趙 雙，施麗婕

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津 300193）

潰瘍性結腸炎是以反復的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要臨床癥狀的一種慢性腸道疾病。屬于中醫(yī)“大瘕泄”“痢疾”等范疇。其發(fā)病機制目前尚不明確，發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者生活質量。自擬化瘀通陽方在臨床應用中對患者病情改善及維持起到了良好作用，其組方中五靈脂的應用價值頗高，現(xiàn)從化瘀通陽方中五靈脂的應用角度闡述該方意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學角度審視五靈脂

五靈脂首載于《開寶本草》。功效為活血止痛，化瘀止血。組方薤白、蒲黃、五靈脂共奏其效，其中五靈脂為臣藥之用，輔佐君藥，御邪除病。五靈脂為復齒鼯鼠的干燥糞便，臨床應用中為其尿、便及雜質的混合干燥物。中醫(yī)稱其為“糟粕”。大腸主傳化糟粕，其配合胃之通降、肺之肅降、脾之運化、腎之推動及固攝共同完成整個過程，同時大腸主津，吸收殘渣中津液，由脾氣轉輸周身，部分經三焦下滲膀胱，形成尿液。在潰瘍性結腸炎發(fā)病中，病變位置亦主要定位在大腸。腸道的產物應用于腸道的疾病，是中醫(yī)學類比思維中取象比類法的典型應用。

2 現(xiàn)代研究中五靈脂的應用意義

復齒鼯鼠喜食柏枝及其樹籽，亦有報道稱其在側柏、柏子仁等食物中，僅吃側柏葉及照山白葉（Rhododendron m icranthum Turcz.）。尤其在冬天僅吃側柏葉[1]。目前臨床上側柏葉被廣泛用于治療各種內出血、胃十二指腸潰瘍出血和便血等,止血效果確切,被視為中醫(yī)臨床之止血要藥[2]。五靈脂是側柏葉經過復齒鼯鼠的一系列消化的最終代謝產物。然而側柏葉代謝為五靈脂的變化過程及療效差異，沒有相關研究佐證，因此可作為下一步研究方向。孫勇等[3]研究提示潰瘍性結腸炎患者腸道菌群的改變程度與潰瘍性結腸炎的病理改變嚴重程度具有一定關聯(lián)，改善潰瘍性結腸炎患者的腸道菌群失調狀況對減輕腸道病理損傷可能有所幫助。調節(jié)腸道菌群糞菌移植是現(xiàn)代治療潰瘍性結腸炎的新方向之一。1989年，Bennet和 Brink-man在《Lancet》雜志上首次報道糞菌移植治療潰瘍性結腸炎，而那位患者就是研究者本人，也取得了很好的療效[4]。腸道菌群環(huán)境包括細菌、真菌等，以及他們賴以存活的基礎環(huán)境，他們之間相互制約、相互依存的關系，因其復雜性，目前尚未得到明確界定，邱清華等[5]研究中證實：通過對五靈脂米顆粒內生菌進行分離、純化、觀察及初步鑒定，結果表明五靈脂米也存在一定數量的內生真菌。腸道菌群組成的改變，可能會導致受著黏膜基因表達的改變、腸道黏膜免疫功能的改變、腸道生態(tài)環(huán)境的改變，以及機體代謝的改變[6]。因此可以通過腸道菌群的調整來改善并恢復潰瘍性結腸炎患者的腸道環(huán)境。五靈脂雖為糞便，但是有別于標準化凍存糞便及新鮮糞便移植，然而尚未有相關研究報告顯示其異同之處，故而可以作為今后研究切入點。

