李麗梅，葉 焰

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130)

麻杏石甘湯即麻黃杏仁甘草石膏湯的簡(jiǎn)稱，首見于張仲景的《傷寒雜病論》。關(guān)于定喘湯的原始出處，一直以來均稱其出自張時(shí)徹的《攝生眾妙方》。其實(shí)早于《攝生眾妙方》20年初刊吳旻撰寫的《扶壽精方》中就已經(jīng)有關(guān)于定喘湯的記載，該書現(xiàn)僅有《珍本醫(yī)書集成》[1]本。對(duì)比兩書的記載，其方名、組成、藥物用量、用法等完全一致，因此定喘湯的原始出處應(yīng)該變更為吳旻的《扶壽精方》。后世對(duì)于麻杏石甘湯、定喘湯的描述及應(yīng)用也有各自不同的看法和觀點(diǎn)。在此結(jié)合中醫(yī)各家的主要觀點(diǎn)，從病機(jī)、方證、方藥、臨床應(yīng)用等4個(gè)方面對(duì)麻杏石甘湯、定喘湯進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步明確二者的臨床應(yīng)用范圍。

1 病機(jī)比較分析

1.1 麻杏石甘湯的病機(jī)

《傷寒論》中提及麻杏石甘湯的原文有兩條。第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?62條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！眱蓷l原文基本相同，后世醫(yī)家多合并闡述，如尤在涇《傷寒貫珠集·卷二·太陽(yáng)救逆法第四》曰：此兩條“雖汗下不同，其為邪入肺中則一，故其治亦同”。由以上條文辨證中可知，麻杏石甘湯的病機(jī)為太陽(yáng)病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內(nèi)陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感風(fēng)寒，風(fēng)寒之邪失于及時(shí)疏散而逐漸入里化熱，邪熱壅于肺中，因此麻杏石甘湯的基本病機(jī)為“外邪入里，邪熱壅肺?！?/p>

1.2 定喘湯的病機(jī)

《扶壽精方》原文記載：“定喘湯專治齁喘，取效甚速。”而明·吳昆在其所著之《醫(yī)方考》中提到定喘湯時(shí)曰：“寒束于表，陽(yáng)氣不得泄越?！鼻濉ね舭骸夺t(yī)方集解》認(rèn)為，“定喘湯，治肺虛感寒……而作哮喘?！笔芊街杏盟幝辄S及吳昆的影響，后世大多方書包括目前所用的全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》亦是如此，均認(rèn)為定喘湯的病機(jī)為素體多痰又感風(fēng)寒，肺氣壅閉不得宣降、郁而化熱所致。然而通過對(duì)定喘湯的原書記載、藥物配伍、服用方法等方面的分析研究，認(rèn)為定喘湯的基本病機(jī)僅為“痰熱郁肺”而無“風(fēng)寒外束”[2]。

2 主要方證比較分析

從上述病機(jī)分析可知，麻杏石甘湯與定喘湯均可用于治療邪熱壅肺之肺熱證。雖同為治療邪熱壅肺證的方劑，不同的是麻杏石甘湯證為“外寒內(nèi)熱”之肺熱證，其證治的邪氣為外感風(fēng)寒之邪及內(nèi)郁之熱邪；而定喘湯證為“內(nèi)熱”之肺熱證，其證治的邪氣主要為痰邪及熱邪。麻杏石甘湯主治外感風(fēng)寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急甚則鼻扇、口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃、脈浮而數(shù)。定喘湯主治痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，癥見咳喘氣急，痰多質(zhì)稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

麻杏石甘湯與定喘湯均為治療咳喘的代表方劑，因兩方的病機(jī)不盡相同，故所治之咳喘的具體表現(xiàn)亦有細(xì)微的不同。肺葉嬌嫩，肺有“嬌臟”之稱，不耐寒熱燥濕諸邪之侵；肺又上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲。麻杏石甘湯證的咳喘是由外感風(fēng)寒、表邪不解或治療不當(dāng)致外邪內(nèi)陷，逐漸從皮毛內(nèi)傳入肺化熱，里熱漸漸加重，熱壅肺內(nèi)、肺氣失于宣發(fā)肅降、肺氣上逆所致。因外有風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱，邪熱束縛于肺，故其咳喘聲較低沉，病程短時(shí)尚無痰液形成，可無痰鳴音?！额惥鄯綇V義》中記載：“麻黃杏仁甘草石膏湯治喘咳不止……大息呻吟，聲如拽鋸?！睆摹按笙⑸胍鳌币嗫煽闯觯渎曇舻统恋谋憩F(xiàn)。定喘湯證“專治齁喘”，是后世用于治療熱哮的代表方。元·朱丹溪首以“哮喘”為病名，并闡明其病機(jī)“專注于痰”。定喘湯證的咳喘是由素體多痰導(dǎo)致肺氣壅閉、痰郁而化熱、痰熱閉塞，肺氣更加不得宣發(fā)肅降、肺氣上逆所致。因素體有痰內(nèi)伏且無表邪外束，故其咳喘聲音較響亮，?？陕犚姾碇杏刑跌Q音。明·龔?fù)①t《萬病回春》記載：“定喘湯，治哮吼喘急。”清·俞根初《重訂通俗傷寒論》更是詳細(xì)闡述了定喘湯所治之癥：“咳逆氣粗，咯痰稠黏，甚則目突如脫，喉間轆轆有聲。”從“吼”“氣粗”“轆轆有聲”等字眼均可看出其聲音響亮、喉中痰鳴的表現(xiàn)。除治療咳喘，麻杏石甘湯證還可治療癥見身熱煩渴等邪熱充斥內(nèi)外的癥狀。

