潘鋒

近年來，我國心臟康復(fù)事業(yè)在胡大一教授等專家學(xué)者的帶領(lǐng)下蓬勃發(fā)展，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國心臟康復(fù)中心數(shù)量從2012年的 6家，現(xiàn)已增加到500多家。2017年10月13日，在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會議上，兩項(xiàng)關(guān)于心臟預(yù)防康復(fù)的最新調(diào)研報告正式發(fā)布。長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院孟曉萍教授在接受記者采訪時介紹了有關(guān)調(diào)研結(jié)果。她指出，中國心臟康復(fù)進(jìn)入到了一個新的歷史機(jī)遇期，心臟康復(fù)正在得到了越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生的支持；但我國心臟康復(fù)工作發(fā)展極不均衡，公眾認(rèn)識水平亟待提高，要通過管理創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新，走出一條具有中國特色的心臟預(yù)防康復(fù)之路。

我國心臟預(yù)防康復(fù)工作極不均衡

據(jù)記者了解，《中國醫(yī)院心臟預(yù)防康復(fù)治療現(xiàn)狀調(diào)查報告》由“醫(yī)院心臟預(yù)防康復(fù)工作現(xiàn)狀調(diào)查”和“心臟預(yù)防康復(fù)中心建設(shè)調(diào)查”兩部分組成。

調(diào)查第一階段為全國醫(yī)院心臟預(yù)防康復(fù)工作現(xiàn)狀調(diào)查，共納入991家醫(yī)院（870家三級醫(yī)院、107家二級醫(yī)院、14家社區(qū)醫(yī)院）。調(diào)查結(jié)果顯示，雖然目前中國開展心臟康復(fù)醫(yī)院的比例近5年有大幅增加，但從人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康復(fù)以及Ⅰ期+Ⅱ期康復(fù)二級醫(yī)院占比最多，分別為26.42%和11.32%；Ⅱ期康復(fù)三級醫(yī)院占比最多，為17.57%。這表明我國心臟預(yù)防康復(fù)工作發(fā)展極不平衡。同時，心臟康復(fù)也存在地域差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開展心臟康復(fù)密度更大，三級醫(yī)院開展心臟康復(fù)比例高于二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。2012年至2016年，7大區(qū)中開展心臟預(yù)防康復(fù)的新增醫(yī)院數(shù)量以華東地區(qū)最多，且增長迅速，而華南、西北、西南地區(qū)新增數(shù)量相對較少。

《報告》分析認(rèn)為，造成我國心臟康復(fù)開展不平衡的主要障礙是醫(yī)保政策不完善，53%的患者因?yàn)槿狈︶t(yī)療保險支持而無法進(jìn)行心臟康復(fù)治療；心臟康復(fù)專業(yè)人員、場地、器械的缺乏也是一個重要因素，49.1%的醫(yī)院因此無法開展心臟康復(fù)治療。

第二階段為我國心臟預(yù)防康復(fù)中心建設(shè)調(diào)查，共有128家醫(yī)院參加。結(jié)果顯示，2010年至2016年，我國心臟康復(fù)發(fā)展迅猛，尤以2015年至2016年最為突出?；颊邊⒓有呐K康復(fù)的時間以出院2周內(nèi)居多，多數(shù)由心臟科醫(yī)師負(fù)責(zé)，且以運(yùn)動康復(fù)為主。調(diào)查結(jié)果提示，我國心臟康復(fù)工作還存在缺乏專業(yè)人員、臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范缺失等方面的問題。

對此孟曉萍教授認(rèn)為，認(rèn)識不足也是我國心臟康復(fù)開展的重要阻礙，患者只重視藥物處方，不重視運(yùn)動、心理、戒煙和營養(yǎng)處方，但令人欣喜的是，心臟康復(fù)五大處方的綜合治療給患者帶來了很大的益處，得到了同行的認(rèn)可，在臨床中，越來越多的醫(yī)生開始關(guān)注心臟康復(fù)。孟曉萍教授建議，應(yīng)不斷加強(qiáng)心臟預(yù)防康復(fù)臨床?？平ㄔO(shè)，建立心臟預(yù)防康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，讓心臟康復(fù)走進(jìn)更多的醫(yī)院和患者。

