劉 華，袁衛(wèi)玲，王秀蓮

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

劉吉人《伏邪新書·伏邪病名解》[1]認(rèn)為，“感六淫而不即病，過后方發(fā)者”“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏”“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后乃復(fù)作者”及“已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”皆可稱為伏邪。人感受外邪為病，有即病者，有不即病者，不即病者或隨人體正氣的作用使之消散，或潛伏人體之內(nèi)待機(jī)而發(fā)，或由某種因素所誘發(fā)。吳又可言：“凡邪所客，有行邪有伏邪。[2]”《伏邪新書·序》亦言：“邪機(jī)深伏，病根深藏，非若新感易于辨識，易于祛除也。[1]”臨床上的諸多疾病，其臨床癥狀與內(nèi)在病機(jī)并非完全一致，故本文試探討其所“伏”之病機(jī)、診治要點審機(jī)論治，以期對于臨床辨治疾病有所裨益。

1 伏者伏也，病機(jī)伏藏

《中醫(yī)大辭典》言：“伏：伏藏，隱藏，制伏”[3]，論述邪“又稱邪氣。與人體正氣相對而言。泛指各種致病因素及其病理損害”[3]。認(rèn)為伏邪即“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[3]。

一方面隱而不即發(fā)的總稱為“伏”，如沈鳳閣[4]認(rèn)為，伏邪“意味著致病因素在人體內(nèi)的伏藏”。另一方面“有者求之，無者求之”，醫(yī)者應(yīng)結(jié)合四診資料，以自身所見病狀為依據(jù)探求病本，靈活而有根據(jù)地認(rèn)識和診治疾病。

2 邪伏人體，詳求其機(jī)

《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》又云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”故邪伏人體，其總的病機(jī)特點為虛處容邪，外來之邪可伏于人體，四時皆可有伏邪藏于體內(nèi)，可以陳無擇的三因?qū)W說為導(dǎo)向，逆向推求病機(jī)。

2.1 四時伏氣皆能為病

人處氣交之中，四時氣候變化與人體內(nèi)在平衡息息相關(guān)：“人與天地相參，與日月相應(yīng)也”，四時皆可有邪氣伏于人體。如柳寶詒言：“蓋四時之氣，皆有伏久而發(fā)者。[6]”劉吉人亦認(rèn)為：“六氣皆有伏氣為病者。[1]”張錫純亦言：“蓋人四時皆可受外感，其受外感之輕者不能即發(fā)，皆可伏于三焦脂膜之中而為伏氣。[7]”陸廷珍亦持此觀點：“四時伏氣，皆能為病。[8]”

楊雨天、武俊青[9]認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一些病與伏邪致病有著相似之處，如過敏性疾病，如蕁麻疹、支氣管哮喘、食物藥物過敏；再如自身免疫性疾病如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕等。又如過敏性鼻炎起病的基本因素為遺傳性過敏性體質(zhì)與反復(fù)吸入環(huán)境過敏原[10]。其體內(nèi)有著對于特定變應(yīng)原的高反應(yīng)性，可為內(nèi)伏致病之機(jī)，其急性發(fā)作可由多種變應(yīng)原所誘發(fā)。

2.3 三因體質(zhì)，無氣有病

《傷寒論·平脈法》云：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。[11]”《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景伏氣溫病》注曰：“如今月之內(nèi)，欲有發(fā)伏氣之病者，必?zé)o其氣而有其病，病與時氣不合，即知其病因舊有伏氣而發(fā)。[12]”患者所患之病，與當(dāng)下內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因均不相符合，故應(yīng)當(dāng)尋求其內(nèi)在所伏之病因病機(jī)。又如《儒門事親·運氣歌》言：“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運氣同。便向某年求治法，方知都在至真中[13]”，亦是靈活運用運氣學(xué)說診治疾病的范例。

有研究者認(rèn)為，個人體質(zhì)因素的存在，對于伏邪的類型、發(fā)病有著基礎(chǔ)性的作用。病邪在人體有多少輕重的不同，對于人體的影響程度各有差異，在臨床證候上表現(xiàn)得比較隱匿[14]，邪乘人之虛則病。每人不同的體質(zhì)，使得各人對于不同疾病的易感程度各異。如《溫?zé)嵴摗费裕骸霸陉柾|，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。[15]”故臨床診治疾病，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)推求其可能之內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，亦當(dāng)重視體質(zhì)因素的影響。

