王黎銘　尹俊　劉書琴　偰燕燕　范鈺

【摘要】 目的：探討病理組織切片和外周血檢測基因突變的一致性，不同EGFR敏感突變類型NSCLC患者一線接受EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）治療的療效和預后。方法：回顧性分析2016年1月-2017年2月收治的接受EGFR基因檢測的晚期NSCLC患者62例的臨床資料。比較應用病理組織片和外周血檢測基因突變結果的一致性，比較EGFR基因突變組與野生組的臨床特征及2種EGFR基因型突變患者EGFR-TKIs治療的近期療效和中位無進展生存時間（PFS）。結果：病理組織切片和外周血檢測EGFR基因的一致性達0.8（P<0.05）。兩組病理類型和吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組性別、年齡、TNM分期、體力評分（ECOG）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。19del組和L858R組的客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而19del組的中位PFS優(yōu)于L858R組（P<0.05）。10例患者進行基因捕獲與高通量測序法（NGS）檢測發(fā)現，3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例。結論：病理組織切片和外周血EGFR基因檢測結果一致性較好，外周血基因檢測可以成為臨床無法取得病理組織標本患者的替代選擇。EGFR-TKIs治療EGFR突變，19del基因型患者預后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突變可能會引起EGFR-TKIs藥物耐藥，影響療效。

【關鍵詞】 肺癌； 基因檢測； 表皮生長因子； 酪氨酸酶抑制劑

Clinical Efficacy of EGFR-TKIs Treatment Non-small Cell Lung Cancer under Guidance of Gene Sequencing/WANG Liming，YIN Jun，LIU Shuqin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：005-009

【Abstract】 Objective：To investigated the consistency of gene sequencing of histopathologic slide and peripheral blood，and evaluated the curative effect and prognosis of different types of EGFR sensitive mutant NSCLC patients received first-line EGFR-TKIs treatment.Method：The clinical data of 62 cases of advanced NSCLC who received EGFR gene sequencing from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed.The consistency test gene by histopathologic slide and peripheral blood of mutation results were compared，the clinical features of EGFR gene mutation group and wild group were compared，and short term efficacy and median progression free survival（PFS） of two kinds of EGFR gene mutation in patients treated with EGFR-TKIs were compared.Result：The consistency of detection of EGFR gene in pathological tissue and peripheral blood reached 0.8（P<0.05）.The pathological types and smoking history of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05），and the gender，age，TNM stage and physical strength score（ECOG） of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The objective response rate（ORR） and disease control rate（DCR） between 19del group and L858R group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The median PFS of 19del group was better than that of L858R group（P<0.05）.10 patients were detected with next generation sequencing（NGS），and 2 cases of PIK3CA mutation were found in 3 cases of ineffective EGFR-TKIs treatment.Conclusion：Histopathologic slide and peripheral blood of EGFR gene detection results are good agreement，and the detection of peripheral blood gene can become a clinical pathological specimen of patients unable to obtain alternative choice.In EGFR mutation treated with EGFR-TKI，the prognosis of 19del genotype may be better than that of L858R genotype，while the downstream genes such as PIK3CA gene mutations may cause drug resistance EGFR-TKIs，influence curative effect.endprint

【Key words】 Lung cancer； Gene sequencing； Epidermal growth factor receptor； Tyrosine kinase inhibitors

First-authors address：Zhenjiang First Peoples Hospital，Zhenjiang 212002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.002

肺癌是目前我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，根據病理分型分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC），其中85%為NSCLC[2]。目前晚期NSCLC推薦組織標本分子檢測，根據分子分型指導治療[3]。對于組織標本不足或難以取得的患者，推薦通過血漿游離DNA檢測確定分子型[4]。表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（Anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排是NSCLC主要的兩種癌驅動基因[5-6]，而ROS1，RET等基因突變也被發(fā)現存在于NSCLC中，但其作用機制尚未被闡明[7]。本研究回顧性分析了接受病理組織切片和外周血基因檢測的患者資料，比較病理組織切片和外周血基因檢測結果的一致性，EGFR突變陽性患者一線接受EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療療效和不同突變類型的相關性，并探討了其他基因突變對于EGFR-TKIs療效的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年2月本院腫瘤科連續(xù)收治的NSCLC患者62例的臨床資料。（1）納入標準：①經細胞學或組織病理學檢查確診為NSCLC；②年齡≥18歲；③臨床分期為Ⅲ B期或Ⅳ期；④接受EGFR基因突變檢測；⑤根據實體瘤的療效評價標準（RECIST1.1），至少有一個可測量病灶；⑥有完整的病歷資料。（2）排除標準：①同時聯合化療者；②合并其他部位腫瘤者。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、體力狀況（ECOG）評分、TNM分期、病理類型、基因檢測方法、EGFR突變類型、其他基因突變情況、靶向治療藥物、最佳療效、疾病進展時間等。患者均提取腫瘤組織學標本和/或外周血進行基因檢測，檢測方法包括以下2種：Competitive Blocker Q-PCR方法；基因捕獲與高通量測序法（Next generation sequencing，NGS）。EGFR突變陽性患者選擇吉非替尼（生產廠家：AstraZeneca UK Limited，批號：國藥準字J20070047）250 mg/次，1次/d，或埃克替尼（生產廠家：貝達藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20110061）125 mg/次，3次/d?？诜?個月后進行近期療效評價，采用電話隨訪，末次隨訪時間為2017年7月6日。