公眾認(rèn)識水平亟待提高

為了解目前心臟康復(fù)在我國社會各界的認(rèn)知程度及參與現(xiàn)狀，加強(qiáng)公眾對心臟康復(fù)的認(rèn)知，為我國心臟康復(fù)流行病學(xué)及相關(guān)醫(yī)學(xué)研究提供證據(jù)，2017年5月，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國心臟康復(fù)聯(lián)盟等聯(lián)合發(fā)起了公益性的《中國心臟康復(fù)認(rèn)知調(diào)研》，分別包括針對公眾和醫(yī)生展開的心臟康復(fù)認(rèn)知度調(diào)研。

這項(xiàng)調(diào)研以不同年齡、職業(yè)背景的28 227位公眾為研究對象，主要就其對心臟康復(fù)及涉及五大處方的認(rèn)知現(xiàn)狀開展調(diào)查。結(jié)果顯示，雖然近年來社會公眾對心臟康復(fù)已有一定了解，但也僅有17.7%的公眾認(rèn)知度較好，超過80%的公眾不熟知心臟康復(fù)，并且公眾期望能夠獲得更多的專業(yè)康復(fù)治療及專業(yè)的心臟康復(fù)指導(dǎo)；而醫(yī)院等級、醫(yī)保情況和醫(yī)院是否設(shè)有專業(yè)康復(fù)中心，是現(xiàn)階段影響心臟康復(fù)參與度的主要因素，其中42.8%的公眾愿意在三級醫(yī)院完成心臟康復(fù)。

在胡大一教授的帶領(lǐng)下，中國心臟康復(fù)事業(yè)近年欣欣向榮，運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、戒煙、藥物等心臟康復(fù)五大處方的治療，極大地促進(jìn)了患者軀體、心理、社會、職業(yè)和情感恢復(fù)到健康狀態(tài)。同時，心臟康復(fù)近年來也受到越來越多的醫(yī)生的關(guān)注，共有4090位醫(yī)生參與了醫(yī)生調(diào)研，樣本分布涉及全國各省、市不同級別的醫(yī)院和醫(yī)生。盡管部分醫(yī)生聽說過心臟康復(fù)，但在工作中卻很少接觸，然而多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為支架和搭橋術(shù)后患者行心臟康復(fù)獲益最明顯，且57.8%的醫(yī)生認(rèn)為心臟康復(fù)應(yīng)終身維持。

調(diào)研結(jié)果顯示，58%的醫(yī)生認(rèn)可傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在心臟康復(fù)中具有優(yōu)勢，認(rèn)可中醫(yī)、中藥在心臟康復(fù)中的療效和意義。近80%的醫(yī)生支持心臟康復(fù)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)幾千年來“治未病”“整體觀”“標(biāo)本兼治”的思想一脈相承。醫(yī)生傾向于借助微信等網(wǎng)絡(luò)平臺關(guān)注心臟康復(fù)，了解更多的國內(nèi)外文獻(xiàn)研究，并期待有關(guān)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)現(xiàn)。

為雙心疾病治療提供有力證據(jù)

據(jù)孟曉萍教授介紹，冠心病和心理疾病在臨床上相互伴發(fā)，臨床發(fā)現(xiàn)心血管病患者伴發(fā)精神心理障礙的比率較高，多以焦慮、抑郁為主，冠心病患者中焦慮抑郁的檢出率高達(dá)55%，而針對患者心理狀況的治療率不到10%。抗抑郁藥物和認(rèn)知行為治療是治療抑郁焦慮的常見方法，雖然抗抑郁藥物和認(rèn)知行為治療可改善冠心病患者的抑郁癥狀，但并不能改善心血管預(yù)后。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁焦慮和冠心病的主要共病機(jī)制為血瘀癥，活血化瘀的中藥不僅可以改善心肌缺血，還可以調(diào)節(jié)抑郁焦慮癥狀，提示傳統(tǒng)中藥有可能在急性冠脈綜合征合并抑郁焦慮的治療中發(fā)揮重要作用。