2.4 正虛邪伏，虛甚伏深

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！辈⌒扒忠u人體，必是侵犯人體虛處，正氣愈虛病機(jī)愈深重。如吳又可言：“正氣愈損，邪氣愈伏也。[2]”

吳鞠通言：“蓋能藏精者一切病患皆可卻。[16]”人體正氣與邪氣本不相容，邪氣必然傷正，正氣必要抗邪，正氣不足以祛邪外出，則邪氣留伏體內(nèi)，或為正氣所逐漸消耗，或成為潛在的致病因素，正邪消長決定著病機(jī)的向愈抑或進(jìn)展。邪乘人體之虛，故能潛伏人體。陸廷珍[8]、雷少逸[17]均認(rèn)為：“至虛之處，便是容邪之處也?！睏罾跎揭嘌裕骸耙挥缰潱俺怂迵p。[5]”

3 伏則生郁，善用八綱

邪氣伏藏人體不能外達(dá)，多氣機(jī)郁滯而化火，而臨床疾病見癥不一，病機(jī)未能盡合，故當(dāng)以八綱為指導(dǎo)，辨證論治，不宜膠著固守。

3.1 人本一氣，郁則生病

朱丹溪云：“捍衛(wèi)沖和不息之謂氣，擾亂妄動變常之謂火[18]”人體本是一氣，氣機(jī)流通周身，邪伏人體影響氣流通，導(dǎo)致氣機(jī)怫郁，使得人體陰平陽秘的狀態(tài)失衡，進(jìn)而產(chǎn)生疾病。又言：“人身諸病，多生于郁……郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。[18]”人體氣機(jī)升降流通失常，可導(dǎo)致氣機(jī)壅郁而生病，亦可因病而生郁，故調(diào)理人身整體氣機(jī)為治病之大法。

人身一氣布于周身，當(dāng)人體氣血平和之時在內(nèi)運行周身，在外衛(wèi)護(hù)周身，氣有序協(xié)調(diào)地運行，維持臟腑形體官竅正常生理功能的發(fā)揮，推動人體的新陳代謝、布舊更新，氣之化源亦本于此。外來之邪或內(nèi)生之病導(dǎo)致人體氣機(jī)郁結(jié)產(chǎn)生諸種病理產(chǎn)物，就需要借助氣的力量去“清除”。如脾氣運化水濕，運化水谷，脾氣失健致水濕內(nèi)生，除濕固為良法，健運脾氣方為根本，脾氣運則濕自化，脾氣健則濕不生，故云“脾為生痰之源”。

3.2 伏久化火，氣鈍不循

邪氣久居人體不能被除去，亦不能有外出之機(jī)，困阻氣機(jī)，郁而化火。吳又可言：“百病發(fā)熱，皆由于壅郁。[2]”又《重訂廣溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒词欠稹费裕骸皾摲染?，蘊釀?wù)糇?，超時而發(fā)，無一不同歸火化……風(fēng)寒暑濕，悉能化火，血氣郁蒸，無不生火。[20]”病邪影響人體氣機(jī)可伏而化火，人體自身氣血壅郁亦可生火，病理產(chǎn)物困阻氣機(jī)亦可化火均是氣郁而化火。

治郁之法則當(dāng)遵《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”之旨。五臟稟賦不同，故當(dāng)因其性而調(diào)之，木喜條達(dá)故郁則達(dá)之，火性結(jié)聚故郁則發(fā)之，土郁則濕滯故郁則奪之，金性收斂故郁則泄之，水郁則停積故折之。

