金 玥 吳沅皞 張 磊 劉 維

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以小關節(jié)對稱性受累為主、可致畸、致殘的慢性自身免疫性疾病，以滑膜炎癥為主要病理特征，目前發(fā)病機制尚不明確，治療以改善臨床癥狀、控制疾病活動、延緩病情進展為主。已有研究表明，RA存在異常的晝夜節(jié)律表現(xiàn)[1,2]，臨床癥狀上表現(xiàn)為晨起明顯的關節(jié)僵硬和腫痛。Semerano等[3]發(fā)現(xiàn)RA患者掌指關節(jié)超聲信號早晨較高，下午和夜間逐漸降低，具有明顯的晝夜節(jié)律性，且與疾病活動度呈正相關。由于關節(jié)晨僵會導致關節(jié)活動受限，與疾病活動非常相關,故而晨僵的評估和管理，直接影響患者的工作、生活及幸福感的獲得，晨僵還會導致提早退休等，給患者帶來經濟損失[4-6]。因此，研究RA患者異常的晝夜節(jié)律性，以及探索相應的治療，都有助于優(yōu)化RA患者的治療，改善其致畸、致殘的預后。本文擬從RA晝夜節(jié)律異常的表現(xiàn)及相應的治療方面，總結綜述如下。

1 晝夜節(jié)律產生與反饋回路的分子機制

晝夜節(jié)律普遍存在于哺乳動物中。隨著晝夜更替、季節(jié)變化，視網膜神經節(jié)細胞接收光線變化產生的光信號，再通過視網膜下丘腦束(Retinohypoth-alamic tract，RHT)直接傳遞給視覺交叉上核(Suprachiasmatic nucleus，SCN)。SCN作為中央時鐘，能獨立驅動所有晝夜節(jié)律，如體溫、心率、血壓、入睡-覺醒、荷爾蒙分泌等周期性變化，并利用反饋調節(jié)來維持機體內在的協(xié)調與外部的統(tǒng)一[7]。在一些情況下，晝夜節(jié)律與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，如果晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常，可能會導致代謝綜合征、心血管疾病、糖尿病、腸易激綜合征、前列腺癌、超敏反應等[8-10]。

在分子水平上，生物節(jié)律鐘由一系列相互作用的晝夜節(jié)律基因組成，如period (Per)1、Per2、Per3、Bmal、Clock、ROR、REV-ERB、Cryptochrome (Cry)等。研究表明，機體內的晝夜節(jié)律活動機制主要存在2條關聯(lián)反饋回路[7]。一條以Clock基因與Bmal基因為主，其編碼的Clock/Bmal蛋白與E-BOX結合，激活相關基因Per、Cry、REV-ERB、ROR的轉錄，而Per與Cry基因則經過翻譯形成PER/CRY二聚體，進入細胞核反饋，抑制Clock/Bmal激活，直到PER/CRY二聚體降解后抑制功能減弱，Clock/Bmal開始新的轉錄-激活通路；另一條反饋回路以ROR與REV-ERB為主，ROR/REV-ERB蛋白與Bmal的啟動因子RORE競爭細胞核上的受體，當ROR/REV-ERB蛋白增多時，RORE結合力下降，RORE啟動Bmal作用減弱，從而起到相應的反饋作用。

2 RA在細胞因子、褪黑素、激素水平、能量物質方面的晝夜變化

2.1促炎因子的夜間異常升高與RA RA作為一種自身免疫紊亂的炎性疾病，血液中的炎性因子在疾病活動、進展中發(fā)揮著重要作用。白細胞介素(Interleukin，IL)-6作為一種多效性細胞因子，是RA的主要致炎因子之一，其升高水平與RA的疾病活動度及關節(jié)影像學破壞程度呈正相關[11，12]。

Perry等[13]研究表明，健康人的血清促炎性細胞因子水平全天維持在較低水平，而RA患者促炎性細胞因子IL-6水平從夜間10:00開始升高，清晨7:00達到峰值，且與晨僵程度呈正相關。而RA患者抗炎因子皮質醇(Cortisol，CS) 水平最低值出現(xiàn)時間較IL-6 升高時間晚3 h，達峰值時間較IL-6達峰時間晚40 min。提示促炎性細胞因子的升高，抗炎性細胞因子水平降低導致炎癥加重，抗炎作用減弱可能是導致RA晨僵出現(xiàn)的原因。在RA患者IL-1、IL-2、IL-12、腫瘤壞死因子α(Tumour necrosis factor α，TNF-α)等細胞因子也觀察到了類似的規(guī)律，即在夜間血清濃度開始升高，清晨濃度達到高峰，中午以后維持在較低的水平[14]。也有研究指出，炎性因子的也會影響生物節(jié)律鐘的表達。Yoshida等[15]研究指出，TNF-α能通過促進RA滑膜細胞Ca2+內流途徑誘導Bmal過表達。

