鮑健欣

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院，上海 201203)

《慎柔五書》為明末胡慎柔撰著。胡慎柔幼年寄育僧舍，及長(zhǎng)皈依佛門，法名住想。其學(xué)識(shí)淵博，精通經(jīng)史，曾患瘵疾，治愈后歸鄉(xiāng)行醫(yī)，臨終前將手札及生平著述授與石震并由其訂正刊刻，名《慎柔五書》，主要論述癆病的證治。

1 痛癥誤案概況

《慎柔五書》共五卷，卷五記述了胡慎柔的治驗(yàn)病案，不乏對(duì)誤治醫(yī)案的救治。誤案散見于風(fēng)癥、痢疾、痛癥、雜癥等各類病證，而半數(shù)為痛癥醫(yī)案，分別為頭痛例、胃脘痛例、眼痛例、齒痛例，具體如下。

1.1 頭痛

“一貴介，年三旬，先因齒痛，用石膏三錢煎服，頃即滿頭皆腫痛，牙根上腭腫勢(shì)尤甚，俟天明稍退，蓋得陽(yáng)氣故也。診之，右關(guān)細(xì)洪，左關(guān)澀，左尺亦澀。余謂須納氣下達(dá)，方得脈和，定方名羌活散火湯：羌活酒炒五分，防風(fēng)三分，酒連一分，酒芩二分，白茯苓一錢，人參二錢，甘草五分，半夏一錢，破故紙一錢，枸杞子一錢。二劑，其細(xì)澀脈即粗大，是陽(yáng)氣下行矣。頭痛稍止，可見前頭痛是下焦無陽(yáng)，陰火上沖。服之八劑，頭痛全止，齒根腫猶未退，脈則益和。余曰：將愈矣，此陽(yáng)氣已至恙所。果四五日出膿少許而瘳?！?/p>

1.2 胃脘痛

“一婦人，年五十余。素有心痛，久已疏矣。七月間，舊病忽作，醫(yī)以寬中導(dǎo)氣削堅(jiān)攻血等劑，致中氣愈虛，不思飲食，神憊。迎予治之，已五六日不食。診之，六脈俱沉，惟脾胃弦細(xì)，似有神，尋亦難得；外證則心口痛，左脅脹硬，嘔苦酸水，但能飲清湯，如吃米湯一口，即飽脹不勝，正木來克土之癥也。然其人脈病雖篤，面色、肌肉猶不甚脫，憶古人憑證不憑脈之語，投以異功散加吳萸、干姜，佐以姜炒山梔三分。二帖，病失十五，再二帖而愈?！?/p>

1.3 眼痛

案1:“徽州方奉安令郎，十二歲。孩時(shí)乳母無乳，且喜酒，恐其父知無乳，私以果米食喂之，乳哺三年后，便眼弦紅爛，此受母濕熱故也，漸至眼不得開。延予治之，六脈俱洪。予曰：此腎水不足之疾，當(dāng)益水以滋肝木，以六味湯加柴胡、山梔，數(shù)十帖而愈。時(shí)方秋候，余復(fù)言宜多服前劑，預(yù)培腎水，以助來春生發(fā)之氣。彼怠緩不果，至春遂如予言。他醫(yī)治以芩連涼心之劑，進(jìn)至五日，眼不開，且發(fā)熱不思食，作瀉、咳嗽，此過傷苦寒，收降太過，致陽(yáng)氣受虧，胃氣不升發(fā)也。復(fù)請(qǐng)視之，六脈俱八九至，按至骨則細(xì)無神，左心肝洪大于右，按之無力，此氣血大虛，元?dú)獯髴v之癥。幸童子真元未散，尚可救藥，亦須服藥半年，方可見效。治以四君加黃芪、山藥、門冬、五味。三月，發(fā)熱、咳嗽稍可，作瀉猶未止，教以服補(bǔ)劑參苓白術(shù)丸，間以前藥，至半年，脈退六七，眼亦開矣，第赤爛上下黏膩未除，或時(shí)可，或時(shí)黏，此正氣未全復(fù)，邪火未全退也，還當(dāng)扶元?dú)?，而邪火自息。彼吝于參費(fèi)，復(fù)用別醫(yī)，以補(bǔ)血當(dāng)歸、生地之類，一兩月，前癥復(fù)作，眼復(fù)赤爛不開，反增惡寒發(fā)熱，作瀉、咳嗽如舊，事已告急。復(fù)求予診，六脈俱細(xì)數(shù)，比前更甚。余許以八帖之后，惡寒不減，便不可回。服保元加白術(shù)、門冬、五味。四劑后，惡寒頓退，惟發(fā)熱不已。余曰：蓋惡寒者，陽(yáng)氣虛也，服四劑而祛之，陽(yáng)尚強(qiáng)，尚可救療。后以保元、四君加山藥、門冬出入服之。至冬，眼弦赤爛已去，數(shù)脈俱退，止五六至，按之無力，眼中不時(shí)兩眥有紅胬入睛，此陽(yáng)虛上越之故也。以補(bǔ)中湯去升麻，入熟附一二分，七八劑胬退，數(shù)脈亦退，仍治前劑而全愈?！?/p>

