汪湜+儲虹+樊偉+李旭東

[摘要] 目的 探討維持性腹膜透析患者心血管鈣化的相關(guān)危險因素。方法 方便選擇該院2016年5月—2017年4月規(guī)律腹膜透析3個月以上的患者50例為研究對象，收集上述患者臨床資料，評估患者冠狀動脈、腹主動脈及心臟瓣膜鈣化情況，根據(jù)是否出現(xiàn)心血管鈣化分為鈣化組及非鈣化組，比較兩組一般資料，采用Logistic回歸分析法分析心血管鈣化的危險因素。結(jié)果 鈣化組患者26例，未鈣化組24例，分析兩組一般資料，鈣化組年齡（56.8±6.2）歲、透析齡（36.7±4.2）個月、糖尿病史（20例）、收縮壓（146.2±19.17）mmHg、脈壓差（63.48±8.26）mmHg、血磷（1.78±0.23）mmol/L、殘余腎功能（0.66±0.34）mL/（min·1.73 m2）、Kt/V（1.57±0.42）、肌酐清除率（47.07±6.73）L/（周·1.73 m2），與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析，年齡、透析齡、血磷是心血管鈣化的重要危險因素，Kt/V則是保護(hù)因素。 結(jié)論 維持性腹膜透析患者心血管鈣化發(fā)生率高。臨床上對于高齡、長透析齡、高磷血癥的患者因高度重視，及時采取干預(yù)措施，降低心血管鈣化的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 維持性腹膜透析；心血管鈣化；危險因素

[中圖分類號] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0026-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the risk factors of cardiovascular calcification in maintenance peritoneal dialysis patients. Methods 50 patients treated with regular peritoneal dialysis in this hospital for more than 3 months from May 2016 to April 2017 were convenient selected for the study. The clinical data of these patients were collected to evaluate the calcification of coronary artery， abdominalaorta and cardiac valve. And the patients were divided into the calcification group and the non-calcification group according to whether calcification was shown or not. And then the general data of the two groups were compared， and the risk factors of cardiovascular calcification were analyzed by Logistic regression analysis. Results There were 26 cases of patients in the calcification group and 24 cases in the non-calcification group. The age， dialysis vintage， diabetes mellitus history， systolic pressure， pulse pressure， serum phosphorus， residual renal function， Kt/V and creatinine clearance rate were （56.8±6.2） years old， （36.7±4.2） months， （20 cases）， （146.2±19.17） mmHg， （63.48±8.26） mmHg， （1.78±0.23） mmol/L， （0.66±0.34） mL/（min·1.73 m2）， （1.57±0.42） and （47.07±6.73） L（week·1.73 m2） in the calcification group， which were significantly different from those in the control group by analyzing the general data （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age， dialysis vintage， serum phosphorus were risk factors of cardiovascular calcification， and the Kt/V was a protective factor. Conclusion Peritoneal dialysis patients have a high incidence rate of cardiovascular calcification. Those advance-aged， long-term dialysis， hyperphosphatemia patients should be paid attention to， and intervention measures should be taken to reduce the morbidity of cardiovascular calcification.

[Key words] Maintenance peritoneal dialysis； Cardiovascular calcification； Risk factorsendprint

腹膜透析（PD）技術(shù)近年來已不斷成熟，患者的透析齡逐漸延長，心血管鈣化并發(fā)癥發(fā)生率增高，無論血管鈣化（VC）還是瓣膜鈣化均可導(dǎo)致心血管疾?。–VD）的發(fā)生，CVD是PD患者技術(shù)失敗及死亡的主要原因[1-2]，因此心血管鈣化已成為PD患者臨床治療中突出的問題[3-4]。該研究通過分析2016年5月—2017年4月該院腹膜透析治療3月以上50例患者臨床資料，初步探討腹膜透析患者心血管鈣化的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防維持性腹膜透析患者心血管鈣化發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇50例該院腹膜透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受穩(wěn)定PD治療≥3個月的終末期腎病患者；②年齡≥18歲；③患者自愿加入該項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①快速性心房顫動、心律不齊、嚴(yán)重感染、肝功能損害者；②甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等代謝性疾?。虎酆喜⒕窦膊　⒐钦刍蚱渌驘o法配合檢查者；④試驗(yàn)期間更換透析方式，及無法進(jìn)行心血管鈣化相關(guān)檢查者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)50例，其中男32例，女18例，年齡18～64歲，平均（38.5±4.2）歲，中位透析時間31.5個月（3～38月），基礎(chǔ)疾病：糖尿病30例，高血壓40例，血脂異常31例，合并狼瘡性腎炎2例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例，血管炎性腎損害1例。