孟曉萍教授還介紹道，冠心丹滲滴丸組方源自《施今墨-對藥臨床經(jīng)驗(yàn)集》中治療冠心病的經(jīng)典藥對：丹參，三七，并在此基礎(chǔ)上加入了具有“理氣解郁”功效的降香油，具有活血化瘀之功效，臨床上常用于氣滯血瘀所引起的胸悶、憋氣、心悸氣短等癥。

基礎(chǔ)研究表明，其有效成分一方面可抑制血小板聚集，減慢心率，控制血壓，降低膽固醇和三酰甘油，有助于改善心血管疾病癥狀；另一方面其脂溶性有效成分丹參酮類化合物及水溶性有效成分丹酚酸等，具有良好的改善單胺遞質(zhì)、神經(jīng)保護(hù)及內(nèi)分泌調(diào)控等作用；有效成分黃酮類化合物與苯二氮■類受體特異性結(jié)合，具有抗抑郁和焦慮作用；三七皂苷類有效成分可以調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，抑制中樞的過度興奮。這些研究初步明確了冠心丹參滴丸參與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善微循環(huán)，緩解焦慮和抑郁的證據(jù)，為冠心丹參滴丸用于治療“雙心”疾病奠定了良好的藥效基礎(chǔ)。在臨床研究方面，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院一項(xiàng)納入120例的臨床試驗(yàn)，從中醫(yī)角度證實(shí)冠心丹參滴丸可有效改善微循環(huán)調(diào)節(jié)，改善血瘀證。endprint

孟曉萍教授說，目前有關(guān)冠心丹參滴丸的臨床觀察或回顧性研究多集中于評價其在改善冠心病的臨床癥狀，緩解心絞痛，改善心電圖及血液流變學(xué)指標(biāo)等方面，還沒有大樣本的研究來評價其對“雙心”疾病患者的生活質(zhì)量、焦慮抑郁癥狀及其預(yù)后的療效。為此，我國已啟動兩項(xiàng)多中心研究，研究成果將為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供更有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

“冠心丹參滴丸對冠心病合并焦慮抑郁患者生活質(zhì)量和心血管預(yù)后影響（ADECORD-RCT）研究”是一個前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究。此研究以冠心病PCI術(shù)后合并抑郁焦慮的患者為研究對象，探討冠心丹參滴丸是否可以改善冠心病PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量、焦慮抑郁癥狀及心血管病預(yù)后。本研究以12周PHQ-9、GAD-7和西雅圖心絞痛量評分改善為主要療效指標(biāo)，共擬納入200例患者。如果證明有效，這將是目前世界上首個證實(shí)中藥在冠心病合并抑郁焦慮患者中的治療價值的規(guī)范研究。

“冠心丹參滴丸治療冠心病伴焦慮或抑郁狀態(tài)患者的有效性和安全性評價（ADECORD-RWS）研究”，也是一項(xiàng)多中心、非干預(yù)注冊研究。研究擬采用真實(shí)世界研究的方法，獲得更大的樣本量和更多樣化的患者人群，旨在從總體評估冠心丹參方治療冠心病伴焦慮或抑郁狀態(tài)患者的有效性和安全性。該項(xiàng)目將依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，在全國的100家醫(yī)院開展并擬納入10 000例患者參與。ADECODE-RWS研究將是目前世界上首個采用真實(shí)性研究評價中藥在冠心病合并抑郁焦慮患者中的治療價值的大型臨床試驗(yàn)。

