段成規(guī)

（貴州省六盤(pán)水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤(pán)水 553403）

真菌性鼻竇炎（FRS）是鼻腔鼻竇多發(fā)性特異性感染性疾病，其中以非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFRS）更為常見(jiàn)[1]。其中又以非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球類型最為常見(jiàn)，近幾年，影響非侵襲性真菌性鼻竇炎的因素多種多樣，如藥物的不合理使用、慢性疾病等。真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)作為首選已是不爭(zhēng)的事實(shí)。針對(duì)非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球病理類型，臨床均采取首選手術(shù)治療[2]，手術(shù)術(shù)式有：傳統(tǒng)的柯陸氏徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+柯陸氏徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開(kāi)窗徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路等，目前這些徑路根據(jù)不同的病情在臨床上都在應(yīng)用，這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，目前可以采用創(chuàng)傷更小、更符合上頜竇生理功能的手術(shù)方式術(shù)來(lái)解決非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型疾病?，F(xiàn)將我科治療非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）類型的兩種手術(shù)：鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開(kāi)窗手術(shù)，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)[3-5]進(jìn)行臨床比較分析，以期為該病治療方案的選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：現(xiàn)將2010年10月至2017年6月來(lái)我院接受治療的24例非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者納入本研究，按照入院順序按入院月份隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各12例，實(shí)驗(yàn)組患者給予鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開(kāi)窗手術(shù)，對(duì)照組患者給予鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冋婢院Y竇炎、單純真菌性蝶竇炎、侵襲性真菌性鼻竇炎。

按照入院順序按入院月份隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組男3例，女9例，年齡30～82歲，平均53歲，病程0.5個(gè)月～10年，平均1.26年，合并有糖尿病者4例（入院時(shí)血糖已控制在8mmol/L以下），有1例合并有陳舊性肺結(jié)核，胸部CT：肺部結(jié)核纖維增殖表現(xiàn)。對(duì)照組男3例，女9例，年齡27～80歲，平均48歲，病程1個(gè)月～5年，平均1.01年，1例伴有鼻中隔偏曲。合并有糖尿病者2例（入院時(shí)血糖已控制在8 mmol/L以下）。有1例合并有陳舊性肺結(jié)核，胸部CT：肺部結(jié)核鈣化灶。兩組患者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料比較，具有可比性。所有患者均未長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。

該組病例臨床癥狀有：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏；可單個(gè)癥狀或合并1～2個(gè)癥狀出現(xiàn)。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查：患者病變側(cè)鼻腔均有不同程度的中鼻甲及中鼻道黏膜水腫，中鼻道可見(jiàn)少許膿性分泌物，部分患者鼻腔外側(cè)壁向鼻腔內(nèi)側(cè)膨出。術(shù)前行鼻竇CT檢查（冠狀位+軸位）顯示：所有病例有影像學(xué)特征性改變，在軟組織窗中均為單側(cè)上頜竇內(nèi)有不同程度軟組織占位性病變，軟組織影內(nèi)可見(jiàn)不均勻、不規(guī)則點(diǎn)狀鈣化斑塊。部分病例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)向鼻腔內(nèi)側(cè)膨脹性吸收破壞。所有病例均無(wú)眶紙樣板、上頜竇前壁、上頜竇外側(cè)壁的骨質(zhì)破壞。

1.2 方法：兩組患者手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，輔以強(qiáng)化麻醉（芬太尼0.1 mg加咪唑安定2.5 mg加異丙嗪25 mg）。

對(duì)照組：有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)，中鼻甲有病變者進(jìn)行中鼻甲成形術(shù)，合并篩竇病變的患者術(shù)中也一并將篩竇開(kāi)放并將相關(guān)病變組織清除。采用Messerklinger術(shù)式，在0°鼻內(nèi)鏡下，切除鉤突，向前向后咬切擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，注意向前時(shí)不要傷及上頜骨內(nèi)的鼻淚管（部分患者上頜竇自然開(kāi)口已為真菌團(tuán)塊所破壞而呈不同程度擴(kuò)大，在清除竇口周邊病變組織要注意辨別是否有眶紙板、鼻淚管周邊骨質(zhì)缺損），要充分?jǐn)U大上頜竇自然開(kāi)口，使其直徑達(dá)（1.5×1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達(dá)到1.5～2.0 cm以上（便于下一步用30°鼻內(nèi)鏡觀察并處理上頜竇內(nèi)病變），清理竇腔內(nèi)灰黑色豆渣樣狀或泥沙狀物真菌團(tuán)塊，在鼻內(nèi)鏡下利用不同角度內(nèi)鏡清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊及竇內(nèi)病變黏膜及竇內(nèi)膿性分泌物，盡量保留竇腔內(nèi)正常黏膜。用生理鹽水經(jīng)彎頭吸引器進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)多個(gè)方向沖洗，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，至少?zèng)_洗在3次以上。見(jiàn)生理鹽水沖洗術(shù)腔后沖洗液清亮，再次用3%雙氧水沖洗上頜竇腔內(nèi)多個(gè)方向，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，也至少?zèng)_洗在3次以上。再次用生理鹽水沖洗上頜竇腔內(nèi)后，用碘伏再次沖洗上頜竇腔內(nèi)多個(gè)方向，也至少?zèng)_洗在3次以上。最后用生理鹽水沖洗上頜竇腔。用不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇腔，因上頜竇手術(shù)開(kāi)口橫徑較長(zhǎng)，在1.5～2.0 cm以上，可以觀察到上頜竇腔內(nèi)大部分情況。術(shù)后給予中鼻道填塞明膠海綿結(jié)束手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組：手術(shù)方式同對(duì)照組，只是開(kāi)放上頜竇自然開(kāi)口直徑可無(wú)需達(dá)到（1.5×1.0）cm以上，橫徑也無(wú)需達(dá)到1.5～2.0 cm以上。從上頜竇開(kāi)口處用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏同樣沖洗上頜竇腔。在此基礎(chǔ)上，以下鼻道開(kāi)窗器在下鼻道前端（下鼻道前緣后1.0～1.5 cm處）穿刺進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，經(jīng)開(kāi)窗器伸入鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)病變清理情況，發(fā)現(xiàn)病變殘留的從中鼻道上頜竇開(kāi)口處給予處理。術(shù)后給予中鼻道及下鼻道填塞明膠海綿結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后病理學(xué)檢查：經(jīng)鑒別為曲霉菌，按臨床分類診斷為非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）。所有患者術(shù)后均未使用抗真菌藥物治療。從第2天開(kāi)始，術(shù)后給予生理鹽水沖洗竇腔，從第2天開(kāi)始，按時(shí)進(jìn)行鏡下檢查，清理鼻腔痂皮及膿性分泌物，必要時(shí)配合沖洗上頜竇。出院后按時(shí)進(jìn)行復(fù)診，最初1個(gè)月1周/次，后逐漸降低復(fù)診次數(shù)，并觀察患者病情進(jìn)行復(fù)診周期確定。復(fù)診時(shí)，注意檢查鼻腔鼻竇引流是否通暢，清除鼻腔內(nèi)痂皮、肉芽等異物，確保鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔黏膜上皮化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈臺(tái)，竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，并可見(jiàn)血管紋分布，上頜竇沖洗出液清潔。

