余克強(qiáng)，伍　靜，呂長(zhǎng)遙，龔翰林

（1.成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院中西醫(yī)結(jié)合科，成都　611730；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，成都　610041）

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的一種異常管道，是肛腸科的常見(jiàn)疾病。中國(guó)很早就認(rèn)識(shí)了“瘺”病，對(duì)肛瘺的記載在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就有所發(fā)現(xiàn)?！渡胶＝?jīng)·中山經(jīng)》（公元前476年）中記載：“合水，多鱔魚(yú)，食之不癰，可以為瘺?！奔忍岢隽瞬∶痔峁┝酥委煼椒āＧ貪h之后，多數(shù)情況下以“痔”名概括肛瘺。《五十二病方》中提出了“牡痔、牝痔、脈痔、血痔”分類，并將瘺歸入“牡痔”之中，“有蠃肉出，或如鼠乳狀，末大本小，有空（孔）其中”；“牝痔之入竅中寸……后而潰出血”等，另外《五十二病方》中也提及“多空（孔）”的瘺，這就是現(xiàn)在的復(fù)雜性肛瘺。“痔瘺”的病名最早記錄在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，如“夫大病之主，癰腫惡瘡、痔瘺癭瘤”，系泛指痔、瘺等肛腸疾病，之后的文獻(xiàn)也記作“痔瘺”。晉代就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到直腸陰道或尿道瘺是復(fù)雜性肛腸疾病。西晉·皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“凡痔與陰通者死?！彼未陀袑ｉT治療痔瘺病的醫(yī)生和學(xué)科?！短绞セ莘健钒阎毯童涍M(jìn)行了區(qū)分：“夫痔瘺者，有諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有瘡或作鼠乳，或生結(jié)核，穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也?！彼缘闹摊洠瑒t為肛瘺。元·竇默在《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書·痔瘺癥并圖說(shuō)篇》中，將瘺管稱作“漏瘡”。本書中有“單漏”的記載，“又有肛門左右，別有一竅出膿血，名曰單漏”，相當(dāng)于現(xiàn)在的單純性肛瘺[1-2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的治療作出了很大的貢獻(xiàn)?？偟膩?lái)說(shuō)，肛瘺的治療分為“內(nèi)治”和“外治”兩種方法，筆者從病因病機(jī)和方法研究等方面就中醫(yī)外治法在肛瘺中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述。

1　中醫(yī)外治法在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的病因病機(jī)研究

瘡瘍的致病因素可分為外感和內(nèi)傷兩類。外感有外感六淫或特殊之邪、外來(lái)打擊如手術(shù)、燒傷、挫裂傷等。內(nèi)傷有情志損傷、飲食不節(jié)、痰濕瘀血等。肛瘺均需手術(shù)治療，手術(shù)后形成的創(chuàng)面為感染性創(chuàng)面。屬于中醫(yī)“瘡瘍”的范疇，其臨床表現(xiàn)有陰證、陽(yáng)證區(qū)別，急性感染時(shí)表現(xiàn)為陽(yáng)證，創(chuàng)面局部紅腫熱痛，膿液黃稠，創(chuàng)周或紫暗或紫紅，遷移不愈則轉(zhuǎn)化為陰證，表現(xiàn)為創(chuàng)面腐肉難脫，肉芽色淡，膿液清稀，根腳散漫，瘡形平塌，愈合緩慢，陽(yáng)證、陰證可以相互轉(zhuǎn)換。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面屬于感染性創(chuàng)面，就其病因漢代張仲景的《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇中就已指出：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲(chóng)獸所傷?！备丿浶g(shù)后創(chuàng)面有著自己鮮明的病機(jī)特點(diǎn)，初期，因受刀割傷害，術(shù)后創(chuàng)面局部皮膚和經(jīng)絡(luò)破損，氣血郁滯，經(jīng)絡(luò)阻塞。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面和創(chuàng)面周圍劇烈疼痛，這是“不通則痛”的病機(jī)。中期，經(jīng)治療后，創(chuàng)面瘀滯未盡，氣血不暢，腐肉未除盡，新肉未長(zhǎng)，創(chuàng)面難以愈合。正如《諸病源候論·卷三十一》中說(shuō)：“諸瘡及癰疽，皆是風(fēng)濕搏血?dú)猓獨(dú)馓N(yùn)結(jié)生熱，而發(fā)肌肉成瘡，久不瘥者，多生惡肉，四邊突起，而好肉不生。此有毒熱不盡，經(jīng)絡(luò)尚壅，血?dú)獠恢凉室??！焙笃?，正氣長(zhǎng)期受損，日漸虛弱，氣血耗損嚴(yán)重，創(chuàng)面經(jīng)絡(luò)、氣血?jiǎng)傞_(kāi)始流通，而并未充盛[3]。

