鄭英奇（全科主任醫(yī)師，浙江省杭州市下城區(qū)文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）

一個(gè)工作日的下午，我接到了簽約居民鄭師傅的電話，他提出想借輪椅帶他媽媽去市一醫(yī)院看病。鄭師傅今年72歲，他媽媽楊奶奶91歲，都是我的簽約居民。楊奶奶去年因肺部感染曾經(jīng)在市一醫(yī)院住院，出院后生活完全不能自理，需要鄭師傅一個(gè)人辛苦照料生活起居。鄭師傅說(shuō)楊奶奶下肢皮膚潰爛了好幾天，鄭師傅也是一位老年人了，帶著年老的楊奶奶一個(gè)人去看病，肯定很辛苦。作為他的簽約醫(yī)生，我該如何做呢？我有鄭師傅的微信，趕緊讓他拍了照片發(fā)給我，并讓他幫楊奶奶測(cè)量體溫，楊奶奶沒(méi)有發(fā)熱，從照片上看是濕疹伴感染。在電話里和鄭師傅溝通過(guò)病情后，我讓簽約助手先給鄭師傅帶去2支藥膏，1支艾洛松軟膏，一天涂抹患處2次，1支莫匹羅星軟膏，一天涂抹患處4次。第2天，鄭師傅高興地打電話給我，楊奶奶的腿好多了，繼續(xù)用藥。第3天，我上門(mén)給兩位老年人巡診。楊奶奶在我這里看病20余年了，沒(méi)有濕疹病史，我認(rèn)真給楊奶奶體格檢查，濕疹伴感染的診斷是正確的。同時(shí)我也發(fā)現(xiàn)了，楊奶奶活動(dòng)后氣急明顯，下肢有輕度水腫，肺底有濕啰音?？磥?lái)，楊奶奶的心功能也有問(wèn)題。但是，楊奶奶心力衰竭不奇怪，為什么會(huì)發(fā)濕疹呢？我問(wèn)了鄭師傅一些情況，順便給鄭師傅檢查了身體。果然，鄭師傅軀干和四肢的濕疹面積更大！楊奶奶去年出院后，失智失能，經(jīng)常大小便失禁，鄭師傅長(zhǎng)期照料，就這樣兩位老年人都得了濕疹，互相感染。我給母子二人用了同樣的藥膏治療濕疹和感染，同時(shí)給楊奶奶建立家庭病床，給予必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，又在降壓藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)給予口服利尿劑治療，讓簽約助手給予居家護(hù)理指導(dǎo)。1個(gè)月后，母子兩人濕疹基本控制，楊奶奶下肢水腫消退，氣急好轉(zhuǎn)，撤離家庭病床。

從這個(gè)案例我們可以看到全科診療服務(wù)過(guò)程中的7個(gè)主要任務(wù)：

1.確定患者的就診原因，主要了解疾病的性質(zhì)和發(fā)展過(guò)程、產(chǎn)生原因，患者對(duì)疾病的想法、關(guān)注及期望，疾病對(duì)個(gè)人和家庭產(chǎn)生的影響。鄭師傅和楊奶奶兩位老年人，都有高血壓病史，老年人病情復(fù)雜多變，因此在門(mén)診和上門(mén)巡診時(shí)全科醫(yī)生要多交流，掌握患者第一手的病情資料，了解患者生理心理的問(wèn)題。兩位老年人沒(méi)有濕疹病史，發(fā)病原因就需要入戶時(shí)做深入的檢查和分析。

2.選擇適宜的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療與專(zhuān)科比較，檢查治療的手段少，但大部分疾病是可以通過(guò)藥物控制的，因此選擇適宜的治療方法，及時(shí)判斷療效是非常重要的。

3.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與患者和家屬達(dá)成一致。每例患者都是不同的個(gè)體，社會(huì)經(jīng)歷、家庭狀況、學(xué)歷等各方面會(huì)讓患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和期望產(chǎn)生較大的差距。醫(yī)患雙方只有達(dá)成一致，才能互相理解，互相配合。如果楊奶奶在家得到有效的治療緩解病情，就可以減少往返醫(yī)院所費(fèi)的人力物力、時(shí)間以及住院相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。家庭醫(yī)生與鄭師傅對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和期望達(dá)成一致，就可以建立家庭病床。

4.讓患者和家屬參與疾病管理，鼓勵(lì)其去承擔(dān)一定的責(zé)任。疾病管理包括即時(shí)治療、預(yù)防措施和長(zhǎng)期照顧，家庭醫(yī)生應(yīng)采用教育的方式鼓勵(lì)患者積極參與疾病管理，主動(dòng)采取預(yù)防措施，對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。

5.有效和恰當(dāng)使用時(shí)間和資源。全科醫(yī)生的工作繁雜艱苦，要服務(wù)好簽約居民，需要掌握時(shí)間和各種資源，并有效利用，統(tǒng)籌安排。病情穩(wěn)定時(shí)巡診可以指導(dǎo)簽約助手完成，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的作用。

6.與患者保持良好的關(guān)系，提高依從性。醫(yī)生通過(guò)幫助患者解決各類(lèi)問(wèn)題，積極與患者及家庭互動(dòng)，從而保持良好的關(guān)系，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度。家訪是獲得家庭動(dòng)態(tài)信息的最佳途徑，有助于鞏固醫(yī)患關(guān)系。

7.保持長(zhǎng)期照顧的連續(xù)性。患者在家中得到完整的照顧，維持家庭既有的功能與生活質(zhì)量，最大程度維持或恢復(fù)健康，或?qū)⒓膊『蜌堈铣潭葴p少至最小程度，使患者可能達(dá)到生活上的獨(dú)立。

全科醫(yī)療的核心原則是我們把患者看作一個(gè)完整的人，要了解有關(guān)個(gè)體的多方面的需求。全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)首診服務(wù)，是患者進(jìn)入衛(wèi)生保健系統(tǒng)最先接觸的服務(wù)，是一種持續(xù)性服務(wù)，貫穿整個(gè)生命周期，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康維護(hù)與基本治療，對(duì)患者的隨訪和社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題負(fù)有不間斷的責(zé)任。