1.2 腹膜透析方法

患者均予以維持性腹膜透析治療，根據(jù)患者心功能、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）及透析充分性選擇腹膜透析模式，包括日間不臥床腹膜透析（DAPD）、持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），使用百特公司PD4腹透液（鈣離子濃度為1.25 mmol/L）。

1.3 觀察指標(biāo)

采用專用表格記錄患者的年齡、性別、透析年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)病、血壓、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、殘余腎功能（rGFR）、肌酐清除率（Ccr）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）等基礎(chǔ)資料。

1.4 心血管鈣化評價標(biāo)準(zhǔn)

①冠狀動脈（CAC）采用胸部螺旋CT對患者進(jìn)行心臟掃描，根據(jù)Agatston評分[5]量化評估冠脈鈣化，冠狀動脈鈣化積分（CACS）由左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈4個部位病變分值相加，積分>0分認(rèn)為存在鈣化。②腹主動脈鈣化（AAC）由腹部側(cè)位平片進(jìn)行評估，采用Kauppila等[6]提出的24分半定量方法，評分范圍0～24分，評分>0分認(rèn)為存在鈣化。③心臟瓣膜鈣化（CVC）由二維M型彩色超聲心電圖檢查，在一個或多個心臟瓣膜上發(fā)現(xiàn)>1 mm的強(qiáng)回聲則認(rèn)為存在CVC。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示；使用 Logistic回歸分析影響心血管鈣化的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者中冠狀動脈鈣化16例，腹主動脈鈣化10例，心臟瓣膜鈣化14例，共計(jì)24例（48.0%）患者存在心血管鈣化。

2.2 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

未鈣化組男15例，女9例，鈣化組男13例，女13例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.791，P>0.05），未鈣化組糖尿病10例，顯著低于鈣化組20例（χ2=6.46，P<0.05）；未鈣化組高血壓17例，血脂異常14例，與鈣化組23例、17例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2高血壓=2.42，P>0.05；χ2血脂異常=0.26，P>0.05）。兩組年齡、透析齡、收縮壓、脈壓差、糖尿病史、收縮壓、脈壓差、血磷、殘余腎功能、肌酐清除率、尿素清除指數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 心血管鈣化Logistic多因素回歸分析