2　中醫(yī)外治法在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用

2.1中藥熏洗法熏洗療法是非常有特色的療法。最早見(jiàn)于《五十二病方》，古文獻(xiàn)中稱之為“氣熨”、“塌漬”、“淋洗”等，采用文火煎泡藥物，用藥物產(chǎn)生的蒸汽進(jìn)行熏蒸，待蒸汽散盡后，進(jìn)行浸洗的方法達(dá)到治療疾病的目的，常常用在治療肛門直腸疾病急性發(fā)病，或者身體局部出現(xiàn)紅腫脹痛，也可以用于肛門直腸疾病手術(shù)的康復(fù)等?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“夫痔瘺者，肛門邊內(nèi)外有瘡……，由風(fēng)熱濕燥而至也?！惫逝R床以清熱利濕、祛腐生肌、涼血止血、消腫止痛為其治療法則。

李大軍等[4]為觀察消腫止痛洗劑熏洗對(duì)低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響，將60例肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，治療組用消腫止痛洗劑（蒼術(shù)30 g，野菊花15 g，大黃10 g，黃柏 15 g，川烏頭 10 g，芒硝 30 g，草烏 10 g，明礬30 g，赤芍 10 g）熏洗，對(duì)照組采用 1∶5 000 的高錳酸鉀溶液熏洗，兩組都熏洗至傷口愈合，觀察術(shù)后第7、14、21天的創(chuàng)面愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果顯示兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后第7、14、21天的創(chuàng)面愈合率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明消腫止痛洗劑熏洗治療低位單純性肛瘺加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，具有清熱燥濕、消腫止痛、收斂生肌的功效。李艷芬[5]采用加味二黃湯，讓肛瘺患者術(shù)后進(jìn)行熏洗，發(fā)現(xiàn)臨床效果十分明顯，其創(chuàng)面得到快速愈合，并且極大控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，分別選取60例肛瘺術(shù)后患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)法分為對(duì)照組和治療組，治療組予以加味二黃湯加味，加味二黃湯的中藥成份為：苦參、當(dāng)歸各9 g，生大黃、黃柏各30 g，五倍子、地榆各15 g，將諸味中藥煎煮后讓患者進(jìn)行熏洗，對(duì)照組用痔疾洗液熏洗，早晚各1次，觀察兩組創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、疼痛積分、總體療效等。就疼痛程度的緩解、創(chuàng)面愈合率方面，加味二黃湯組比對(duì)照組更佳。王慧敏等[6]將60例低位肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，治療組采用荊黃熏洗液（大黃50 g，荊芥50 g，五倍子 20 g，川烏頭15 g，防風(fēng) 50 g，草烏頭 15 g，芒硝50 g，苦參 30 g，川椒 15 g，透骨草 30 g）熏洗坐浴治療，對(duì)照組采用1∶5 000高錳酸鉀溶液進(jìn)行熏洗坐浴。評(píng)估兩組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、疼痛評(píng)分、復(fù)發(fā)率及總的療效評(píng)分，結(jié)果顯示治療組在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。周君等[7]對(duì)肛瘺手術(shù)患者進(jìn)行熏洗治療,隨機(jī)分為對(duì)照組40例和治療組40例，對(duì)照組采用溫開(kāi)水坐浴,研究組采用中藥熏洗（地榆、金銀花、大黃、黃柏、枯礬等各20 g，桃仁、防風(fēng)、當(dāng)歸、炒蒼術(shù)等各 10 g），結(jié)果：治療組患者治療總有效率為95.0%,明顯高于對(duì)照組的 77.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者瘙癢、傷口愈合、疼痛、腫脹等臨床指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。師欽松[8]對(duì)肛瘺手術(shù)患者進(jìn)行熏洗治療,隨機(jī)分為對(duì)照組80例和治療組80例。治療組術(shù)后給予冰硼消腫止痛散熏洗坐浴，對(duì)照組術(shù)后予以1∶5 000高錳酸鉀熏洗坐浴，比較兩組患者疼痛消失情況、創(chuàng)口平均愈合時(shí)間以及總體療效。結(jié)果顯示對(duì)照組總有效率為95%，治療組總有效率為100%，總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天比較肛門疼痛程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療后的平均愈合時(shí)間為（30.52±11.29）d，治療組為（23.72±10.08）d，兩組平均愈合時(shí)間和術(shù)后第7天肛門疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，中藥薰洗坐浴使藥液直接接觸患處，皮膚更有效吸收藥物，通過(guò)理化作用，既可以促進(jìn)淋巴的回流，同時(shí)，還可以加快血液循環(huán)，促使肛門括約肌松弛，減輕患者的腫痛，最后，加快患者新陳代謝和創(chuàng)面的愈合。

