孫志其，韓 濤

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

對(duì)于邪氣致病機(jī)理的探討是一個(gè)老生常談的問(wèn)題。然而在中西醫(yī)學(xué)匯通的大趨勢(shì)下，對(duì)于中醫(yī)學(xué)邪氣實(shí)質(zhì)及其致病機(jī)理的唯“物質(zhì)化”探尋和唯“科學(xué)化”研究是不足的，極易導(dǎo)致中醫(yī)理論內(nèi)涵的異化和流失。本文將嘗試立足中醫(yī)學(xué)固有之氣本體論的基礎(chǔ)上，本于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，對(duì)正邪之義以及邪氣致病機(jī)理進(jìn)行探討闡述。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)的正邪觀——正邪本為一氣

古代哲學(xué)中以氣為宇宙萬(wàn)物的本原，以氣的運(yùn)動(dòng)變化為一切事物發(fā)生發(fā)展和變化的根本原因?！肚f子·知北游》中說(shuō)：“通天下一氣耳?！薄端貑?wèn)·五常政大論》云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變?！薄皻狻背蔀楣糯軐W(xué)中一切存在和關(guān)系的最終承載者。一切因之而始，因之而化，因之而成，因之而終。氣本體論這種將主客相融、物我合一的本體認(rèn)識(shí)，決定了中醫(yī)學(xué)對(duì)待人體與天地、正氣與邪氣、疾病與治療等具有不同于其他學(xué)科的獨(dú)特認(rèn)知，或稱其是一切立于“自然而然之本體”的認(rèn)知。

關(guān)于正邪的關(guān)系，現(xiàn)今學(xué)者的論述多有相似之處。如李艷萍[1]在正邪理論的探析中認(rèn)為，“疾病是正邪交爭(zhēng)過(guò)程，則一切治療措施都是為了扶助正氣，驅(qū)逐邪氣。”“正邪相搏，是疾病從發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的病證過(guò)程中，最基本的具有普遍意義的規(guī)律”。廖蔚茜[2]強(qiáng)調(diào)“扶正，就是通過(guò)藥物或其他療法扶助機(jī)體的正氣……達(dá)到戰(zhàn)勝疾病的目的；祛邪則是通過(guò)藥物或其他療法祛除或削弱病邪?！崩羁∩廩3]等亦同此論。此外，還有“疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變的過(guò)程從邪正關(guān)系來(lái)說(shuō)，就是正邪斗爭(zhēng)的過(guò)程”[4]等，諸家論述不一而足。而其鮮有例外，都是將正邪作為矛盾的雙方，正邪斗爭(zhēng)勢(shì)不兩立?？梢?，現(xiàn)今大多學(xué)者都在指出且著重強(qiáng)調(diào)“邪”與“正”的對(duì)立性。

而基于氣本體論的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)或古代醫(yī)家對(duì)正氣與邪氣是如何認(rèn)知的？張景岳注解《素問(wèn)·舉痛論》“百病生于氣”時(shí)云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣?！笔⒁谄洹夺t(yī)經(jīng)秘旨》中亦說(shuō)：“要知邪氣即吾身中之正氣，治則為正氣，不治則為邪氣?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》在定義正邪關(guān)系時(shí)，已明確提出“非其位則邪，當(dāng)其位則正?！标P(guān)于正邪關(guān)系迥然不同的認(rèn)知，自然可能會(huì)導(dǎo)致其對(duì)疾病本質(zhì)的不同理解以及臨證法則的天壤之別。仔細(xì)思考兩種對(duì)于正邪關(guān)系的論述，可知前者僅是從疾病所呈現(xiàn)的現(xiàn)象來(lái)說(shuō)，若以現(xiàn)象而言，正與邪自然是兩異的，不能共融。然而若可以更進(jìn)一步由現(xiàn)象而識(shí)其本體則會(huì)發(fā)現(xiàn)，正邪間關(guān)系的實(shí)質(zhì)恰如《素問(wèn)》所言：“非其位則邪，當(dāng)其位則正。”正邪本為一氣，同為本體之氣狀態(tài)的顯現(xiàn)，本體之氣因其所處的“位”不同，而具有不同的“用”，由此而致“正邪殊途”。這種正邪觀的認(rèn)識(shí)，跨越了現(xiàn)代學(xué)者心中關(guān)于正與邪之間的那條不可逾越的鴻溝，看到了正與邪所共由的本體，是與氣本體論那種“通天下一氣”“氣始而生化……氣終而象變”的本體認(rèn)識(shí)一脈相承。