3 臨床病例舉隅

患者女，48歲，2016年10月9日初診。主訴：黏液、膿血便間作5年，加重2周。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便，結腸鏡檢查示：退鏡30～40 cm彌漫性充血、水腫、糜爛，可見片狀淺潰瘍伴部分融合?？梢妰戎獭Ｓ嗨娊Y直腸未見異常。病理示：（結腸，退鏡30～40 cm）黏膜慢性炎癥伴顯著急性炎反應及深在糜爛，腺體輕度不典型增生，可見隱窩旁膿腫，結合臨床，潰瘍性結腸炎不能除外。確診為“潰瘍性結腸炎、內痔”，間斷服用美沙拉嗪腸溶片，每次1 g，每日3次，以控制病情。近期因飲食不節(jié)出現(xiàn)黏液、膿血便，每日4～5次，伴里急后重，腸鳴，腹脹作痛，瀉后痛減。納食可，夜寐安。舌色黯苔薄黃膩，脈弦澀。查體：腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音5～7次/分。5日前結腸鏡復查示：直腸、乙狀結腸、降結腸黏膜（40 cm以內）糜爛、白苔、易出血。其他部位未見異常。中醫(yī)診斷:大瘕泄，瘀熱互結。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（活動期）。治法：化瘀通陽止痛，清熱涼血止血。中藥處方如下：灌腸方：蒲黃10 g，薤白10 g，醋五靈脂10 g水煎保留灌腸，每日1次；口服處方：白頭翁10 g，關黃柏 6 g，黃連 10 g，秦皮 10 g，炒薏苡仁 30 g，敗醬草 30 g，炒白術 30 g，白芍 20 g，麩炒枳殼 10 g，姜炭10 g，生地榆 10 g，石榴皮 10 g，桔梗 10 g，延胡索10 g，制吳茱萸3 g，棕櫚炭10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服。同時配合口服美沙拉嗪腸溶片（莎爾福），每次1 g，每日3次。

2診：訴出現(xiàn)口腔潰瘍，便質稍好轉，便次減少，每日1～2次，腹痛時作，便中血色鮮紅，里急后重。舌色黯淡，苔薄白，脈弦澀。中藥處方如下：灌腸方同前；口服處方：去生地榆加地榆炭10 g，黛蛤散10 g，地膚子20 g。7劑，每日1劑，水煎服。美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）服用同前。

3診：訴腹痛偶作，大便成形，便次每日1～2次，偶見日3次，無便血，偶有膿液。舌色淡紅，苔薄白，脈弦。中藥處方如下：灌腸方同前；口服處方：加生黃芪10 g，白芷10 g。7劑，每日1劑，水煎服。美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）服用同前。后繼患者無腹痛癥狀，便血癥狀亦見明顯改善，間斷應用中藥保留灌腸配合服用中藥湯劑改善狀況。

4 討論

《類證治裁·痢證》曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯，迸入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！贝搜郧兄辛∽C發(fā)病機制，潰瘍性結腸炎可歸屬于“痢疾”范疇，辨證過程中當別病程長短與虛實，識寒熱，辨氣血損傷的情況，案例中患者初診為瘀熱互結之象，初期正氣尚可，后期氣血有所損傷，故初期治以化瘀通陽止痛，清熱涼血止血之法，后期在此基礎上補益氣血。初診以化瘀通陽方灌腸，藥達病所，配合服用白頭翁湯為基礎佐以止痛、止血之品的中藥湯劑，急則治其標，患者癥狀得以改善。2診患者出現(xiàn)口腔潰瘍，加以黛蛤散、地膚子緩解癥狀，便中繼有鮮血，生地榆易為地榆炭，加強收斂止血之功，收效甚佳。3診癥狀均見好轉，但腹痛偶作，無便血，偶有膿液，故法度不易。白芷消腫排膿，辛散溫通，改善患者大便情況，且考慮患者病程日久，氣血有損，加強補益之品生黃芪，氣能生血，加以正氣培護。后診無腹痛癥狀，便膿血癥狀亦見明顯改善。潰瘍性結腸炎病機本屬：陰陽失調，脾虛濕盛，寒火凝結于下，瘀為膿血，留滯不下，寒火交戰(zhàn)，逼迫而下[7]。中藥五靈脂在治療方劑應用中雖未為君藥之屬，實則司以重用，“陽氣窒閉，濁陰凝痞”，其苦泄溫通，專入肝經血分，《本草經疏》中言：“五靈脂，其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，……在所必用?！爆F(xiàn)代研究中：五靈脂乙酸乙酯提取物能顯著降低炎癥組織的前列腺素E含量，但對小鼠血清皮質酮水平沒有顯著影響，表明其抗炎作用可能與抑制前列腺素E的合成或釋放有關[8-9]。五靈脂配伍蒲黃，活血通脈、通行藥力、化瘀止痛，共行推陳出新之功，使瘀血去，故癥自除?；鐾柗街委煗冃越Y腸炎效果明確，其中加用五靈脂可謂妙用，其與蒲黃相須為用，共奏化瘀散結止痛之功，伍薤白共奏溫通之效。