案2：“左光祿丞，年及四十，兩目俱瘀肉滿珠，他醫(yī)與以祛風(fēng)散熱之劑，不效。余謂：脾主肌肉，此脾胃肉滯也。以桃仁泥二錢，枳實(shí)一錢半，連翹一錢半，元明粉二分，白芷二分，山楂肉一錢半，晚上日服一帖，至十帖而全愈。”

案3：“劉夫人，年五十余，忽眼疾，醫(yī)以祛風(fēng)散熱養(yǎng)血之劑治之，不效。巳五六日矣，眼珠痛，聲撼鄰。予診之，左關(guān)洪喘且大，此肝血不足，肝自生風(fēng)也。細(xì)觀之，左瞳神散大，痛不可忍，無紅筋，加味逍遙一帖，服之痛止。一二時(shí)復(fù)作，此藥力盡也。日服二劑，將六七帖，痛減十六，十二三帖全愈，后教以服六味地黃以生肝木?！?/p>

1.4 齒痛

“家慈，年五十三歲，齒痛不食，已幾月矣。人誤以舊方野蜂窠填入鹽椒，羊脛骨為末擦之，滿口皆碎，倍痛，愈不能食。而母以人中白，涂疳散抹之，方可進(jìn)湯水，遂乘舟入城。診之，右三脈俱伏，左寸關(guān)細(xì)，左尺洪緩。忖曰：揀方醫(yī)病，不如以理思之。右三部伏，因齒痛不便食，脾胃失養(yǎng)故也；左寸關(guān)細(xì)者，緣脾胃虛，不能榮養(yǎng)心肝之血而然；左尺洪緩，乃濕熱耳。用白術(shù)、甘草、陳皮補(bǔ)脾胃，四物湯以養(yǎng)陰血，蒼術(shù)、茯苓、黃柏、知母以除尺之洪緩，胃之濕熱，四帖而愈。”

2 誤診誤治成因

《慎柔五書》的痛癥誤案，有對(duì)病因、病位的判斷失誤，亦有對(duì)病性的判斷失誤，此為最嚴(yán)重的失誤，涉及到診法、辨證、治療3個(gè)環(huán)節(jié)。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，故中醫(yī)診治也是一個(gè)連貫變化的過程，三因素并非單獨(dú)存在，往往相互影響、各有主次，共同導(dǎo)致誤診誤治的發(fā)生。

2.1 診法

中醫(yī)診法包括望聞問切四診，是辨治疾病的依據(jù)，是獲取辨證加工原材料的重要環(huán)節(jié)。四診各有長(zhǎng)短，必須四診合參才能全面準(zhǔn)確地收集到病情資料，為進(jìn)一步辨治奠定基礎(chǔ)。

頭痛誤案屬于病因病性判斷有誤。頭痛先由齒痛誤用石膏而引起，診法、辨證失誤是重要因素。此頭痛伴有牙根上腭腫勢(shì)明顯，且病勢(shì)有至天明稍退的特征，由此推測(cè)前醫(yī)可能問診不全，對(duì)疼痛的特點(diǎn)、性質(zhì)疏于了解，缺乏全面掌握，而脈診亦不細(xì)致，后經(jīng)胡氏診治才發(fā)現(xiàn)其脈細(xì)澀而非實(shí)證脈象。故先前的辨證隨診法失誤而偏差，將可能存在的虛實(shí)夾雜證判斷成單純的實(shí)證。