什么是“當(dāng)其位，非其位”呢？在《素問(wèn)·六微旨大論》中后續(xù)說(shuō)到：“帝曰：其有至而至，有至而不至，有至而太過(guò)，何也？岐伯曰：至而至者和；至而不至，來(lái)氣不及也；未至而至，來(lái)氣有余也。帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：應(yīng)則順，否則逆，逆則變生，變則病?！逼渌磉_(dá)的意義即為本體之氣當(dāng)至而至之時(shí)則為當(dāng)其位，為正，其表現(xiàn)為“和”；若一氣運(yùn)行處于至而不至、未至而至，或至而不及、至而太過(guò)等狀態(tài)時(shí)則為非其位，為邪，其表現(xiàn)為“病”。正與邪的差別只在于一氣所處“位”的恰當(dāng)與否，當(dāng)其位之時(shí)便會(huì)盡其生化之用，稱之為“正”，非其位之時(shí)則不能盡生化之用，反而能夠害生，即稱之為“邪”。此處“位”的意義應(yīng)當(dāng)是涵蓋時(shí)間與空間而言。

對(duì)于“正”與“邪”之象的認(rèn)知：“帝曰：善。請(qǐng)言其應(yīng)。岐伯曰：物生其應(yīng)也，氣脈其應(yīng)也?！笔篱g的萬(wàn)物生化、氣脈浮沉之象，便是其認(rèn)知之原，放之于人身來(lái)說(shuō)，則人體脈象浮沉的異常、形體榮損的改變、神氣盈虧的差別等，即是觀察人體之氣處于“正”位還是“邪”位的征象。

“正邪本為一氣”，這種跨越對(duì)立、本于統(tǒng)一的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，從根本上決定了中醫(yī)學(xué)對(duì)于“邪氣致病”的深層解讀，也是不完全等同于那種病邪入侵式致病理論的，而是充滿了“氣本體”認(rèn)識(shí)的色彩，體現(xiàn)出具有“感而后應(yīng)”特點(diǎn)的邪氣致病機(jī)理認(rèn)識(shí)。

2 邪氣致病機(jī)理探討

基于氣本體論以及正邪本為一氣認(rèn)識(shí)的重新思考，邪氣致病的過(guò)程顯然不是外邪步步入侵于人體，而后正邪相抗、殺伐不已，直至驅(qū)邪于外或趕盡殺絕。此種基于邪正相殺對(duì)致病過(guò)程的認(rèn)知，亦只是單純駐足于疾病的現(xiàn)象層面，并未深求中醫(yī)學(xué)“病”的根本，也未能充分認(rèn)知和表述中醫(yī)“致病”與“治病”的深層內(nèi)涵和根本道理。筆者將立足于一氣之變的本體層次對(duì)其進(jìn)行探討闡述，并厘清一直以來(lái)爭(zhēng)論不休的內(nèi)邪、外邪以及內(nèi)外合邪等概念的異同與含義。

2.1 致病與治病的實(shí)質(zhì)：感而后應(yīng)，一氣中和

如欲言病，必先知其“?！薄Ｔ跉庖辉摰谋倔w認(rèn)識(shí)下，天人合一本于一氣，天、地以及人體的正常狀態(tài)可謂為一氣中和之象，即“至而至者和”的狀態(tài)。而在《中庸》中則表述得更為明確：“中也者，天下之大本也，和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉?！币粴膺\(yùn)行的中和之象，即可謂“?！?。 而所謂“病”態(tài)，則是一氣運(yùn)行失此中和之態(tài)，也即“否則逆，逆則變生，變則病”的狀態(tài)。天地人三才合則為一，分則為三，確定了一氣運(yùn)行的“?！迸c“病”。若分別相對(duì)于天、地、人三部來(lái)說(shuō)，則天地病即是天地之氣的運(yùn)行失其中和之態(tài)，而人體病則是人體氣機(jī)的運(yùn)行失其本有的中和之態(tài)。在經(jīng)典的論述中，所謂的“天地之病”乃是由于時(shí)氣運(yùn)行偏失所致，包括太過(guò)不及兩種變化，即《素問(wèn)·氣交變大論》所謂：“真邪相薄，內(nèi)外分離，六經(jīng)波蕩，五氣傾移，太過(guò)不及，專勝兼并”，而其運(yùn)行則合乎五運(yùn)六氣的氣運(yùn)交變規(guī)律；對(duì)于人體之病，則或因感受于天氣之偏，或由于自身習(xí)氣私欲之甚，其病的產(chǎn)生與變化亦合于五行制化、六經(jīng)傳變的機(jī)理。