2.2中藥外敷法 《外科大成》提出“凡用掛線……，如線落口開(kāi)者敷生肌散”中藥外敷治療疾病的方法。中藥外敷采用散劑、膏狀藥劑等，將其涂抹在患者的創(chuàng)面，是一種外敷中藥的方式，具有止痛消炎、生肌嫩膚、止血化瘀等[9]功效。

2.2.1消腫止痛肛瘺作為感染性疾病，為了術(shù)后充分引流，切口多不縫合，常開(kāi)發(fā)性敞開(kāi)。患者術(shù)后由于外傷、炎癥刺激等因素，往往疼痛難忍，尤其在活動(dòng)排便、換藥時(shí)痛苦更甚。中醫(yī)外敷法，通過(guò)中藥膏劑外涂于傷口創(chuàng)面，通過(guò)藥物分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，經(jīng)創(chuàng)面緩慢吸收，起到消腫止痛的功效；同時(shí)因?yàn)楦鄤┤彳?、?rùn)滑的特性，覆蓋創(chuàng)面，減少外界刺激，也有利于減少創(chuàng)面疼痛。肖永剛等[10]將112例肛瘺手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，治療組56例采用復(fù)方四黃膏術(shù)后外用治療，對(duì)照組56例術(shù)后使用雷夫諾爾紗條外用治療。復(fù)方四黃膏由大黃、黃柏、黃芩、黃連各250 g，薄荷75 g組成，5種中藥加水煎煮2次，過(guò)濾、濾液濃縮至清膏，與甘油、聚乙二醇混合而成。結(jié)果顯示復(fù)方四黃膏在有效減輕疼痛程度，縮短疼痛時(shí)間等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彭軍良等[11]將低位單純性肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組給予“斂瘺膏”（精制爐甘石、龍血竭、冰片、黃連、黃柏、黃芩、大黃、凡士林油)外敷治療。對(duì)照組給予康復(fù)新液紗條外敷治療。結(jié)果顯示治療組不僅在創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，而且治療組術(shù)后第3天和第7天肛門疼痛情況輕于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2.2生肌收口肛瘺術(shù)后切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)用具有活血補(bǔ)氣、生肌收口的中藥外敷治療，藥物直接接觸創(chuàng)面，經(jīng)過(guò)滲透吸收，起到了促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。劉玉珠等[12]將120名肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分為紅油膏組（觀察組，組方：九一丹30 g，東丹4.5 g，凡士林300 g，將其和勻成膏）60例、凡士林組（對(duì)照組）60例，結(jié)果:觀察組的總有效率為100%，對(duì)照組的總有效率為93.3%，觀察組在減少創(chuàng)面滲液、增加愈合率、縮短愈合時(shí)間等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。夏柱斌[13]選擇肛瘺術(shù)后患者100例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組50例術(shù)后常規(guī)使用凡士林紗條換藥，治療組50例術(shù)后給予自制復(fù)方紫草生肌膏（紫草、當(dāng)歸、紅花、白芷、甘草、黃連等適量，加入到適量花生油中泡浸15 d，每日攪拌2次，然后放入瓦鍋中文火加熱至沸，炸取至飲片中心顯焦黑色，然后過(guò)濾，再用文火加熱提煉至滴水成珠，加入乳香、沒(méi)藥、輕粉的最細(xì)粉末及適量石蠟冷卻，攪均勻分裝即得）換藥，每日2次。結(jié)果顯示治療組術(shù)后4周肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面情況評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（26.38±3.14）d，對(duì)照組為（33.38±9.75）d，治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組創(chuàng)面滲液干凈時(shí)間、上皮組織生長(zhǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組4周后治療總有效率為100%，對(duì)照組為84%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明復(fù)方紫草生肌膏具有活血補(bǔ)氣、清熱燥濕之功效，應(yīng)用于肛瘺術(shù)后可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2.3直腸給藥法

