腰痛等癥狀評分均低于治療前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。韓士杰[10]將40例骨質(zhì)疏松腰背痛患者隨機分為兩組，對照組予毫針針刺大椎、足三里、腎俞和關(guān)元俞等穴，足三里穴采用溫針治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加竹圈鹽灸治療，取神闕穴。隔日治療1次，10次一療程，共治療3個療程；治療后兩組腰背疼痛評分均優(yōu)于治療前(P<0.01,P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.1.3 鋪灸 又稱督灸、長蛇灸，是我國浙江地區(qū)的針灸工作者從傳統(tǒng)民間方法中總結(jié)出的一種灸法，施灸部位為大椎至腰俞間督脈段，是目前灸法中施灸范圍最大、一次灸療時間最長的灸法。

董春璇等[11]將88例腎陽虛型骨質(zhì)疏松患者隨機分為針灸組和鋪灸組，鋪灸組選取督脈命門至腰俞、膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的腎俞到下髎穴區(qū)，隔日1次，12次一療程，每3次后休息2日；針刺組選取鋪灸部位穴位，留針30 min，每日1次，針刺5日后休息2日，20次一療程；治療后鋪灸組腰背痛癥候積分明顯下降(P<0. 05),且優(yōu)于針刺組(P<0.05)。楊坤等[12]將60例患者隨機分為兩組，鋪灸組在鈣片組治療基礎(chǔ)上，加用溫陽活血鋪灸大椎至腰俞穴，每周1次，療程均為12周。治療后鋪灸組腰背痛VAS評分優(yōu)于鈣片組(P<0.01)。李志明等[13]將92例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為對照組和治療組，治療組在對照組鈣劑及阿侖膦酸鈉腸溶片治療基礎(chǔ)上予督灸治療，4周1次，療程24周，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃漢陵等[14]將90例骨質(zhì)疏松患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用針刺配合鋪灸治療，隔日1次，20天一療程,對照組予口服維D2磷酸氫鈣片治療；一療程后治療組腰痛等癥狀積分、BMD等生化指標改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

1.1.4 熱敏灸 熱敏灸為懸灸的一種，是江西省中醫(yī)院陳日新教授臨床18年的科研專利技術(shù)，熱敏灸是采用艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)透熱、擴熱、傳熱、局部微熱遠部熱、表面微熱深部熱等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導，從而提高艾灸療效的一種新療法。

李豐等[15]將60例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為熱敏灸組和蓋天力組，每組30例；熱敏灸組在足三里、脾俞、腎俞和命門等穴及附近尋找熱敏化點,施熱敏灸治療，每日灸1次,10次為一療程,共治療9個療程；蓋天力組口服蓋天力片,每次3片,每天3次，共治療90天。療程結(jié)束后，熱敏灸組在改善腰背痛等臨床癥狀及相關(guān)指標變化上均優(yōu)于蓋天力組。涂國卿等[16]采用數(shù)字表法將56 例患者隨機分為熱敏灸組和藥物組，熱敏灸組選擇敏化穴命門、腎俞、足三里，行熱敏灸法治療；對照組予阿倫磷酸鈉10 mg清晨空腹內(nèi)服；治療3個月后患者腰背痛等臨床癥狀明顯改善,且熱敏灸組優(yōu)于藥物組(P<0.05)。

1.1.5 溫針灸法 文利等[17]將245例骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為3組，治療組85例使用溫針結(jié)合健脾養(yǎng)骨湯治療，選取太溪、大杼、命門、腎俞、脾俞、足三里及懸鐘等穴行溫針灸法，隔日1次；自擬健脾養(yǎng)骨湯，日1劑分2次于飯前溫服；鈣爾奇組82例口服鈣爾奇D600 mg治療；仙靈骨葆組78例口服仙靈骨葆膠囊治療；療程均為3個月。治療組在治療第7天、第90天腰背痛VAS評分均優(yōu)于鈣爾奇組、仙靈骨葆組(P<0.05，P<0.01)。陳普艷等[18]將86例中老年骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為觀察組(42例)和對照組(44例)。觀察組在口服鈣片、阿侖磷酸鈉的基礎(chǔ)上增加溫針聯(lián)合中藥治療，療程均為6個月；治療結(jié)束后兩組患者治療后腰背疼痛等癥狀積分均明顯降低，觀察組較對照組下降更明顯。蔡國偉等[19]將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者90例隨機均分為溫針組、電針組及藥物組。藥物組每日口服鈣爾奇D600 mg，電針組予電針大杼、腎俞、懸鐘等穴，溫針組取穴同電針組，每日1次，3組療程均為1月，療程結(jié)束后，溫針組在疼痛VAS評分改善上優(yōu)于電針組及藥物組(均P<0.05)。

1.2 中藥熨燙、熏洗療法

中藥熨燙療法是將具有舒筋活絡(luò)、祛風鎮(zhèn)痛功效的中藥熱敷于身體某個病變部位，借熱力及藥物本身的的溫通作用，引藥透里，直達病所，調(diào)整氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。中藥熏洗療法是將中藥煎煮后，先利用蒸氣熏蒸，再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處的一種治療方法，既有熱療作用，還有藥物透皮吸收作用[20]。