在中醫(yī)學(xué)一氣中和的常病觀認(rèn)識(shí)下，天地間的氣運(yùn)失中和，即天地本氣之“病”，而天地間的失中和之氣對(duì)人而言，即是所謂邪氣，后世將其概稱為在外之“六淫”?！傲钡姆Q謂本源于《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！薄傲敝畾飧杏谌耍缛羧梭w自身一氣運(yùn)行的中和之象隨之發(fā)生改變，則人體即進(jìn)入所謂的“病”態(tài)。如此而論，邪氣致病的實(shí)質(zhì)則當(dāng)為一氣之偏對(duì)人體中和之氣的影響，不再是諸多醫(yī)家所說(shuō)邪氣外入于人體而后步步入里、正邪相爭(zhēng)的表象。邪氣致病的過(guò)程并非是真有“邪”留于人體而不去，其實(shí)際乃是一氣“感而后應(yīng)”的過(guò)程。

而在治病的過(guò)程中，中醫(yī)所用藥物的本義亦在于借藥物之氣味以調(diào)整人體氣機(jī)的偏頗，即《素問(wèn)·至真要大論》所謂：“以所利而行之，調(diào)其氣使其平也?！倍迫荽ㄔ谄洹侗静輪?wèn)答》亦著重提到：“凡物雖與人異，然莫不本天地之一氣所生，特物得一氣之偏，人得天地之全耳。設(shè)人身之氣偏勝偏衰則生疾病。又借藥物一氣之偏，以調(diào)吾身之盛衰，而使歸于和平，則無(wú)病矣?！币蚨嗅t(yī)藥物最重要的作用便在于藥性，藥性的具體展現(xiàn)則在于氣、味，如此反觀于現(xiàn)今中藥講解中只重視藥物功效，強(qiáng)調(diào)藥物化學(xué)成分，其得失功過(guò)豈可輕論哉！我們重新思考中醫(yī)治病的實(shí)質(zhì)，亦不只是用藥物之性而行使殺伐之能，其根本則在于借藥物之偏以調(diào)整人體已偏的體氣，使之復(fù)歸于一氣中和的狀態(tài)，即所謂的“致中和”。致中和則天地得其正，人亦處其常。

2.2 內(nèi)邪與外邪、內(nèi)傷與外感的實(shí)質(zhì)

明確了正與邪、致病與治病等實(shí)質(zhì)意義，對(duì)于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)邪”“外邪”“內(nèi)傷”“外感”等概念的探討與爭(zhēng)議應(yīng)當(dāng)能有所定論。若立足于氣本體論主客相融、物我合一的本體性認(rèn)知而言，以人體為本位，所謂“內(nèi)邪”即應(yīng)是人體自偏的本氣，而“外邪”則是前文所述已偏的天地之氣。所謂“內(nèi)傷”即是由于人體本氣自身之偏傾而致使一氣的失中和；外感則是由于人體感受已偏的天地之氣，而致使本體一氣的失中和。正如黃元御所述：“六氣五行，皆備于人身，內(nèi)傷者，病于人氣之偏；外感者，因天地之偏，而人氣感之。”至此，對(duì)于四者的含義及其相互關(guān)系，以人為本位，“內(nèi)邪”即自偏之本氣，“外邪”即已偏之天地氣?！皟?nèi)邪”致病，病于人體本氣之自偏；“外邪”致病，病于天地之氣偏，而人氣感之，前者可稱“內(nèi)傷”，后者即為“外感”，這應(yīng)該可以作為四者的明確定義。