胃脘痛誤案屬于病位判斷有誤。因患者素有心痛病史，容易造成思維定式，前醫(yī)沒有詳細(xì)詢問、審察現(xiàn)有癥狀，未作仔細(xì)的鑒別診斷，僅憑既往病史，仍當(dāng)作心痛之氣滯血瘀證，用行氣導(dǎo)滯、活血化瘀劑而招致中氣受伐，痛未止又添不思飲食，病情愈篤。胃脘部位在心下，心痛與胃脘痛往往容易混淆，但胃脘痛常伴有惡心、嘔吐、噯氣、納呆等與脾胃運(yùn)化功能失調(diào)有關(guān)的表現(xiàn)，后經(jīng)胡氏診之，可知其尚存在嘔苦酸水、飲米湯即飽脹不勝等伴隨癥狀，并以此作為鑒別要點(diǎn)進(jìn)行救治。

眼痛誤案1屬于病因、病位、病性判斷均有誤。醫(yī)治過程曲折多變，當(dāng)中雖有病家不聽醫(yī)囑的因素，但他醫(yī)的失誤乃是主要原因。患兒原本經(jīng)胡氏用六味湯加味醫(yī)治已愈，但未遵醫(yī)囑致病情復(fù)發(fā)，而他醫(yī)不問既往病史及用藥史，未追溯先前的治療經(jīng)過，亦未審察脈象，見眼治眼，導(dǎo)致元?dú)獯筇澮鸲喾N變證。

齒痛案屬于病因病性判斷有誤。患者齒痛而誤以舊方外用，可推測(cè)以往齒痛發(fā)作曾用過此方并獲愈，故未經(jīng)診斷就沿用舊方使病情加劇。

2.2 辨證

辨證是中醫(yī)施治的主要依據(jù)。在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過四診收集各種信息，并進(jìn)行綜合分析歸納，對(duì)疾病本質(zhì)作出判斷才能確立相應(yīng)的治療法則。若對(duì)疾病的辨證有誤，則直接影響處方用藥，治療亦會(huì)發(fā)生偏差或失誤，故辨證失誤是導(dǎo)致誤治的主因之一。

頭痛及胃脘痛誤案均因診法失誤在先故而影響辨證。頭痛案對(duì)證候虛實(shí)辨別不清，屬于八綱辨證有誤。胃脘痛案主要存在臟腑辨證錯(cuò)誤，將脾胃病證誤作心系病證，對(duì)虛實(shí)亦有誤判。

眼痛誤案1除診法外，臟腑辨證亦有誤。他醫(yī)見到眼不得開的癥狀，由于受到“目為心之使”的習(xí)慣性思維影響，又認(rèn)為眼病多屬火，從心火辨證，以黃芩、黃連等涼心瀉火，使脾胃陽(yáng)氣受損而前癥復(fù)作，更增添惡寒發(fā)熱、泄瀉咳嗽等癥。

眼痛誤案2及誤案3屬于病因辨證及八綱辨證有誤。他醫(yī)誤以風(fēng)熱為主因，與祛風(fēng)散熱之劑均不效。案2實(shí)為脾胃肉滯，案3則為肝血不足，均誤將臟腑功能失調(diào)之里證當(dāng)成風(fēng)熱表證論治。

進(jìn)一步分析可知，痛癥誤案普遍存在著證候真假判斷失誤。在疾病的發(fā)展過程中，證候的錯(cuò)雜真假十分常見，故真假判斷失誤亦是八綱辨證中最常見的失誤。假象是是與疾病本質(zhì)相反的現(xiàn)象，疾病的復(fù)雜性、多變性可造成真寒假熱、真熱假寒、真實(shí)假虛、真虛假實(shí)等不同證候。若遇到經(jīng)治后病情反增不減者，或經(jīng)多方治療不效者，就應(yīng)考慮到證候是否存在真假。