3.3 虛實寒熱，八綱詳辨

臨床病證多端，氣郁雖有化火之機(jī)，亦不能執(zhí)滯。劉河間曰：“火熱亢極，則反兼水化制之。[21]”熱伏于里而外見寒象，誤用溫?zé)崴幓蛐翜匕l(fā)表藥，病情必將加重，故臨證切要詳辨其虛實、寒熱。劉河間曰：“火極似水……己亢過極，則反似勝己之化也。[21]” 內(nèi)有真熱，外有假寒，必以熱象為主為重，其寒亦不欲近衣，故辨治疾病不能囿于表象，應(yīng)當(dāng)綜合分析其所見癥狀，可能出現(xiàn)而患者并未陳述的癥狀，有此癥狀有何原因，無此癥狀有何原因，反復(fù)推求，抓住主要病機(jī)循機(jī)而治。故而臨證時，醫(yī)者當(dāng)靈活而恰當(dāng)?shù)剡\用八綱辨證，詳辨陰陽、虛實、寒熱、表里，庶不為疾病假象所惑。

4 握機(jī)象先，證治隨機(jī)

4.1 病變多端，權(quán)衡應(yīng)變

臨床疾病變化多端，病邪作用于人體產(chǎn)生不同的表現(xiàn)，醫(yī)者臨證辨治疾病，要根據(jù)患者的臨床癥狀體征進(jìn)行逆向推求，而豐富的臨床知識則可幫助我們更有把握地去認(rèn)識疾病，了解其病因及病機(jī)轉(zhuǎn)變，進(jìn)而推求此患者之病從何而來。醫(yī)者對于疾病的認(rèn)識，一從自身經(jīng)驗積累而來，一從先賢論述而來，二者有機(jī)結(jié)合，不致漫游原野似地胡亂辨證，亦不致于漫無頭緒。故陸廷珍言：“為醫(yī)者，必旁搜博采，以廣見聞。[8]”面對見癥不一的疾病，其病機(jī)相近或相似，而由于患者體質(zhì)、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)等不同，其治法亦應(yīng)當(dāng)有所變通，不能執(zhí)定成法成方。如雷少逸言：“在醫(yī)者，必須臨證權(quán)衡，當(dāng)損則損，當(dāng)益則益[17]”即是此理。

4.2 握機(jī)象先，隨其所得

《類經(jīng)·疾病類》云：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。凡或有或無，皆謂之機(jī)。[19]”治療疾病不能只是見一癥治一癥，而應(yīng)當(dāng)把握其主要病機(jī)，握機(jī)于象先，從而論治或先證而治。

通過審證求因探求疾病治法，亦需要通過審證來測度其病機(jī)的變化。邪氣在人體之內(nèi)必伏于某處，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)。張仲景曰：“隨其所得而攻之。[22]”尤在涇注曰：“無形之邪入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食皆邪藪也……若無所得，則無形之邪豈攻法所能去哉。[23]”治療伏邪疾病，應(yīng)當(dāng)確切地把握其病機(jī)所在，掌握其發(fā)生發(fā)展變化，既要審證求因又要審證求機(jī)，方能見在象先。

4.3 遺邪留患，除邪務(wù)盡

醫(yī)者在治療疾病時務(wù)必將邪除盡，以免病邪對人體再次造成損害；對于一些難以根除的病邪或病理機(jī)制，所伏之邪則是以后疾病的潛在致病因素。楊栗山言：“余邪留伏，不惟日下淹纏，日后必變生異證。[5]”鄒滋九亦認(rèn)為：“遺邪留患。[15]”因此醫(yī)者臨證，既應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到患者體內(nèi)所伏之邪，對于此次疾病的影響，又應(yīng)當(dāng)盡量將此次疾病的病理因素完全消除，免留后患。

4.4 明源澈流，曲盡病情

伏邪理論的指導(dǎo)意義在于讓醫(yī)者通過疾病的外在表現(xiàn)，去探尋其內(nèi)在的病因病機(jī)，不僅僅依靠現(xiàn)代的檢測手段，而忽略醫(yī)者知識的運用及對患者臨床癥狀所能提供的病情資料的挖掘，對于臨床表現(xiàn)相似的疾病，需要醫(yī)者通過辨證將其區(qū)分開來進(jìn)行辨治，故柳寶詒強(qiáng)調(diào)：“茍不明其源，則流不得而清也；不辨其類，則治不得其當(dāng)也。[6]”

《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。[24]”疾病在不同人體的表現(xiàn)不盡相同，個人體質(zhì)、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境、情志、工作條件等各自有異，因此治療亦不能執(zhí)定成法成方。如柳寶詒所言“隨證變化，曲盡病情”[6]最是恰當(dāng)。

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