沈華婷 徐康鑫

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

纖維骨病損是一類發(fā)生在骨的、似纖維組織及骨小梁或鈣化組織構(gòu)成的一種良性病損。發(fā)生在頜面部的以上下頜骨為多，常導(dǎo)致面部畸形及牙移位[1]。治療方法以手術(shù)切除為主，對于小的病灶一般主張完整切除，對于大的彌散性或多發(fā)性的病損，一般將病變部分切除，以改善功能障礙及面部畸形[2]。但上頜骨形狀較特殊，對于較大的纖維病損，常難以把握切除的范圍，以往臨床醫(yī)生多靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，常難以實(shí)現(xiàn)精確的切除和術(shù)后雙側(cè)面部的對稱。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)已十分成熟。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，該技術(shù)可將空間立體導(dǎo)航技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖像處理及可視化技術(shù)與臨床手術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)及模擬、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位及術(shù)后預(yù)測。實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療和預(yù)知的效果[3,4]。我科近年來開展計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助上頜骨纖維骨病損的治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1一般資料 本組患者7例，男3例，女4例，年齡18～45歲。其中骨化性纖維瘤3例,骨纖維異常增殖癥4例。均采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助上頜骨纖維骨病損切除術(shù)治療。所有患者術(shù)前均被告知,并取得導(dǎo)航輔助手術(shù)的知情同意?；颊呔谛g(shù)后3～4天出院。術(shù)后無眶下區(qū)麻木及視力下降，無復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 全麻后消毒鋪巾，用顱骨釘將導(dǎo)航用顱頂參考支架固定于患者顱骨上，開啟計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，用注冊探針輕觸或用激光注冊儀照射患者頭面部解剖標(biāo)志如牙齒進(jìn)行注冊，并與導(dǎo)航系統(tǒng)中術(shù)前生成的三維影像融合，使患者實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)與屏幕上的虛擬影像位置相匹配，完成導(dǎo)航注冊及配準(zhǔn)過程。開始導(dǎo)航手術(shù)操作，在患側(cè)前庭溝處作切口，適當(dāng)延伸至可以暴露病灶的位置，在頜骨表面翻起黏骨膜瓣，充分暴露病變區(qū)，在導(dǎo)航指引下，使用骨鑿、動(dòng)力系統(tǒng)精確磨除病變骨，最后與對側(cè)匹配后驗(yàn)證手術(shù)效果，滿意后沖洗創(chuàng)區(qū)，縫合，置引流皮片，術(shù)后相應(yīng)的皮膚表面予以冰敷并壓迫止血[4]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育與心理支持 上頜骨纖維性骨病損，雖然是良性病變，但大多為年輕患者，由于面部外觀不佳，患者時(shí)常比較自卑，不愿與別人交流與溝通，家屬也比較焦急。對此，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心講解病情的基本知識(shí)，手術(shù)以及術(shù)后的療效，先提供一些基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，讓患者意識(shí)到本病盡早治療還是可以收到很好的療效。重點(diǎn)介紹計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及療效，結(jié)合以往的病例效果展示，幫助患者和家屬樹立信心，緩解恐懼、自卑和緊張的情緒。同時(shí)詳細(xì)交待術(shù)后創(chuàng)區(qū)的主要并發(fā)癥和不適感受，讓患者有充分思想準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，記錄患者生命體征。行頜面部CBCT檢查，確定病變側(cè)上頜骨的范圍大小，并將影像資料輸入計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行術(shù)前分析。手術(shù)配合護(hù)士參與醫(yī)生在導(dǎo)航工作站的術(shù)前設(shè)計(jì)過程，了解手術(shù)入路及手術(shù)過程，做到手術(shù)臺(tái)上心中有數(shù)，積極配合。同時(shí)術(shù)前1天完成各種手術(shù)器械及導(dǎo)航設(shè)備的準(zhǔn)備及消毒工作，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。囑患者術(shù)前10 h禁食，8 h禁飲，術(shù)前清洗頭皮及頭發(fā)，接入手術(shù)室后開通外周靜脈通道后進(jìn)行全身麻醉，在切皮前30分鐘內(nèi)抗生素核對無誤后輸注結(jié)束。