頭痛誤案患者最初發(fā)病只是齒痛，服石膏后卻引起滿頭皆腫痛，且痛勢(shì)要待到天明才稍稍減退，提示病情既然可隨白晝陽(yáng)氣漸盛而緩解，就并非屬于單純實(shí)證，后投以健脾溫腎、益氣升陽(yáng)兼疏風(fēng)之藥，痛止脈和，以方測(cè)證亦說明應(yīng)辨為下焦陽(yáng)虛之證。

胃脘痛誤案患者本有心痛舊疾，前醫(yī)當(dāng)作氣滯血瘀之實(shí)證，多用消導(dǎo)攻伐之劑，導(dǎo)致中氣虧損，不但心口痛還出現(xiàn)左脅脹硬、嘔苦酸水、飲米湯即飽脹不勝等外證，因其脾胃氣虛，致使肝氣橫逆犯胃，屬于因虛致實(shí)者，辨證立法仍著眼于虛證治之。

眼痛誤案1患兒實(shí)屬腎水不足之虛證，他醫(yī)卻誤作心火內(nèi)盛之實(shí)證；誤案3因血虛而生風(fēng)，前醫(yī)誤作風(fēng)熱之表證實(shí)證，其實(shí)兩則誤案疾病的本質(zhì)均為真虛假實(shí)證。

2.3 治療

雖然誤診常導(dǎo)致誤治，但誤治不僅是誤診的后果，而且不恰當(dāng)?shù)闹委熞嗤蔀檎`診的原因之一。胡慎柔認(rèn)為虛損的原因之一就是傷風(fēng)失治或治之不當(dāng)，大多因陽(yáng)氣虛弱，倒入于內(nèi)，便化火而發(fā)熱。凡勞心、嗜欲、七情、飲食、縱酒、饑飽過度均為內(nèi)傷，初不自覺，久則成患，以致身熱、頭痛、惡寒等類似傷寒證候，實(shí)則非傷寒。醫(yī)者若不明此因，驟用發(fā)汗或以寒涼瀉火之劑，使清氣下陷而濁氣脹滿，又用下法致中氣愈發(fā)不足，加重病情甚至出現(xiàn)變證。

治療失當(dāng)可能掩蓋疾病原有的癥狀，或改變某些典型表現(xiàn)，或引發(fā)新的病證，增添診治的難度，也增加誤治的幾率。如眼痛誤案1，因他醫(yī)誤用清心瀉火之劑而不效，引發(fā)了發(fā)熱不思食、作瀉咳嗽等變證，病家復(fù)請(qǐng)別醫(yī)治療，用當(dāng)歸、生地等補(bǔ)血藥造成二次誤診及誤治，使病情更甚。

3 救治原則及特色

3.1 辨明病機(jī)

只有在病因病機(jī)上加以精準(zhǔn)辨別，才能糾正因前醫(yī)誤治所造成的失誤，防止變證的進(jìn)一步發(fā)展。針對(duì)多數(shù)誤案存在的虛實(shí)辨證不當(dāng)，胡慎柔分別采用健脾益氣、養(yǎng)血活血、健脾補(bǔ)腎、益氣溫陽(yáng)等多種治法進(jìn)行救治。

胃脘痛誤案以陽(yáng)氣虧虛立論救治。因前醫(yī)誤用攻伐，致使脾胃虛弱，氣虛無力推動(dòng)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，出現(xiàn)飽脹癥狀，故用異功散加吳茱萸、干姜健脾疏肝、行氣化滯，兼溫補(bǔ)脾陽(yáng)。

眼痛誤案3及齒痛誤案主以氣血虧虛立論救治。眼痛誤案3前醫(yī)以祛風(fēng)藥發(fā)散致使眼珠痛甚，胡慎柔詳辨脈象左關(guān)洪喘且大，以血虛生風(fēng)立論，給予加味逍遙散養(yǎng)血健脾，疏肝清熱。誤案齒痛患者誤用野蜂窠而痛劇，因齒痛不便進(jìn)食致脾胃失養(yǎng)，胡慎柔診脈發(fā)現(xiàn)其右脈三部皆伏；因脾胃虛不能榮養(yǎng)心肝之血，則左脈寸關(guān)細(xì)，因內(nèi)有濕熱則左脈尺洪緩。故用白術(shù)、甘草、陳皮補(bǔ)脾胃，四物湯養(yǎng)陰血，蒼術(shù)、茯苓、黃柏、知母除濕熱。

