周　博，顏　紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津　300193）

《傷寒論》第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！盵1]本條敘述清晰，語氣貫通，仔細(xì)分析其內(nèi)容卻覺得難以理解。其首冠以“少陰病”又加“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”，病情之危重似乎四逆之類也難以挽回，而張仲景卻書：“吳茱萸湯主之。”令人不解。

1　諸家爭(zhēng)鳴

首注《傷寒論》的成無己注解本條時(shí)說：“吐利，手足厥冷，則陰寒氣甚；煩躁欲死者，陽氣內(nèi)爭(zhēng)。與吳茱萸湯助陽散寒。”[2]他回避了少陰病這一基本前提，以方測(cè)證，提出“助陽散寒”這一觀點(diǎn)，表明成無己認(rèn)為本條所述病情并不嚴(yán)重。沈明宗曰：“此少陰并挾厥陰而乘胃也……故用吳茱萸湯專驅(qū)肝腎之寒而下逆氣?！盵3]王子接曰：“吳茱萸湯，厥陰陽明藥也。厥陰為兩陰交盡，而一陽生氣實(shí)寓于中，故仲景治厥陰以護(hù)生氣為重?！盵4]《醫(yī)宗金鑒》記載：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰厥陰多合病，證同情異而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆；少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁。此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽也；厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸之辛烈，迅散以通陽也。”[5]吳謙等集各家之長(zhǎng)提出本證并非少陰病，而是厥陰病，至少是少陰厥陰合病，吳茱萸是厥陰藥。

諸家所論，不盡相同，但都采用了以方測(cè)證的方法從君藥吳茱萸的藥效入手來揭示本條病機(jī)。但吳茱萸是厥陰藥卻是宋以后本草學(xué)的新進(jìn)展。《神農(nóng)本草經(jīng)》論吳茱萸時(shí)只是記載：“溫中下氣止痛。”所以吳茱萸是厥陰藥這一觀點(diǎn)是脫離張仲景用藥的時(shí)代背景的。

有些注家將本條與第296條相比，認(rèn)為兩條相差無幾而結(jié)果迥異，難以理解。第296條講：“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死。”張路玉曰：“此條與吳茱萸湯一條不殊，何彼可治，而此條不可治耶？”舒弛遠(yuǎn)亦曰：“案此條與前吳茱萸湯無異，彼證未言死，此證明言死，此證胡為不主吳茱萸湯而斷之曰死？是何理也？”

細(xì)勘兩條發(fā)現(xiàn)“有異”者有兩處：“四逆”與“手足逆冷”有異，“躁煩”與“煩躁欲死”有異。張仲景講“手足逆冷”，“手足”兩字仔細(xì)體會(huì)，可知冷僅局限于手掌，腳掌，不能過腕過踝，更不能達(dá)到“四逆”的過肘過膝。成注本《傷寒論》“手足逆冷”四字為“手足厥冷”，兩相對(duì)照其意更明。第309條講“煩躁欲死”，描寫病人呼號(hào)不絕，煩悶輾轉(zhuǎn)，痛不欲生之狀。潛心思索，若是將死之人，陰陽之氣已絕于內(nèi)，何來如許力氣掙扎。李東垣有云：“病氣潮作之時(shí)，病氣增加者，是邪氣勝也?！倍?96條只言“躁煩”，可見病人欲動(dòng)不能，神昏不安之狀，李東垣先生亦有云：“如病氣潮作之時(shí)，精神困弱，語言無氣，及懶言者，是真氣不足也。”

從上可知，兩條似同實(shí)異，病機(jī)不同則治法預(yù)后大異。

2　少陰病病機(jī)

張仲景曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”《傷寒論·辨脈法第一》記載：“脈瞥瞥如羹上肥者，陽氣微也。脈縈縈如蜘蛛絲者，陽氣衰也?！薄稙l湖脈學(xué)·七言舉要》記載：“微為陽弱細(xì)陰弱。”柯琴曰：“但欲寐是陰虛?！盵6]由此可見，少陰病提綱證揭示的是陰陽俱虛之證。而張仲景猶恐后人不明，在《傷寒論》中復(fù)申其說：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水故令色白?！闭撝小疤摴室跃取?，“小便白者以下焦虛有寒”這兩句揭示了少陰病陰陽俱虛之狀。而且張仲景在少陰病中既用四逆、白通諸方回陽救逆，又用黃連阿膠、大承氣等湯泄熱存陰，則少陰病中存在陰陽兩個(gè)方面的不足更加明了。

由此可見，少陰病病機(jī)是陰陽俱虛，元?dú)馓撊?，且在元?dú)獠蛔愕幕A(chǔ)上存在著陰與陽的不平衡。

3　少陰病用吳茱萸湯的機(jī)制

《素問·刺節(jié)真邪論》記載：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也。”李東垣曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也。非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，營(yíng)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也。”[7]胃氣一虛則出現(xiàn)一系列病理變化，正如李東垣所言：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅰＲ粍賱t―負(fù)。脾氣虛則下流于腎陰火得以乘其土位?！边@段話指出兩點(diǎn)：1）脾胃氣虛則下焦之火上沖，代君行令而為陰火。2）脾胃氣虛則濕土之氣下流乘腎。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中亦有論述曰：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱?！边@里李東垣明確指出了濕土之氣下流乘腎的癥狀。再看第309條諸癥則群疑煥然冰釋，手足厥冷是脾胃氣虛之癥，煩躁欲死是陰火上沖之象，中樞不運(yùn)則氣亂于中吐利齊作。

腎為水火之宅，元陰元陽共居之處。脾胃氣衰，腎中元?dú)馍療o源故虛，而濕土之氣又復(fù)下流，乘于腎位，兩陰相疊，閉塞其下，腎中之火上沖于心，則陰火大盛。此時(shí)陰寒濕氣盛于下，虛火沖逆于上，元陰元陽有相離之勢(shì)而腎中元?dú)庥杏咧疇?，這一點(diǎn)深合少陰病的病機(jī)。但細(xì)分可知，少陰之病是繼發(fā)病，為標(biāo)；脾胃陽氣虛弱才是原發(fā)病，為本?；蛩伢w脾胃虛弱或失治誤治使脾胃受損，土氣下流克伐腎水而形成少陰病。此時(shí)徒用姜、附補(bǔ)腎陽好象隔了一層，張仲景深明病源，以吳茱萸辛苦溫之藥為君，溫脾胃之陽氣使胃中清陽得立。中氣一立則濕土之氣自升，而腎臟不受土害，又吳茱萸能引虛火歸元，深合《神農(nóng)本草經(jīng)》所言吳茱萸“溫中下氣”之旨。其用意李東垣所言甚詳：“若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上沖者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣。”其余姜、棗、參之屬皆為奠安中宮，補(bǔ)益中氣而設(shè)，故為臣使。本條病在少陰而治以太陰之藥，深合見病知源，審時(shí)度勢(shì)之妙。

李東垣此論不為傷寒而設(shè)，而議論之中與張仲景之意若合符節(jié)?！爸枴眱勺挚芍^經(jīng)典。成無己也說吳茱萸湯“助陽”，但他只是以方測(cè)證，得出這樣的結(jié)論。李東垣卻從病理生理方面闡明機(jī)制。兩位前賢，殊途同歸，其實(shí)是異曲同工。

綜前所述，第309條在少陰病前提下用吳茱萸湯是由于少陰病本身的特點(diǎn)以及臟腑間相互聯(lián)系的結(jié)果。張仲景在處理這一問題時(shí)牢牢把握原則，從整體出發(fā)，用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)來看待病情得出了這個(gè)結(jié)論。