2.2褪黑素水平波動與RA 褪黑素作為一種主要由松果體在夜間分泌的荷爾蒙，對免疫系統(tǒng)產生多種影響，具有強大的抗氧化作用，能清除自由基，抑制一氧化氮，亦能激活免疫細胞、調節(jié)炎性細胞因子、抑制成纖維滑膜細胞的增殖等[16]。目前，褪黑素對RA的影響存在爭議。

一些研究指出，在RA炎癥過程中褪黑素可能起促炎作用。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，摘除松果體的小鼠膠原誘導性關節(jié)炎發(fā)病較慢，病情更輕，提示褪黑素具有促炎作用。Forrest等[17]將75例RA患者隨機分為口服10 mg褪黑素的治療組與口服安慰劑的對照組，發(fā)現(xiàn)在治療組中炎癥指標如紅細胞沉降率(Erythrocte sedimentation rate，ESR)、新蝶呤升高。Sulli等[18]對比了RA患者與健康對照組的褪黑素晝夜波動水平發(fā)現(xiàn)，RA患者的褪黑素水平從夜間8:00至凌晨逐漸升高，在午夜達到峰值，隨后達到平臺期，穩(wěn)定持續(xù)2～3 h左右，而健康對照組出現(xiàn)褪黑素峰值的時間比RA患者組至少晚了2 h，并且沒有觀察到平臺期。兩組褪黑素濃度均在凌晨2:00后降低，降低情況類似，早晨8：00時RA患者組濃度高于健康對照組。提示RA患者中褪黑素分泌異常，其濃度升高可能是導致RA患者晨起關節(jié)腫痛臨床癥狀加重的原因之一。Afkhamizadeh等[19]對60例RA患者和20例健康對照者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，RA患者晨起褪黑素水平高于健康對照組(P=0.006，z=2.73)，但與RA疾病活動無相關性。在RA患者的關節(jié)滑膜液中，同樣發(fā)現(xiàn)了褪黑素的高濃度聚集現(xiàn)象[20]，褪黑素的刺激能促進滑膜巨噬細胞產生促炎性細胞因子[21]。

另一些研究得出了相反的結論，認為褪黑素能調節(jié)如Bmal、CRY 等鐘控基因表達來刺激軟骨再生、減輕RA病情[22]。Hedstr?m等[23]的一項病例對照研究顯示，比起固定的夜班工作的人群，輪班工作的人群發(fā)生RA的風險增加(OR 1.3,95%CI：1.0-1.7)，推測褪黑素可能在RA發(fā)病中起保護作用。ArushanianéB等[24]對RA模型大鼠的研究顯示，與使用雙氯芬酸(8 mg/kg)對照組相比，褪黑素(1 mg/kg、5 mg/kg)干預組的免疫炎癥反應水平更低。褪黑素在RA發(fā)生發(fā)展中的具體作用及機制，尚需要更多的研究證據(jù)。

2.3糖皮質激素分泌、下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPAA)慢性損傷與RA 腎上腺皮質激素作為最早被證明具有晝夜節(jié)律性的激素，其分泌受HPAA調控。SCN接收到白天-黑夜節(jié)律循環(huán)的光線變化信號，控制HPAA節(jié)律性分泌促腎上腺皮質激素(Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)和CS，同時HPAA通過糖皮質激素受體 (Glucocorticoid receptor，GR) 調控外周鐘的節(jié)律性。正常生理條件下，HPAA各激素呈脈沖式節(jié)律性分泌，表現(xiàn)為早晨8：00達到分泌高峰，零點為分泌低谷。

急性炎癥反應能激活HPAA，使ACTH和CS維持在較高的濃度水平，在某些極端情況如膿毒癥的第一天時，CS能增加18倍[25]。但是在慢性炎癥狀態(tài)下，相關炎性細胞因子會損傷HPAA，導致腎上腺皮質功能不全，相應激素分泌功能下降，內源性CS分泌不足，而具有強大抗炎功效的CS分泌不足又會加重炎癥反應。在RA患者尤其活動期RA患者的血清中，HPAA激素分泌水平、晝夜分泌節(jié)律與健康人都存在顯著異常。早在1982年已發(fā)現(xiàn)疾病活動程度高的RA患者血清CS水平較低，而疾病活動程度低的患者CS水平則接近健康人的CS水平，其HPAA各激素分泌高峰(早晨8:00～9:00)與健康人(早晨8：00)相近。Bossb等[26]研究發(fā)現(xiàn)活動期RA患者血漿CS水平已失去了正常的晝夜分泌節(jié)律，而在緩解期RA患者則CS水平峰值相位前移，認為可能與炎性細胞因子分泌節(jié)律的改變及晨僵的出現(xiàn)有關。Alten等[27]研究也發(fā)現(xiàn)，RA患者晨僵、關節(jié)功能下降、ESR、C-反應蛋白等病情活動指標與血漿CS水平的降低有明顯關系。HPAA節(jié)律異常在RA 炎癥反應中起了重要作用。