言及于此，當(dāng)重新梳理“內(nèi)邪”與“外邪”的關(guān)系及其致人生病時(shí)的異同問(wèn)題。后世醫(yī)家論及內(nèi)邪外邪總習(xí)慣于將他們分隔開來(lái)，在辨證治療之時(shí)，也認(rèn)為外邪致病就是從皮毛經(jīng)絡(luò)開始而后步步入里，內(nèi)邪致病就是直接發(fā)自于臟腑；內(nèi)邪致病用里藥，外邪致病多用表藥，如今看來(lái)，這是極其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。治療之時(shí)亦是弊病百出，這顯然完全割裂了中醫(yī)學(xué)對(duì)人體、對(duì)疾病、對(duì)藥物認(rèn)識(shí)的整體性。立足于氣本體論以及前文所論，應(yīng)該可以認(rèn)定，所謂內(nèi)邪、外邪均本屬于此天人共由的本體一氣。雖說(shuō)以人體為本位而論有內(nèi)外之別，然其致人生病之時(shí)卻應(yīng)當(dāng)是相通的，其道一也并無(wú)差別。因?yàn)椤靶啊敝|(zhì)實(shí)為已偏之氣，“病”之本實(shí)為本氣之偏，“致病”之實(shí)在于致氣之偏，“治病”之道在于由偏而至中和之態(tài)。由此可知，《內(nèi)經(jīng)》所述的“六氣”“六淫”，后人雖然多只用來(lái)統(tǒng)賅天地之氣的常與變，謂之為“外感六淫”，與人體的內(nèi)傷之氣完全割裂開來(lái)，然而實(shí)際上的“六氣”“六淫”常與變是可以兼人體之氣的運(yùn)行規(guī)律而統(tǒng)一論述的，是故《內(nèi)經(jīng)》常有“因天之序”“因時(shí)之序”“謹(jǐn)奉天道”之論。在論述“病機(jī)十九條”時(shí)，亦是將內(nèi)與外統(tǒng)一而論，切莫以為“病機(jī)十九條”只及于外而不論內(nèi)或只及于內(nèi)不論外也。也正因如此，所以《素問(wèn)·至真要大論》在講述“病機(jī)十九條”之前，以“夫病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變”作為諸病開篇的總論，而這實(shí)際上，正是基于如前所述氣本體論的“主客相融，天人合一”的特點(diǎn)而得以實(shí)現(xiàn)的。

據(jù)此進(jìn)一步反思，現(xiàn)今許多學(xué)者在論述“內(nèi)傷”之時(shí)多從病起于臟腑來(lái)認(rèn)識(shí)，論述“外感”時(shí)則多為病在于皮毛，此亦乃僅就已病之現(xiàn)象而分論，并非就致病之實(shí)質(zhì)而共求也。是故，在進(jìn)行深一步的相關(guān)論述與區(qū)別時(shí)往往眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，及其臨證施治之時(shí)，則容易妄加猜測(cè)與分別，割裂內(nèi)外，強(qiáng)分表里。如此本來(lái)簡(jiǎn)明易用的致病理論，即顯得紛繁復(fù)雜，甚至有棄本從末的趨向。而關(guān)于疾病的產(chǎn)生，病起于臟腑或病于“皮毛”的根本原理當(dāng)在于，一氣之偏過(guò)甚，或人體中和之氣相對(duì)不足則致病較重，本氣可病于臟腑；一氣之偏較輕，或人體正氣相對(duì)充盛則致病較輕，本氣可病在皮毛。無(wú)論“內(nèi)傷”與“外感”皆可以有病之表里輕重之分，皆可以有病起于臟腑經(jīng)絡(luò)之別，而對(duì)于其相關(guān)的治療與用藥，則可統(tǒng)一于五行六經(jīng)八綱等辨證。論及于此，筆者當(dāng)請(qǐng)讀者重新思考，臨證之時(shí)所謂表證一定是受外感風(fēng)寒所致？所謂里證一定是因內(nèi)傷之氣所致？所謂解表藥就是只能解除外感之氣而不能調(diào)臟腑，所謂溫里藥就只能是調(diào)整臟腑之氣而不能和營(yíng)衛(wèi)？用藥之時(shí)桂枝湯是治外感之邪還是內(nèi)傷之氣？對(duì)于此類問(wèn)題，反思自明。