1.3 觀察指標 根據RECIST1.1評價療效，所有目標病灶消失為完全緩解（Complete response，CR）；基線病灶長徑總和縮小≥30%為部分緩解（Partial response，PR）；基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶為疾病進展（Progressive disease，PD）；基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD為疾病穩(wěn)定（Stable disease，SD）?？陀^緩解（Objective response rate，ORR）=CR+PR。疾病控制（Disease control rate，DCR）=CR+PR+SD。無進展生存時間（Progression-free survival，PFS）為患者從接受治療開始至疾病進展或疾病尚未進展的末次隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，兩種檢驗方法的一致性采用Kappa檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Kaplan-Meier法計算患者的PFS。

2 結果

2.1 腫瘤組織和外周血EGFR突變檢測結果比較 本研究中12例患者同時進行了腫瘤組織切片和外周血EGFR基因突變檢測，其中11例患者2種標本EGFR基因突變結果一致，僅有1例患者組織未檢測到EGFR基因突變，而外周血EGFR基因突變陽性，兩種檢測方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），見表1。

2.2 EGFR突變組和野生組臨床特征比較 本研究62例NSCLC患者均進行了EGFR基因突變檢測，男41例，女21例；<65歲者31例，≥65歲者31例；腺癌48例，非腺癌14例；吸煙20例，不吸煙42例；Ⅲ B期10例，Ⅳ期52例；ECOG評分0～1分55例，2～4分7例。結果存在EGFR基因突變32例，野生30例。其中EGFR在腺癌患者、女性患者、不吸煙患者中突變率較高，其突變率分別為62.5%（30/48）、66.7%（14/21）、64.3%（27/42）。通過 字2檢驗或Fisher確切概率法進一步分析，發(fā)現兩組病理類型和吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而性別、年齡、TNM分期、ECOG評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 EGFR兩種主要突變亞型組近期療效比較 32例EGFR基因突變患者中有6例患者因自身或經濟原因拒絕EGFR-TKIs治療?？诜?個月后，26例接受EGFR-TKIs一線治療的患者ORR為73.1%。其中19del組和L858R組的ORR分別為78.6%和72.7%，比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.630，P=0.571）；DCR分別為92.9%和81.8%，比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.711，P=0.565），因少見敏感突變組僅有1例患者接受EGFR-TKIs，未納入分組統(tǒng)計。見表3。endprint

2.4 EGFR 2種突變亞型患者接受EGFR-TKIs一線治療后的PFS比較 截至2017年7月末次隨訪時，接受EGFR-TKIs一線治療19del組患者中有4例出現PD，中位PFS為15個月，L858R突變組患者中有3例出現PD，中位PFS為12個月，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.32，P=0.007）。但由于觀察時間短，大多數患者還未出現PD或死亡，刪失數據較多，對結果可能造成一定影響。

2.5 多基因突變和療效相關性分析 EGFR突變并接受EGFR-TKIs一線治療的患者中，有10例患者進行了NGS檢測，除了EGFR突變，9例患者均檢測到1個以上意義明確基因突變。3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例，且PIK3CA突變未見于近期治療有效患者，見表4。