2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助麻醉師完成連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及體位擺放，嚴(yán)密觀察患者生命體征，保證輸液、給藥及時(shí)準(zhǔn)確。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。導(dǎo)航系統(tǒng)中點(diǎn)匹配中有標(biāo)記點(diǎn)定位誤差、標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)誤差和靶點(diǎn)配準(zhǔn)誤差等三種誤差定義法，三種誤差之間的關(guān)系的應(yīng)用極其影響手術(shù)的準(zhǔn)確性[7]，因而導(dǎo)航手術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，注意導(dǎo)航器械的輕取輕放，避免接觸血液及鹽水污染導(dǎo)航球，并提醒術(shù)者注意導(dǎo)航設(shè)備使用的注意事項(xiàng)。按術(shù)者要求調(diào)整導(dǎo)航系統(tǒng)參數(shù)，進(jìn)行健側(cè)鏡像比較以明確去骨范圍是否到位。術(shù)中因骨纖造成頜骨骨折，使用導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行頜骨內(nèi)固定。手術(shù)結(jié)束后，完成患者數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)備檔，手術(shù)器械使用結(jié)束后及時(shí)清潔，保養(yǎng)，收納時(shí)輕拿輕放，數(shù)據(jù)線勿折，貴重物品放入保險(xiǎn)箱。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 患者全麻蘇醒后安返病房，囑平臥位2 h可墊枕頭，增加體位舒適度，改善心肺功能。床頭抬高不可超過30°。密切觀察生命體征，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做詳細(xì)記錄，防止意外發(fā)生。麻醉清醒后患者可在家屬攙扶下下床活動(dòng)，避免肺部感染。同時(shí)注意引流皮片的在位有效以及去留情況。

2.3.2 加強(qiáng)對術(shù)區(qū)的觀察及護(hù)理 術(shù)后給予抗炎消腫治療。注意口腔內(nèi)的滲血情況、面部腫脹情況以及瞼結(jié)膜、球結(jié)膜的充血情況和眶區(qū)皮下淤血情況。局部24 h內(nèi)予以冰敷，適當(dāng)壓迫止血。如有腫脹明顯并加劇應(yīng)及時(shí)通知主診醫(yī)師。告知患者術(shù)后48～72 h會(huì)有不同程度的腫脹和皮下血腫易導(dǎo)致面部淤斑，此為自然進(jìn)程，并加以解釋安撫。但軟組織的對稱性可能需要較長時(shí)間的恢復(fù)，提醒患者定時(shí)隨訪。本組2例患者出現(xiàn)眶區(qū)皮下淤血情況，術(shù)后48 h表現(xiàn)為眶周皮膚出現(xiàn)瘀斑，于48 h后予以局部熱敷，促進(jìn)淤血的消散和吸收，1周后瘀斑基本消退。

2.3.3 口腔護(hù)理 術(shù)后2 h開始喝水，術(shù)后4 h開始指導(dǎo)飲食，從流質(zhì)過渡至普食，進(jìn)食前后用生理鹽水含漱或者使用西吡氯銨含漱液水漱口，避免術(shù)區(qū)感染。

2.3.4 預(yù)防并發(fā)癥 常見并發(fā)癥包括：①眶下神經(jīng)損傷，術(shù)中過度牽拉或切斷眶下神經(jīng)所致，表現(xiàn)為眶下區(qū)麻木，通過詢問或眶下區(qū)皮膚感覺檢查可確認(rèn)，但需術(shù)后72 h進(jìn)行檢查，避免術(shù)后腫脹的干擾；②張口受限，主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)張口困難，張口度縮小，多為術(shù)中被動(dòng)性開口過大或（和）時(shí)間過長所致；③上頜骨意外骨折，多為過度去除病變組織，導(dǎo)致上頜骨薄弱部位出現(xiàn)骨裂或骨折，如上頜竇前壁，顴弓根部等。本組病例術(shù)前采用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)3D數(shù)字打印模型數(shù)據(jù)，術(shù)中根據(jù)術(shù)前數(shù)據(jù)指導(dǎo)病變區(qū)域的修整，同時(shí)提醒醫(yī)師開口器使用，避免過度或過長時(shí)間被動(dòng)開口，保護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)。麻醉后眼睛涂金霉素眼藥膏后加貼眼貼膜雙重保護(hù)眼睛，術(shù)后用生理鹽水沖洗眼睛，做到邊手術(shù)邊保護(hù)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)張口困難，兩周后采用開口器訓(xùn)練，每次堅(jiān)持5 min，無次數(shù)限制，訓(xùn)練1周后張口度恢復(fù)正常。未出現(xiàn)頜骨骨折，眶下區(qū)麻木，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)的普及，使用計(jì)算機(jī)輔助在臨床診斷治療中的應(yīng)用已經(jīng)是必然[6]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)用于病損上頜骨的切除，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)導(dǎo)航，有效避免損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)如眶下神經(jīng)血管束、眶內(nèi)組織；同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)佳，對稱度高，安全有效，糾正了以往單靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)切除，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的精準(zhǔn)治療，為患者恢復(fù)期改善面部外形提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

準(zhǔn)確到位的術(shù)前護(hù)理能幫助患者充分理解手術(shù)的基本知識(shí)，理解在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下手術(shù)的優(yōu)勢，術(shù)中密切配合，加強(qiáng)術(shù)后的觀察與護(hù)理，同時(shí)幫助患者及家屬了解術(shù)后護(hù)理知識(shí)，能夠有效配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。本組患者對于術(shù)后自己的外觀基本滿意，同時(shí)對治療的整體過程配合度高。