眼痛誤案1主以陰陽(yáng)兩虛立論救治?；純合忍旆A賦已腎陰不足，他醫(yī)用黃芩、黃連等苦寒之藥又致元?dú)馐軗p，故用四君子湯加黃芪、山藥、門冬、五味子健脾益氣斂陰。后根據(jù)證情變化用保元湯加味、補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)虛健脾溫陽(yáng)。

頭痛誤案主以陽(yáng)虛立論救治。此為齒痛誤治引起，胡慎柔用羌活散火湯，方中以補(bǔ)骨脂、枸杞子、白茯苓、人參等補(bǔ)腎助陽(yáng)，羌活、防風(fēng)等勝濕止痛。

3.2 脾胃為本

胡慎柔對(duì)于誤治的糾正多立足于脾胃，其治療法則秉承李杲、薛己的甘溫益脾、補(bǔ)土培元的思想。方藥以健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，常用四君子湯、六君子湯、異功散、補(bǔ)中益氣湯等平和之劑顧護(hù)后天生化之源，使氣血流暢，并擅長(zhǎng)配伍黃芪、干姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)之品。脾土虛損，雜病多端，若因火盛可致脾陰不足之癥，胡慎柔也非單純滋陰，而是運(yùn)用陰陽(yáng)互生之法，陰從陽(yáng)生，陽(yáng)從陰長(zhǎng)，用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、五味子、門冬之類。脾虛不能統(tǒng)血又可致血虛，故多用逍遙散加味以養(yǎng)血健脾。

3.3 精于脈診

脈診是古代醫(yī)家診斷疾病的重要手段之一。臨證時(shí)應(yīng)注意脈象的真假，在某些時(shí)刻脈象與病證可能不相一致，甚至出現(xiàn)相互矛盾的狀況。若脈證不符應(yīng)四診合參，仔細(xì)分析并慎重取舍。決定舍證從脈或是舍脈從證，也是醫(yī)家診治水平高低與否、診治經(jīng)驗(yàn)豐富與否的重要體現(xiàn)。

胡慎柔對(duì)脈學(xué)理論研究精深，在臨證時(shí)十分善于捕捉分析各種脈象及脈象的細(xì)微變化。痛癥誤案均有診脈記錄及對(duì)脈象的分析，具有較高的臨床參考價(jià)值。如誤案頭痛例胡慎柔診得脈象偏澀，認(rèn)為是下焦陽(yáng)氣虧虛、不能下行之故，據(jù)此擬定方藥。并指出服藥后脈象的變化由細(xì)澀即轉(zhuǎn)為粗大，證治過程的記錄完整而連貫。又如誤案齒痛例逐一說明脈象的3個(gè)層次，右脈俱伏是因脾胃失養(yǎng)，左寸關(guān)脈細(xì)是因脾胃虛不能榮養(yǎng)心肝之血，左尺脈洪緩是因脾胃濕熱并據(jù)此處以相應(yīng)的方藥。分析得絲絲入扣，清晰明了，將整個(gè)辨證思維的過程寓于脈診之中，亦便于后人學(xué)習(xí)掌握。

4 結(jié)語

通過對(duì)《慎柔五書》痛癥誤案的分析可知，中醫(yī)臨床辨證思維對(duì)誤診誤治有著重要影響。一方面，不同的病證常出現(xiàn)相似的表現(xiàn)，當(dāng)相似或相同的癥狀達(dá)到一定量之后，醫(yī)者就有可能不自覺地遵循原有的印象去診治，由此所謂思維定式而引起誤診誤治。另一方面，若醫(yī)者過于主觀，僅憑已有的經(jīng)驗(yàn)機(jī)械套用，詢問不周、診察不細(xì)，不對(duì)具體問題具體分析，從而導(dǎo)致誤診誤治。而反觀胡慎柔對(duì)誤案的救治，以切脈為要，認(rèn)為虛損諸病久之皆屬脾虛，治療應(yīng)陰陽(yáng)兼顧。其對(duì)虛證辨治分明，救治則以脾胃為本，充分體現(xiàn)了其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與特色。