3 討論

針對NSCLC驅動基因EGFR突變的靶向藥物EGFR-TKIs的臨床應用已被證實可以使一部分晚期或經一線治療失敗的轉移性NSCLC患者獲益，從而提高生活質量，延長生存時間。這部分患者的病理類型主要為肺腺癌，同時存在EGFR突變。PIONEE試驗發(fā)現，亞洲肺腺癌患者中Ⅲ B期或Ⅳ期患者有51.4%存在EGFR基因突變，其中女性（61.1%）和從不吸煙（60.7%）的患者比例更高[8]。美國臨床腫瘤學會（ASCO）2014年關于肺癌患者選擇治療靶點分子檢測的臨床實踐指南中指出：肺腺癌或混合腺癌成分的肺癌患者，不考慮性別、種族和吸煙情況的特征，均應進行EGFR檢測[9]。我國NSCLC患者EGFR基因突變檢測專家共識指出：所有NSCLC患者，不限組織學類型，只要條件許可，均應嘗試進行基于腫瘤組織的EGFR基因突變檢測[4]。然而在臨床實踐中，部分患者無法直接獲得腫瘤組織，即使取得組織，由于腫瘤具有異質性，通過活檢幾點取材的組織，并不能反映腫瘤的全部情況。同時腫瘤細胞的分化增殖是一個動態(tài)的過程，腫瘤細胞的特性可能隨著疾病進展或有效治療發(fā)生改變[10]。為了了解腫瘤基因突變情況，反復進行組織活檢的風險較大，且患者難以接受。循環(huán)腫瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）是人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動的攜帶一定特征（包括突變，缺少，插入，重排，拷貝數異常，甲基化等）來自腫瘤基因的DNA片段[11]。ctDNA一般來源于壞死或凋亡的腫瘤細胞，循環(huán)腫瘤細胞和腫瘤細胞分泌的外排體，具有腫瘤基因的全部特征[12]。歐洲藥品管理局2014年9月已批準：當難以獲取腫瘤組織樣本時，可采用外周血ctDNA作為補充標本評估EGFR狀態(tài)。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）在2015年2月已批準吉非替尼說明書更新，補充了如果腫瘤標本不可評估，則可使用從血液中獲得的ctDNA進行評估[4]。本研究分別利用腫瘤組織和外周血標本檢測EGFR基因突變，結果顯示，兩種檢測方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），為外周血替代腫瘤組織檢測EGFR基因突變的可靠性提供了依據。本研究中僅有1例患者組織未檢測到EGFR基因突變，而外周血檢測結果為陽性，原因可能為活檢組織中腫瘤細胞含量較少，EGFR基因突變分度較低，出現假陰性結果。

本研究62例NSCLC患者均進行了EGFR基因突變檢測，結果突變32例，野生30例。結果發(fā)現EGFR在腺癌、女性、不吸煙患者中突變率較高，年齡、TNM分期和ECOG評分對突變率沒有影響，與既往研究結果相似。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與既往報道不一致，可能與病例數較少有關。

EGFR基因突變主要發(fā)生在18～21外顯子區(qū)，其中90%為外顯子19區(qū)的19del和21區(qū)的L858R突變[13]。19del突變主要是第746～750位密碼子堿基的缺失，L858R突變主要是第858位密碼子的錯義突變，造成該位點的亮氨酸轉變?yōu)榫彼?，這些突變增加了細胞對EGFR-TKIs治療的敏感性[14]。既往的一些回顧性研究結果均顯示，19del組和L858R突變組患者的ORR和DCR差異無統(tǒng)計學意義[15-16]。本研究結果顯示，19del組的ORR和DCR均略高于L858R組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而19del組患者的PFS優(yōu)于L858R突變組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與文獻[16-19]報道的研究結果一致。

在EGFR基因突變陽性患者中，EGFR-TKIs治療的有效率為70%，與EGFR基因突變豐度及下游信號傳導通路激活狀態(tài)有關[20]。本研究分析了進行EGFR-TKIs治療的10例患者的NGS檢測結果，3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例，未見于近期治療有效患者，提示PIK3CA突變?yōu)轭A測EGFR-TKIs療效的指標之一。其機制在于PI3K-AKT為EGFR下游信號通路之一，PIK3CA基因突變導致PI3K作為EGFR下游信號分子被激活，PI3K-AKT信號通路持續(xù)性活化，導致腫瘤細胞對EGFR-TKIs等藥物的耐藥[21]。

綜上所述，兩種檢測方法的一致性較好，外周血基因檢測可以成為臨床無法取得病理組織標本患者的替代選擇。EGFR基因檢測應該在NSCLC患者，尤其是腺癌、不吸煙患者中普遍展開，為腫瘤個體化治療提供依據。而EGFR-TKIs治療EGFR突變，19del基因型患者預后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突變可能會引起EGFR-TKIs藥物耐藥，影響療效。然而，本研究納入患者較少，結果可能存在一定偏倚，仍需要擴大樣本量進行進一步研究。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint