衡定　葉必星　林琳

[摘要]目的 分析胃食管閥瓣（GEFV）異常的反流性食管炎（RE）患者的臨床特征，為RE的診治提供參考。方法 收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃鏡檢查的RE患者，將RE患者分為GEFV正常組（GEFV Ⅰ和Ⅱ級，共229例）和異常組（GEFV Ⅲ和Ⅳ級，共103例），通過問卷調(diào)查和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療后隨訪，比較兩組患者的食管炎程度（LA標準）、食管裂孔疝（HH）、Hp陽性率、年齡、性別、BMI、飲食和生活習(xí)慣、臨床癥狀、生活質(zhì)量、焦慮抑郁評分、奧美拉唑療效等。結(jié)果 GEFV異常組的男性患者比例高于GEFV正常組（P<0.05）。與GEFV正常組比較，GEFV異常組的吸煙、飲酒者比例明顯增高，HH比例高（P<0.05）、重度食管炎比例高，且反酸、胃部燒灼感癥狀程度較重，奧美拉唑療效較差（P<0.05）。兩組的年齡、BMI、Hp陽性率、生活質(zhì)量及焦慮抑郁評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 GEFV異常的RE患者的重度食管炎及HH患病率明顯升高，反流癥狀更嚴重，PPI療效差。吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣可能與GEFV異常有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]反流性食管炎；胃食管閥瓣；質(zhì)子泵抑制劑治療；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R571 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0019-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical features of patients with reflux esophagitis （RE） with abnormal gastroesophageal flap valve （GEFV） to provide the reference for the diagnosis and treatment of reflux esophagitis.Methods Patients with RE given gastroscopy in gastroenterology department of our hospital from July 2011 to April 2012 were collected and they were divided into GEFV normal group （grade Ⅰand Ⅱ of GEFV，n=229） and GEFV abnormal group （grade Ⅲ and Ⅳ of GEFV，n=103）.Patients were followed-up by questionnaire survey and after proton pump inhibitor （PPI） treatment，the degree of esophagitis （LA standard），hiatal hernia （HH），Hp positive rate，age，gender，BMI，diet and lifestyle，clinical symptoms，quality of life，anxiety and depression score，the efficacy of Omeprazole and so on in patients between the two groups were compared.Results The proportion of male patients in GEFV abnormal group was higher than that in GEFV normal group （P<0.05）.Cmpared with GEFV normal group，the proportion of smoking and drinking increased significantly，the proportion of HH and severe esophagitis were high，the degree of acid reflux，stomach burning sensation symptom were more severe，and the efficacy of Omeprazole was poorer.poor curative effect of omeprazole （P<0.05）.There was no statistical difference of age，BMI，Hp positive rate，quality of life and anxiety and depression score between the two groups （P>0.05）.Conclusion The prevalence rate of severe esophagitis and HH are significantly are significantly increased，the reflux symptoms are more severe，and PPI has poor curative effect.Bad habits such as smoking and drinking may be associated with GEFV abnormalities.

[Key words]Reflux esophagitis；Gastroesophageal flap valve；PPI treatment；Quality of life

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，包括非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）以及Barrett食管（Barrett esophagus，BE）。近年來，GERD在亞洲的發(fā)病率逐年上升。RE的機制包括食管抗反流屏障異常、胃排空障礙、食管清除功能異常、食管上皮防御功能減弱等。胃食管連接處的抗反流屏障有下食管括約肌和橫隔膜腳纖維、胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）。GEFV最早由Thor等[2]報道，它是由His角管腔內(nèi)部分延續(xù)而成，是180°扁的半環(huán)形、閥瓣樣肌性黏膜皺襞，長3～4 cm，允許食物從食管單向通往胃腔，當(dāng)胃內(nèi)壓升高時，它凸向食管方向的賁門口，且與小彎側(cè)合攏，由此將賁門與胃腔“隔斷”。本文觀察GEFV與RE患者的癥狀、PPI療效、生活質(zhì)量、精神心理狀況的關(guān)系，為RE的臨床研究和診治提供參考。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)“胃食管反流病的蒙特利爾共識、中國胃食管反流病共識意見”等，收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃鏡檢查的RE患者，所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。納入標準：①年齡>18周歲；②胃鏡診斷為反流性食管炎。排除標準：①不符合以上納入標準；②胃鏡檢查有消化性潰瘍、胃食管腫瘤、食管胃底靜脈曲張、既往有胃食管手術(shù)史；③化學(xué)性物理性食管炎、霉菌性食管炎等；④伴有心肺等器質(zhì)性疾病者。由同一位高年資醫(yī)生進行胃鏡檢查確診RE，同時觀察是否存在食管裂孔疝（hiatus hernia，HH），使用快速尿素酶試驗檢測幽門螺桿菌（Hp）。RE分級參照洛杉磯（Los Angeles，LA）標準[3]。GEFV參照Hill分類[4]，即“翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，充分注氣膨脹胃腔，觀察閥瓣皺襞的外形及其與內(nèi)鏡鏡身的關(guān)系”，將GEFV分為4級：Ⅰ級，有完整突起的黏膜皺襞，將內(nèi)鏡緊緊包裹；Ⅱ級，黏膜皺襞存在，但遠離內(nèi)鏡或皺襞不完整，隨呼吸很少張開或張開后迅速關(guān)閉；Ⅲ級，黏膜皺襞不突起，內(nèi)鏡不被皺襞緊緊包裹，并且內(nèi)鏡周圍組織經(jīng)常不能關(guān)閉；Ⅳ級，沒有皺襞，內(nèi)鏡周圍的食管腔大張開狀，可看到食管的鱗狀上皮/齒狀線。GEFV-Ⅰ級和Ⅱ級屬于正常，GEFV-Ⅲ級和Ⅳ級屬于異常。

1.2方法

對兩組患者性別、年齡、病程、BMI、吸煙、飲酒、生活質(zhì)量、心理狀況、長期進食辛辣食物、油膩食物、甜食、碳酸飲料情況進行比較；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，對患者使用“奧美拉唑（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H10950086）20 mg/次，每日2次”治療，并將治療前后反流癥狀進行對比。

1.3觀察指標及評價標準

參照反流性疾病問卷（reflux disease questionnaire，RDQ）[5-6]的積分標準，制定計分原則，評估患者近1個月來的反流癥狀；特征性反流癥狀包括反酸和胃部燒灼感，反流癥狀積分=反流程度積分+反流頻率積分（反流程度計分：無感覺為0分，醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)為1分，癥狀明顯偶需服藥為3分，癥狀非常明顯需長期服藥記5分，2分為1～3分，4分為3～5分。反流頻率計分：無癥狀為0分，< 1 d/周為1分，1 d/周為2分，2～3 d/周為3分，4～5 d/周為4分，6～7 d/周為5分）。奧美拉唑20 mg/次，每日2次，治療前以及治療后第4周評估治療效果。顯效：（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分>80%；有效：50%<（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分≤80%；無效：（治療前反流癥狀積分-治療后反流癥狀積分）/治療前反流癥狀積分≤50%。生活質(zhì)量：參照常用的“健康調(diào)查簡易量表”（medical outcomes study form，SF-36）[7]。心理狀況：選擇Zung抑郁癥自評量表（SDS）及焦慮癥自評量表（SAS）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

共納入332例RE患者。GEFV正常組（Ⅰ級和Ⅱ級）為229例，男性56.8%（130/229），女性43.2%（99/229）；GEFV異常組（Ⅲ級和Ⅳ級）為103例，男性68.9%（71/103），女性31.1%（32/103）。GEFV異常組的男性比例明顯高于GEFV正常組（P<0.05）。兩組的BMI、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者飲食及生活習(xí)慣的比較

與正常組比較，GEFV異常組吸煙及飲酒者比例明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在喜愛辛辣飲食、碳酸飲料、油膩食物、甜食方面，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者胃鏡情況的比較

兩組的Hp陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；GEFV異常組的HH檢出率及重度食管炎比例均高于GEFV正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者反流積分的比較

與GEFV正常組比較，GEFV異常組反酸頻率、程度，胃部燒灼感頻率、程度積分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組奧美拉唑治療4周效果的比較

與GEFV正常組比較，GEFV異常組治療總有效率明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組生活質(zhì)量、SDS、SAS評分的比較