2.3.1中藥栓劑納肛中藥納肛是將具有清熱解毒、消腫止痛、止血通便、生肌收斂等作用[9]的中藥制成膏劑（或軟膏）或栓劑，塞入肛門內(nèi)治療的方法。藥物制劑處于直腸下端的腸腔內(nèi)，在體溫的作用下自行溶化，經(jīng)黏膜吸收后直接作用于患處。彭軍良[14]對(duì)372例肛瘺術(shù)后予麝香痔瘡栓結(jié)合龍珠軟膏每日2次納入肛內(nèi)換藥，臨床療效滿意。陳愛(ài)霞等[15]選復(fù)雜肛瘺患者共110例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組55例，分別采用游離皮瓣阻斷縫合手術(shù)和在此基礎(chǔ)之上加用馬應(yīng)龍痔瘡栓治療，結(jié)果顯示：觀察組痊愈率（72.73%）高于對(duì)照組（54.55%），并且觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3.2直腸滴注直腸滴注給藥是徹底清除瘺道深處的膿腐物質(zhì)及分泌物，然后將藥液緩慢、均勻滴注于創(chuàng)面和直腸黏膜上。作用機(jī)制：藥液在直腸黏膜浸潤(rùn)，經(jīng)直腸淋巴系統(tǒng)直接吸收，優(yōu)點(diǎn)：藥物作用時(shí)間持久，促進(jìn)炎癥吸收及潰瘍愈合，避免了胃酸和酶對(duì)藥物的破壞及藥物對(duì)胃的刺激，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，降低對(duì)肝臟的毒副作用。使用時(shí)，可根據(jù)病情的發(fā)展變化，隨時(shí)調(diào)整處方用藥，辨證施治[16]。王燕等[17]將五味消毒飲加味用于肛瘺術(shù)后患者保留灌腸，將患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組術(shù)后換藥時(shí)給予五味消毒飲加味30 mL保留灌腸，對(duì)照組換藥時(shí)給予復(fù)方黃柏液30 mL保留灌腸，每日1次。比較腐肉脫落時(shí)間、創(chuàng)面縮小率、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后第21天臨床總療效，觀察并評(píng)價(jià)創(chuàng)面滲液、色澤、肛周瘙癢情況。結(jié)果：術(shù)后第7、14天兩組比較，治療組在創(chuàng)面滲液和創(chuàng)面色澤方面優(yōu)于對(duì)照組，第21天無(wú)顯著差異；術(shù)后第7、14、21天治療組在肛周瘙癢比對(duì)照組輕；創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間及新生上皮出現(xiàn)時(shí)間，治療組均早于對(duì)照組；兩組創(chuàng)面縮小率、臨床總療效以及兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間均無(wú)明顯差異。結(jié)論：五味消毒飲加味保留灌腸可縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，減輕瘙癢癥狀，減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)腐肉盡早脫落，新生上皮組織生長(zhǎng)。

2.4針刺艾灸法 《針灸甲乙經(jīng)》（先秦時(shí)期）中已經(jīng)有針灸治療痔瘺的記載:“屬性:痔痛，攢竹主之。痔，會(huì)陰主之……?！贬槾萄ㄎ唬苁柰ń?jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血流通，加強(qiáng)組織微循環(huán)，再配合補(bǔ)瀉手法，臨床可起到獨(dú)特的止痛作用。灸法是利用火力的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)藥物發(fā)揮活血散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代研究表明灸法具有雙向正態(tài)調(diào)節(jié)作用，不但能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而且能抑制瘢痕形成，改善創(chuàng)面修復(fù)的質(zhì)量。陳鵬等[18]將低位單純性肛瘺患者納入研究，治療組（脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療聯(lián)合雷火灸）30例，對(duì)照組（脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)）30例。結(jié)果治療組痊愈率（100%）優(yōu)于對(duì)照組痊愈率（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孫彥輝[19]將90例肛瘺患者隨機(jī)平均分為3組，溫和灸組、微波組和對(duì)照組。溫和灸治療組予溫和灸灸創(chuàng)面局部和長(zhǎng)強(qiáng)穴30 min后常規(guī)換藥，微波組熏洗后用微波照射創(chuàng)面局部和長(zhǎng)強(qiáng)穴30 min后常規(guī)換藥；對(duì)照組熏洗后常規(guī)換藥。觀察3組術(shù)后創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間和術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示溫和灸組創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于微波組及對(duì)照組（P＜0.01），溫和灸組和微波組的水腫評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：溫和灸能減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的質(zhì)量在肛瘺治療中占重要地位，而術(shù)后的正確處理方式是保證創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。中醫(yī)藥在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合方面方法良多，既有內(nèi)治法，又有外治法。中藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便，患者容易接受。但是目前的研究報(bào)道中對(duì)基礎(chǔ)研究及中藥的藥理和藥動(dòng)學(xué)方面研究較少，中藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制尚不完全明確。而且還缺乏統(tǒng)一的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，及明確的藥物量效關(guān)系，加之現(xiàn)今的中藥制作工藝和提純工藝不發(fā)達(dá)，在中藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合方面還有很大的開(kāi)發(fā)空間，相信在不久的將來(lái)會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。