將上述影響因素依次賦值，納入回歸模型，結(jié)果如下：年齡、透析齡、血磷是心血管鈣化的危險因素， Kt/V是心血管鈣化的保護(hù)因素，見表2。

3 討論

維持性腹膜透析患者發(fā)生心血管鈣化的發(fā)生率明顯高于普通人群，且與患者預(yù)后相關(guān)，是臨床公認(rèn)的導(dǎo)致患者發(fā)生心血管疾病主要危險因素[5]。大量研究顯示[6-7]，血管鈣化、瓣膜鈣化均是維持性腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險因素。該研究結(jié)果顯示鈣化組年齡（56.8±6.2）歲，透析齡（36.7±4.2）個月，顯著高于未鈣化組，并證實(shí)年齡、透析齡與高血磷是心血管鈣化的危險因素，研究者Kim等[8]研究顯示，無論P(yáng)D還是HD患者，長透析齡都是主動脈弓鈣化的獨(dú)立危險因素，與該文結(jié)果類似，該研究分析，透析齡長的患者多伴有殘腎功能進(jìn)一步下降，對血磷、炎癥因子清除減少，尿毒癥毒素殘留多，易促進(jìn)血管鈣化。此外，研究顯示血磷亦是心血管鈣化的危險因素，結(jié)合透析齡、年齡因素，該研究推測，隨著年齡的增長，老齡患者機(jī)體鈣失衡，導(dǎo)致鈣調(diào)節(jié)機(jī)制包括鈣敏感受體、PTH、維生素D、FGF23等的改變，且ESRD患者因排磷障礙可產(chǎn)生高磷血癥，高磷可能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞成骨蛋白表達(dá)并誘導(dǎo)其形成磷酸鈣晶體，從而促進(jìn)血管鈣化。Adeney等[9]研究顯示，血磷每增加1 mg/dL，冠狀動脈、胸主動脈、主動脈瓣、二尖瓣鈣化風(fēng)險分別增加至1. 21、1. 33、1. 25、1. 62倍，表明血磷與心血管鈣化有一定聯(lián)系，證實(shí)該次研究。另外，該研究結(jié)果顯示Kt/V是心血管鈣化的保護(hù)因素，推測良好的透析充分性能更有效地清除血磷，改善鈣磷代謝，維持液體平衡，從而使PD患者不易發(fā)生心血管鈣化。目前多數(shù)研究表明，>80%的PD患者合并血管鈣化[10]。該研究中鈣化比例為48%，相對較低，可能與研究所用的透析液有關(guān)，早研究者婁麗璇等[11]發(fā)現(xiàn)使用低鈣透析液能夠有效預(yù)防高鈣血癥，減少心血管鈣化，該中心目前均使用PD4透析液，可能是心血管鈣化發(fā)生率較低的重要原因。但該研究亦具有不足之處，樣本量小，且為橫斷面研究，難以進(jìn)行隨訪觀察并分析患者長期預(yù)后的影響，且未進(jìn)行藥物治療對心血管鈣化的影響。endprint

綜上所述，維持性腹膜透析患者心血管鈣化發(fā)生率高，影響因素多，預(yù)后差。臨床在進(jìn)行腹膜透析時，還需對于高齡、長透析齡、高磷血癥的血管鈣化高危人群高度重視，及時采取干預(yù)措施，降低心血管鈣化的發(fā)生，延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪嘉莉，姚云清，張奉蓮，等.維持性腹膜透析患者頸動脈鈣化的相關(guān)因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，42（2）：232-2.

[2] 張磊，王志奎，馬金玲，等.維持性血液透析及腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的評估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）：1130-1132.

[3] 周艷，方煒，嚴(yán)豪，等.腹膜透析患者腹主動脈鈣化評估及相關(guān)因素分析[J].中華腎臟病雜志，2015，31（6）：419-424.

[4] 尹飛挺，俞雨生.腹膜透析患者的心血管鈣化[J].腎臟病與透析腎移植雜志， 2015，24（1）：80-84.

[5] 潘健怡，張煒，胡海棠，等.維持性透析患者血管鈣化的相關(guān)影響因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（19）：3029-3031.

[6] 姜山，王春元，沈華英，等.老年腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的危險因素[J].中國老年學(xué)，2015，35（22）：6387-6389.

[7] 肖友文，潘紅霞，鮑永強(qiáng)，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管壁改變與鈣磷代謝的相關(guān)性研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（2）：226-229.

[8] Kim HG，SongSW，KimTY，et al.Risk factors for progression of aortic arch calcification in patients on maintenance hemodialysis and peritonealdialysis[J].Hemodial Int，2011，15（4）：460-467.

[9] Adeney KL，Siscovick DS，Ix JH，et al.Association of serum phos phate with vascular and valvular calcification in moderate CKD[J].J Am Soc Nephrol，2009，20（2）：381-387.

[10] Wang AY.Calcium balance and negative impact of calcium load in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int，2014，34（4）：345-352.

[11] 婁麗璇，俞雨生.不同腹膜透析液的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用評價[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2016，25（2）：186-190.

（收稿日期：2017-07-20）endprint