兩組的生活質(zhì)量、SDS、SAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表6）。

3討論

目前異常GEFV的患病率與年齡之間的關(guān)系仍然存在爭議。Shimazu等[8]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在1234個胃鏡檢查者中，RE的患病率和嚴重程度與GEFV分級增加有關(guān)；男性RE中，GEFV分級與年齡無關(guān)，70歲以上的女性RE中，GEFV異常率隨著年齡而增高。Iwamoto等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性GERD患者，GEFV異常隨著年齡而逐漸增加。Fujiwara等[10]報道了GEFV的異常率與GERD年齡無明顯相關(guān)。Kim等[11]對364例GERD患者的研究發(fā)現(xiàn)，GEFV的異常與年齡無關(guān)；Kim等[12]比較了2450例胃鏡檢查的患者，發(fā)現(xiàn)GEFV的異常與年齡無關(guān)。本研究亦未發(fā)現(xiàn)異常GEFV與年齡相關(guān)。

有研究認為，異常GEFV與BMI無關(guān)[9，11]，亦有研究認為，GEFV異常的RE患者BMI明顯高于GEFV正?；颊遊12]，本研究未發(fā)現(xiàn)異常GEFV與BMI相關(guān)。GEFV異常的男性明顯增多，可能與生活習(xí)慣相關(guān)，本研究中，GEFV異常的男性長期吸煙和飲酒比例均明顯高于GEFV正常者；吸煙飲酒可降低下食管括約肌的壓力[13-15]，促進胃蛋白酶原的釋放和胃酸分泌，延緩胃排空；還有研究發(fā)現(xiàn)，GEFV異常患者的LESP亦明顯降低[11]，提示異常的GEFV可能與吸煙和飲酒相關(guān)，但與辛辣食物、碳酸飲料、高脂飲食、甜食等無明顯相關(guān)。endprint

本研究中，GEFV異常者Hp感染率無明顯變化，與文獻[16]報道一致。文獻報道，在HH患者，下食管括約肌位置上移導(dǎo)致其靜息壓降低和LES長度縮短、胃內(nèi)容物異常反流[17-19]。國外研究認為，HH可延長遠端食管液體排空時間和食管酸暴露時間，還可導(dǎo)致食管腹腔段消失、橫膈抗反流作用減弱[20]。還有研究報道[11-12，21]，在GEFV異常患者，LESP降低、24 h食管pH檢測明顯異常[22]，Lin等[23]認為，GEFV異常導(dǎo)致LESP降低、食管酸暴露時間增加、RE的嚴重程度也增加。本研究顯示GEFV異常組HH患病率明顯增高，且GEFV異常組重度RE明顯增多，與相關(guān)文獻一致[12]，提示異常的GEFV與HH相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，GEFV異常組反酸、胃部燒灼感頻率和程度均較高，與文獻[10，12]結(jié)果一致。另外，本研究中，奧美拉唑20 mg bid，治療4周后，GEFV異常組的總有效率明顯低于GEFV正常組，可能與反流頻率和程度更嚴重有關(guān)。國外Cheong等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，GEFV異常患者在PPI治療4、8周后的反應(yīng)均較低，Xirouchakis等[24]報道，GEFV異常的GERD患者在按需治療階段，需要更多的PPI，這些都說明GEFV分級可預(yù)測RE患者對PPI治療的反應(yīng)，為臨床提供幫助。

本研究利用SF-36評估的生活質(zhì)量、在GEFV異?；颊邊s無明顯降低，可能因為SF-36能夠評價RE患者和普通人群生活質(zhì)量的區(qū)別，但是僅以GEFV作為單一因素來比較，似乎不能判定RE患者生活質(zhì)量的差異。同樣，抑郁和焦慮評分與GEFV似乎也無明顯關(guān)系。

綜上所述，GEFV異常的患者反流癥狀更嚴重，重度RE比例明顯升高，GEFV異?；颊邔PI的治療效果較差，提示胃鏡檢查時尤其要關(guān)注GEFV的分級，對RE的治療有參考價值。Nissen手術(shù)后患者GEFV的分級接近或達到Ⅰ級，亦證明GEFV在抗反流方面的重要作用[25-26]，生活方式的改變可減少GEFV異常的發(fā)生。目前異常GEFV的機制尚需研究。

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（收稿日期：2017-08-28 本文編輯：許俊琴）endprint