此外，根據(jù)前面對(duì)于“致病”與“治病”實(shí)質(zhì)的論述，我們還需明確，立于中醫(yī)學(xué)的氣本體來(lái)說(shuō)，實(shí)際上無(wú)論內(nèi)傷還是外感，皆并非意味著真有病邪中在經(jīng)絡(luò)、停在臟腑待人去祛除。而至于本氣逆亂之后逐漸生成的痰凝滯血等有形之邪，此乃為人體的氣血津液等諸氣(意出《靈樞·決氣》：余聞人有精氣津液血脈，余意以為一氣耳)，正不得化，不居其位，而變生為邪也，亦為人體自生。人體的一切癥狀、體征，實(shí)為人體一氣狀態(tài)的彰顯，若無(wú)正氣即無(wú)癥狀。經(jīng)典中將渾然之一氣，以人身為界而分為所謂的內(nèi)邪、外邪，此乃教人先向內(nèi)求而后向外生之理。究其根本，實(shí)乃內(nèi)外為一、天人一氣，并非是教人誤以為本氣之外又有他物，著于人身留而不去，使人為病也。治病者調(diào)此一氣的升降出入，使之歸于中和之態(tài)。致中和則清濁各得其位，萬(wàn)物皆得其正，萬(wàn)化歸正則邪無(wú)從生。此即《孟子》所謂：“茍得其養(yǎng)，無(wú)物不長(zhǎng)；茍失其養(yǎng)，無(wú)物不消”之理。此上所說(shuō)，乃是以一氣為本體、探本求源、立正以統(tǒng)御諸邪、正邪合歸一氣、治病求本、知常達(dá)變之法，并非是正邪對(duì)立、互有所本的互相攻伐之法。

3 天人一氣的致病與治病觀——內(nèi)外合邪

對(duì)于人體疾病的發(fā)生與治療，基于前論可知，人身居于天地之間，病之始或由本氣之自偏或由外氣之相感，而更多則應(yīng)當(dāng)是本氣與外氣相合而為病，可稱之為“內(nèi)外合邪”。“內(nèi)外合邪”致病的機(jī)理，在于天地之間的非時(shí)非位之氣與人體的本氣之偏相合而至。對(duì)于其致病規(guī)律，筆者以為可以闡釋為“內(nèi)外之氣相合而至，相合而加甚則其病深，相合而相制則其病淺，此為病之始；而在于病程之中，其規(guī)律亦為內(nèi)外之氣相合而至，相合而加甚則其病漸深，相合而相制則其病向愈”。是以《內(nèi)經(jīng)》論及疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，有所謂春夏秋冬、旦晝夕夜等變化規(guī)律?；趦?nèi)外相合、一氣運(yùn)行的常病觀認(rèn)識(shí)，致病之理即是治病之理，事用雖殊，理無(wú)二致，治病之時(shí)亦當(dāng)合內(nèi)外

于一也。天人合參，內(nèi)外同調(diào)的目的總在于謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)，以致于針刺藥物等的運(yùn)用，能夠合其機(jī)宜，應(yīng)其內(nèi)外，以調(diào)其太過(guò)不及，至平為期?！秲?nèi)經(jīng)》中教人養(yǎng)生之道，既要虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，又當(dāng)恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，此亦是內(nèi)外合一之道。人之所以失此中和之氣者，皆由于不能全德遵道，時(shí)處自然，以致內(nèi)外相感，本氣自病也。

4 結(jié)語(yǔ)

基于中醫(yī)學(xué)固有之本體論、方法論的醫(yī)學(xué)研究，是中醫(yī)學(xué)與其他各學(xué)科相融合的根基所在。對(duì)于邪氣及致病機(jī)理的研究更是如此，這種追本溯源式的研究與探索，是中醫(yī)研究的真正開始而并非意味著中醫(yī)發(fā)展的結(jié)束。病因?qū)W的不斷研究發(fā)展，應(yīng)該是由體及用、由用歸體的循環(huán)螺旋式進(jìn)程，如此才能立于本而不失，明乎體而盡用。而不應(yīng)是如今直線式的向前，如此的研究必定會(huì)本亂而用失，進(jìn)入筆者曾說(shuō)的“由物象之歸合到實(shí)體之細(xì)分的象思維層次的倒退”[5]。

[1] 李艷萍.正邪理論探析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，5:93-94.

[2] 廖蔚茜，林春陽(yáng).從“扶正祛邪”探中醫(yī)治病的本質(zhì)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，9:1311-1312.

[3] 李俊蓮.“扶正祛邪”治則理論探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，5:275-276.

[4] 陳新，陳滌平，李文林.淺析扶正祛邪理論中辯證法思想[J].新中醫(yī)，2013，7:2-4.

[5] 孫志其，魯明源.六淫理論研究述評(píng)[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，3：218-221.