人文關(guān)懷給患者帶來福音

1995年，胡大一教授在國內(nèi)首次提出了雙心醫(yī)學(xué)的概念。雙心醫(yī)學(xué)關(guān)注的是心臟疾病與心理疾患的關(guān)聯(lián)，包括人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，體現(xiàn)了人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)關(guān)懷的結(jié)合，在實(shí)際工作中，雙心醫(yī)學(xué)為醫(yī)護(hù)工作者帶來了職業(yè)幸福感、價值感和成就感。

2015年12月，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟康復(fù)中心成立“支架人生俱樂部”，目前加入俱樂部的患者達(dá)三百余人。支架人生俱樂部是專門為冠心病、支架術(shù)后等心臟病患者搭建的活動平臺，為患者提供全面、全程、專業(yè)化的疾病管理服務(wù)，是院外五大處方后續(xù)治療的“4S店”。支架俱樂部為患者提供了個體化健康教育，不僅提高了患者對心臟康復(fù)的依從性和趣味性，也為醫(yī)生隨訪工作提供了方便。

孟曉萍教授說，支架人生俱樂部就是雙心醫(yī)學(xué)的的最好體現(xiàn)。在這里有關(guān)愛、幫助、安慰和同情，有融洽的醫(yī)患關(guān)系，有醫(yī)生和患者的互動，有對患者的尊重。醫(yī)生在支架人生俱樂部里就可與患者長時間交流，幫助患者擺脫病魔困擾，讓他們的生活更精彩。在支架人生俱樂部，患者與患者之間也可以交流，他們互相鼓勵，互相幫助，堅定戰(zhàn)勝疾病的勇氣。心臟康復(fù)中心還建立了患者微信群，患者出院后可以在群里及時反饋病情，如出現(xiàn)不適感，醫(yī)生將給予及時答復(fù)；有些外地患者出院后因交通不便等原因不能及時復(fù)查的，患者只要把在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果如血脂、血糖、心臟彩超等發(fā)到微信群里，心臟康復(fù)中心的醫(yī)生就可以根據(jù)檢查結(jié)果給予患者用藥指導(dǎo)。這些措施既方便了患者，也增進(jìn)了患者對醫(yī)生的信任和情感。支架人生俱樂部喚起患者的生活勇氣，幫助患者走出帶病生存的誤區(qū)。兩年來，心臟康復(fù)中心共舉辦了四次大型醫(yī)患同臺演出的“心康之夜”晚會，每次演出都是醫(yī)生與患者情感的進(jìn)一步升華，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系更加和諧融洽。

孟曉萍教授認(rèn)為，如果醫(yī)療實(shí)踐只停留在生物醫(yī)學(xué)模式下的冰冷醫(yī)學(xué)服務(wù)，僅僅關(guān)注臨床治療，忽視了患者人文層面的精神與心理渴求，那就是醫(yī)療的失敗。醫(yī)學(xué)不僅是技術(shù)的產(chǎn)物，還是情感的產(chǎn)物；情感要用語言表達(dá)，所以語言就是雙心治療的最好方式。人文關(guān)懷對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)生涯至關(guān)重要，支架人生俱樂部的雙心治療很好地詮釋了人文關(guān)懷如何回歸臨床實(shí)踐問題，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)學(xué)不是萬能的，再好的醫(yī)生，也不能治愈所有的疾病。醫(yī)學(xué)最大的價值不是治愈患者，而是更多地幫助和安慰患者。幫助和安慰就是雙心醫(yī)學(xué)的核心，就是醫(yī)生責(zé)任的真切體現(xiàn)，支架人生俱樂部是醫(yī)療實(shí)踐與人文關(guān)懷的完美結(jié)合。

孟曉萍教授還介紹說，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟康復(fù)中心于2015年9月正式成立，是目前吉林省唯一的、規(guī)模最大的心臟康復(fù)中心，是具有中西醫(yī)結(jié)合特點(diǎn)的集心血管疾病預(yù)防、治療和康復(fù)于一體的先進(jìn)的新型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