2.4能量代謝、脂肪細胞因子分泌與RA 代謝紊亂在慢性炎癥中起到至關重要的作用。正常機體的生理活動過程、慢性炎癥疾病的免疫系統(tǒng)活動均消耗大量的能量，產生能量需求。如果能量需求不足，或生物節(jié)律的失調引起能量代謝出現(xiàn)紊亂，免疫應答不能控制炎癥，就會引起持續(xù)的慢性炎癥，增加RA的發(fā)病風險[28]。這可能與能分泌細胞因子(TNF-α、IL-6)和脂肪細胞因子的脂肪組織大量增加有關。

能釋放出大量的免疫和炎癥介質的白色脂肪組織在RA疾病發(fā)生過程中起重要作用，具有晝夜節(jié)律性[29]。許多脂肪細胞因子如脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素和內脂素等也呈現(xiàn)出24 h濃度變化。Gomez等[30]研究表明，血清和關節(jié)液的內脂素水平與RA疾病嚴重程度呈正相關。但內脂素與RA發(fā)病的相關機制尚不清楚，可能與內脂素促進成纖維滑膜細胞、單核細胞分泌炎性細胞因子與基質金屬蛋白酶有關[31]。

3 時間治療在RA中的應用

RA的治療目標在于緩解臨床癥狀和控制疾病進展[32，33]，時間治療的應用顯示出了巨大的潛力。這不僅是因為恰當?shù)臅r間治療方案能更有效地控制臨床癥狀，可能改善夜間疼痛和晨僵癥狀，更可能通過更穩(wěn)定、持續(xù)的控制慢性炎癥狀態(tài)達到延緩疾病進展，改善疾病預后的目的[34]。

3.1時間治療學在糖皮質激素使用中的應用 激素具有強大的抗炎作用，能迅速減輕RA患者的關節(jié)疼痛、腫脹，常用于RA關節(jié)炎急性發(fā)作，或伴有器官受累的重癥患者。不少學者研究了激素時間治療在RA中的應用，一些延緩激素釋放的藥物劑型已被研制使用，在臨床上被證實能提高療效、減少不良反應[35]。Buttgereit等[36]將RA患者隨機分為IR組和DR組，IR組采取早晨服用即刻釋放潑尼松的治療方案，DR組采用睡前服用等量緩釋潑尼松的治療方案，12周后將IR組的治療方案調整為與DR組相同。結果表明，DR組比IR組更能改善患者晨僵癥狀，降低IL-6水平，調整治療方案后IR組后也觀察到了類似的結果。Buttgereit等[37]在CAPRA(Circadian administration of prednisone in rheumatoid arthritis，CAPRA)研究中還觀察到，與夜間服用即刻釋放潑尼松的患者相比，夜間服用緩釋潑尼松的患者血清IL-6水平明顯降低，晨僵時間更短、疾病活動度更低。兩種治療方案都具有良好的安全性，對HPA軸影響方面差異無統(tǒng)計學意義[38，39]。

3.2時間治療學在非甾體類消炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)使用中的應用 1981年，Kowanko發(fā)現(xiàn)，晚間聯(lián)合晨間、晚間聯(lián)合午間服用氟苯洛芬比晨間聯(lián)合午間服用氟苯洛芬更能改善患者的癥狀和體征，且每日分2次給藥的療效比分4次給藥更顯著。研究者不僅研究了如何調整服藥時間以獲得更好的療效，也研制了各種可以使藥物延遲釋放或達到脈沖式釋放的膠囊、控釋糖衣、控釋插頭和滲透泵等，如吲哚美辛時間治療片[40]、氯諾昔康脈沖膠囊[41]等，這些藥物能在適當?shù)臅r間被釋放，從而發(fā)揮更好的療效。

3.3時間治療學在改善病情藥物(Disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDS)使用中的應用 To等[42]在不改變甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)總劑量及每周服藥次數(shù)的前提下，將患者服藥時間調整至睡前，發(fā)現(xiàn)3個月后41.2%患者關節(jié)痛癥狀明顯改善，類風濕關節(jié)炎患者疾病活動度評分(Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis，DAS28)明顯下降，無嚴重不良反應，認為MTX的時間治療顯示出較好的治療效果。閆秀清等[43]發(fā)現(xiàn)，依據(jù)膠原誘導性關節(jié)炎(Collagen-induced arthritis,CIA)大鼠IL-6的晝夜分泌節(jié)律，采取在其分泌水平開始升高時每日給予1/7 mg/(kg·d)劑量的MTX的給藥方案，發(fā)現(xiàn)其關節(jié)炎指數(shù)、TNF-α、踝關節(jié)病理積分均顯著降低，認為MTX的時間治療或許可以更有效改善RA病情。

長期以來，研究者對RA在癥狀、疾病炎性相關指標、內分泌激素等方面的晝夜節(jié)律進行相關探索，但直到近年才確認了晝夜節(jié)律在調節(jié)免疫方面的重要作用，晝夜節(jié)律的紊亂可能與RA發(fā)病機制直接相關。深入研究生物節(jié)律的相關機制、對免疫的直接作用等，有助于加深對RA 的認識，探索新的治療方案，甚至產生新的治療目標。目前在RA的時間治療學證據(jù)已逐漸增多，或許能為優(yōu)化RA患者的治療提供新方向。