好轉(zhuǎn)：介于治愈和無(wú)效之間。無(wú)效：癥狀未改善，竇口開(kāi)放不良或閉塞，發(fā)現(xiàn)膿性分泌物。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組共24例均獲治愈，術(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)并發(fā)癥、手術(shù)效果較好。術(shù)后隨診3～6個(gè)月，鼻內(nèi)鏡6個(gè)月后復(fù)查為治愈，竇腔內(nèi)無(wú)異常分泌物，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

真菌感染在臨床上較為常見(jiàn)，其發(fā)病原因目前主要認(rèn)為包括：①長(zhǎng)期治療或服用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物而導(dǎo)致的免疫功能低下；②鼻腔異常的解剖結(jié)構(gòu)，使得鼻腔鼻竇的通氣障礙，從而有利于真菌生長(zhǎng)繁殖，真菌長(zhǎng)期定居在鼻黏膜上，引發(fā)疾病。③內(nèi)環(huán)境改變導(dǎo)致發(fā)病，真菌致病與機(jī)體內(nèi)環(huán)境“三低一高”有關(guān)，即低氧、低pH值、低免疫功能及富糖環(huán)境。本組病例中共有6例患者伴發(fā)糖尿病，所占比例為25%。明顯高于普通人群。中老年女性多見(jiàn)。本組病例中男女比例均為3∶1；平均年齡為48～53歲。

目前國(guó)內(nèi)報(bào)道真菌性上頜竇炎的真菌球是非侵襲型真菌性鼻竇炎中最常見(jiàn)的臨床類型，真菌球多發(fā)于上頜竇。手術(shù)是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的主要手段[2]。本組病例中均未全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物治療，術(shù)后未見(jiàn)真菌復(fù)發(fā)，說(shuō)明手術(shù)徹底清除上頜竇腔內(nèi)真菌病灶后，并在術(shù)后保證上頜竇口的充分開(kāi)放引流是防止真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

傳統(tǒng)的柯陸氏徑路是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中能夠獲得良好的視野，切除病灶效果也十分明確，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷較大、術(shù)中容易對(duì)鼻竇鼻腔正常生理功能產(chǎn)生明顯影響以及術(shù)后竇口引流不暢等缺陷[2]。在本組病例中，實(shí)驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開(kāi)窗徑路治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[3]，術(shù)中能夠獲得較好的視野，但仍然有部分區(qū)域無(wú)法直視，同時(shí)增加了患者鼻腔下鼻道的損傷，有可能在術(shù)后增加鼻腔粘連的機(jī)會(huì)。鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇開(kāi)窗手術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎臨床效果確切[2]，與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后效果相同。擴(kuò)大上頜竇口并維持術(shù)后長(zhǎng)期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境，對(duì)患者鼻竇鼻腔生理功能的恢復(fù)十分有利，符合鼻竇一竇口鼻道復(fù)合體的解剖功能，使鼻竇建立足夠的通氣引流通道，對(duì)鼻腔鼻竇創(chuàng)傷更小，對(duì)患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小。以往由于器械限制及上頜竇開(kāi)口較小，竇腔內(nèi)容易病變殘留，導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)。在本組病例中，對(duì)照組采用不同角度鼻內(nèi)鏡，同時(shí)充分?jǐn)U大上頜竇自然開(kāi)口，使其直徑達(dá)（1.5?1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達(dá)到1.5 cm以上，雖然仍有部分區(qū)域無(wú)法直視，但結(jié)合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗上頜竇腔，同樣可以達(dá)到鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開(kāi)窗手術(shù)的術(shù)后效果，并且減少了患者鼻腔下鼻道的損傷。

作者認(rèn)為對(duì)于單純非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者最好采用鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)治療，術(shù)中充分的擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，尤其是橫徑一定要達(dá)到1.5 cm以上，術(shù)中結(jié)合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗上頜竇腔。該手術(shù)臨床效果確切，對(duì)維持術(shù)后長(zhǎng)期充分的上頜竇引流及通氣十分有利，從而完全改變了真菌賴以生存的環(huán)境，對(duì)鼻腔鼻竇創(chuàng)傷更小，對(duì)患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小，可作為首選手術(shù)徑路方案。

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