3 方藥比較分析

麻杏石甘湯的組成為麻黃、杏仁、石膏、甘草，定喘湯的組成為白果、麻黃、蘇子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黃芩、制半夏，兩方中均含有麻黃、杏仁、甘草3味藥物。麻黃治喘，古人贊譽(yù)很高，稱之為“平喘之圣藥”，兩方中的麻黃均有宣肺平喘之功效。此外，麻杏石甘湯中的麻黃尚有發(fā)汗解表的功效。麻黃主入肺經(jīng)，味辛而輕清上浮，外開皮毛腠理，以解表寒之郁閉；內(nèi)能宣暢肺氣，以復(fù)肺宣發(fā)之性。古代醫(yī)家藥用麻黃時(shí)常常配伍生姜或服用時(shí)以“溫服”“溫覆”的方法來增強(qiáng)其散寒發(fā)汗之功。但定喘湯原方中的用法強(qiáng)調(diào)“不用姜”，且言明“不拘時(shí)候，徐徐服”，方中配伍白果之收斂，桑白皮之瀉肺，蘇子、杏仁、制半夏之降氣，則麻黃發(fā)汗解表之力受到抑制，而宣肺平喘之功上升為第一位。因此，通過對(duì)定喘湯配伍禁忌及配伍用藥的探析，認(rèn)為方中用麻黃之意不在于發(fā)汗解表，而主要在于宣肺平喘[3]。而麻杏石甘湯原方條文中的用法表明需“溫服”，由此可見方中麻黃兼有宣肺平喘和發(fā)汗解表的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂杏仁“主咳逆上氣”。杏仁亦主入肺經(jīng)，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而能止咳平喘，為治咳喘之要藥，隨證配伍可用于治療多種咳喘病證?！睹t(yī)別錄》謂甘草“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽”“解百藥毒”。甘草可以調(diào)和諸藥的性味，隨證配伍亦可用于治療多種咳喘?？偠灾瑑煞街械穆辄S、杏仁、甘草均為治療咳喘之品，此外甘草尚可調(diào)和藥性，麻杏石甘湯中的麻黃尚可發(fā)汗解表。

麻杏石甘湯中還含有石膏，《本草集要》曰：“石膏主中風(fēng)寒熱?！笔嘈源蠛敕谓?jīng)，可清熱瀉火，善清肺經(jīng)實(shí)熱。麻杏石甘湯中麻黃與石膏相配，為治療肺熱之經(jīng)典“對(duì)藥”。

定喘湯中還含有白果、蘇子、款冬花、桑白皮、黃芩、制半夏。白果性澀而收歸肺經(jīng)，能斂肺定喘且兼有一定的化痰功效，喘咳日久痰多者多用?！侗静菥V目》謂：“其氣薄味厚，性澀而收，色白屬金，故能入肺經(jīng)，益肺氣、定喘嗽?！薄端幤坊x》中記載：“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰?！碧K子性主降，長(zhǎng)于降肺氣、化痰涎，氣降痰消則咳喘自平?？疃ㄐ翜囟鴿?rùn)，有潤(rùn)肺下氣、止咳化痰的功效，為古代治療咳嗽的首選藥物。桑白皮甘寒滑潤(rùn)，清肺熱瀉肺氣而不傷肺陰，善治肺熱咳喘。黃芩苦寒，主入肺經(jīng)，善清瀉肺火及上焦實(shí)熱，用于治療肺熱壅遏所致咳嗽痰稠，《本草正義》謂其“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘咳”。生半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，制半夏溫性則較弱，常與黃芩配伍使用治療肺熱咳嗽痰多者。

4 臨床應(yīng)用比較分析

麻杏石甘湯具有發(fā)汗解表、清肺平喘之功，臨床常用于治療外感風(fēng)寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻扇，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)，其病機(jī)為太陽(yáng)病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內(nèi)陷，壅遏于肺，肺失宣降；定喘湯有宣降肺氣、清熱化痰之功，臨床常用于治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，癥見咳喘氣急，痰多質(zhì)稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，其病機(jī)為素體多痰，郁而化熱，肺氣壅閉不得宣降。

由上可知，麻杏石甘湯證和定喘湯證均有肺氣宣發(fā)肅降的失調(diào)，故現(xiàn)代臨床麻杏石甘湯和定喘湯多用于治療邪熱壅肺之呼吸系統(tǒng)疾病。如麻杏石甘湯治療流行性感冒[4]、咳嗽變異型哮喘[5]、肺炎[6]等，定喘湯治療支氣管哮喘[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]、肺源性心臟病[9]等。此外，麻杏石甘湯可用于治療過敏性皮炎、尋常型銀屑病等皮膚病[10]和腎病綜合征[11]等。因此筆者認(rèn)為，臨床上麻杏石甘湯的應(yīng)用范圍相對(duì)于定喘湯更廣。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，麻杏石甘湯和定喘湯均可用于治療肺氣宣降異常類疾病，如肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等。雖然兩方的主證相同，均為邪熱壅肺證，但實(shí)則二者的邪氣是有區(qū)別的。麻杏石甘湯之“邪”為外邪，是風(fēng)寒之邪，而定喘湯之“邪”為內(nèi)邪，是痰邪。且二者的病機(jī)也不相同，兩方的病機(jī)因素均有邪熱閉塞于肺，但不同點(diǎn)在于麻杏石甘湯的病機(jī)因素還有感受外邪，而定喘湯則無。故在臨床應(yīng)用時(shí)，我們需要根據(jù)疾病的具體病機(jī)，辨證使用二方，不可一概而論。