唐旭麗等[21]將80例老年骨質(zhì)疏松癥患者隨機均分為觀察組和對照組。觀察組在對照組肌肉注射鮭魚降鈣素加口服凱思立D治療的基礎(chǔ)上加中藥涂擦聯(lián)合燙療，10天為一療程，治療2個療程后，觀察組腰背疼痛等癥狀緩解優(yōu)于對照組(P<0．05)。劉永霞等[22]將300例老年骨質(zhì)疏松患者隨機均分為兩組，中藥熏洗結(jié)合蠟療組在對照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上行中藥熏洗及蠟療，每天1次，療程1個月結(jié)束后，兩組腰背痛VAS評分、SCL-90癥狀評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且中藥熏洗結(jié)合蠟療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 物理療法

2.1 蠟療

蠟療是一種利用加熱的蠟敷在患處，或?qū)⒒继幗胂炓褐械奈锢碇委煼椒?，石蠟敷于人體后，局部溫度很快升高8℃～12℃，持續(xù)一段時間后逐漸下降，但溫度下降較慢，在60 min內(nèi)仍保持一定的溫度，起到促進血液循環(huán)、消除炎癥及鎮(zhèn)痛等作用[23]。

蒙家輝等[24]將138例骨質(zhì)疏松癥腰背痛患者隨機分為治療組70例和對照組68例。治療組在對照組常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎(chǔ)上予針灸和蠟療，選常規(guī)背俞穴及腰部阿是穴，療程4周結(jié)束后，治療組在治療后第1天、3天、7天、14天、21天的腰背痛VAS評分、腰背疼痛消失時間、腰背疼痛消失率均優(yōu)于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 超短波、磁療

劉萍等[25]將80例骨質(zhì)疏松患者隨機分為對照組和試驗組，每組各40人，試驗組在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加超短波治療；試驗組在治療14天及21天時，NRS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義。趙冬林等[26]將56例骨質(zhì)疏松腰背骨痛患者隨機均分為兩組，其中治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合低頻脈沖磁療和超短波治療，超短波治療每次20 min，低頻脈沖磁療每次30 min，每周治療5次，20次為一療程。治療結(jié)束后兩組患者在自發(fā)痛、觸壓痛、活動痛、日常活動受限評分上均有所改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組。

3 溫熱刺激治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的效應機制

多數(shù)臨床研究認為溫熱刺激可以通過抑制骨吸收、提高骨密度、減少骨破壞等作用以達到治療疼痛的目的；也有研究認為熱刺激可緩解腰背肌群痙攣,改善腰背肌群循環(huán),因而減輕腰背痛[27]。艾灸具有溫經(jīng)散寒、溫煦內(nèi)臟、溫陽通脈、鼓舞陽氣、散瘀止痛之功效，能通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),起到灸局部而調(diào)理全身的功效[7]。中藥薰蒸療法借用熱力和藥物的協(xié)同作用達到消除腰背局部腫脹、緩解疼痛的目的[28]。蠟療的溫熱、機械壓迫作用，能促進血液循環(huán)，減少局部水腫，促進炎癥消散，故可以改善骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛[22]。超短波能增強血管通透性，改善微循環(huán)，促進血液循環(huán)和修復，降低感覺神經(jīng)的興奮性，從而減輕缺血性及張力性疼痛，還可以緩解肌痙攣，加速致疼物質(zhì)的排除，從而緩解疼痛[25]。

4 討論

從上述臨床研究文獻可見，各種溫熱刺激療法如灸法、中藥熨燙、熏洗療法，物理療法中的蠟療、超短波、磁療，在緩解骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛癥狀方面均有確切療效。

其中各種形式的灸法如艾條灸、隔物灸、鋪灸、熱敏灸及溫針灸的臨床研究較多，其取穴均有腎俞。中醫(yī)學認為，骨質(zhì)疏松癥的病機總屬腎虛精虧，《素問·痿論篇》云：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！彪m病變在骨，其本在腎，腎陽虛衰，則不能充骨生髓，致使骨松不健，腎陰虧損，精失所藏，則髓失所養(yǎng)。灸法可以扶助腎陽，陽生陰長，腰為腎之府，腎俞對骨質(zhì)疏松癥腰背痛具有標本兼治作用。但是不同研究對灸法治療骨質(zhì)疏松癥腰背疼痛的療程不一，療效評定方法較單一，多數(shù)為VAS疼痛視覺模擬評分，主觀性較強；對于使用灸法最優(yōu)療效的“量”的臨床研究較少；且灸法種類較多，施灸的方法、時間、頻率，選用的穴位等多憑各人經(jīng)驗，沒有最佳組合參數(shù)借鑒，尚無不同灸法治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的療效比較。

近10余年雷火灸在針灸臨床應用較多，但是沒有對于骨質(zhì)疏松癥腰背痛的研究；本課題組對雷火灸的手法操作要素和痛證應用方面作了一定的探討[29-30]。

溫熱刺激物理療法治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛的高質(zhì)量臨床研究很少，主要原因可能是雖然近期緩解疼痛方面療效確切，但存在副作用不明確、成本較中醫(yī)溫熱外治法更高等不足。

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