孟曉萍教授說，冠心病心?；蛐呐K支架手術(shù)后，患者不僅身體上有變化，心理上也有很大的壓力，這些壓力嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作中，尤其是對那些伴有心理疾病的心臟病患者，往往需要長時間的溝通，而醫(yī)生確實(shí)沒有太多的時間與患者交流。如何給予患者真正有益的幫助，除了支架人生俱樂部外，心臟康復(fù)中心還成立了“心房纖顫俱樂部”，幫助心房纖顫患者更好地使用抗凝藥物，患者可以在俱樂部微信群隨時向醫(yī)生咨詢，醫(yī)生也會及時予以答復(fù)，減少了患者用藥期間的顧慮。心臟康復(fù)中心會根據(jù)患者出現(xiàn)的負(fù)性反應(yīng)和各種疑慮，如支架會否脫落？支架患者能活動嗎？支架后是否需要終身服藥等問題，以“雙心課堂”的形式給予解答；同時，還以“科普講堂”的形式把一些專業(yè)知識用簡單的語言和圖畫，通俗易懂地給患者講解，使他們知道怎樣做好疾病的自我管理，做自己的“醫(yī)生”，實(shí)現(xiàn)了人文關(guān)懷服務(wù)和醫(yī)療專業(yè)服務(wù)的完美結(jié)合。

成立兩年多來，除了醫(yī)療工作外，心臟康復(fù)中心的醫(yī)護(hù)人員還利用業(yè)余時間下基層，到社區(qū)、機(jī)關(guān)、學(xué)校等場所開展了多場公益講課與義診活動。在每年的世界無煙日、世界心臟日、中國房顫日舉辦相關(guān)主題的公益講課與義診活動，宣傳心臟康復(fù)知識與理念，并強(qiáng)調(diào)戒煙的必要性。通過在吉林省舉辦“首屆極限戒煙28天挑戰(zhàn)賽”成功為28人戒煙。

為不斷提高心臟康復(fù)治療水平，實(shí)現(xiàn)為“心血管疾病患者帶來有質(zhì)量的新生活”這一目標(biāo)，心臟康復(fù)中心組建了一支以博士碩士為主體的優(yōu)秀醫(yī)療團(tuán)隊及一支經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理和技師團(tuán)隊，同時還引進(jìn)了具有世界先進(jìn)水平的無創(chuàng)動脈粥樣硬化檢測系統(tǒng)、運(yùn)動心肺評估系統(tǒng)等設(shè)備。中心還建有大型的運(yùn)動治療室、動脈粥樣硬化檢查室、心肺運(yùn)動評估、戒煙心理治療室等，此外還填補(bǔ)了吉林省中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病診斷、治療、康復(fù)的空白，拓寬了心血管疾病現(xiàn)代干預(yù)的新途徑。目前，藥物、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動及戒煙五大處方在中心的日常工作中全部落地。冠心病、心梗支架術(shù)后、搭橋術(shù)后及心力衰竭患者通過心臟康復(fù)重拾信心，再次回到工作崗位及家庭、社會生活，真正做到了回歸家庭、回歸社會。高血壓、高脂血癥，動脈粥樣硬化的患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合其內(nèi)臟脂肪評估給予其飲食處方、運(yùn)動處方，能夠降低患者血壓、血脂水平，減小降壓、降脂藥物用量，減少過度醫(yī)療，真正達(dá)到人性化治療。通過以上措施的實(shí)施，心臟康復(fù)真正給患者帶來了福音。

專家簡介

孟曉萍，女，教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)任長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟康復(fù)中心主任，中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會主任委員，中國康復(fù)學(xué)會心血管專業(yè)委員會副主任委員，中國抗衰老促進(jìn)會慢病防控工作委員會專家委員會副主任委員，吉林省慢病防控學(xué)術(shù)聯(lián)盟主任委員，吉林省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會動脈粥樣硬化專業(yè)委員會主任委員等職；是長春市第十四屆、第十五屆人大代表。endprint