何苑英+馮文志+莫雪梅+岑堅興+陳漢文+陳秀園

【摘要】 目的：探究觀察腦梗死后抑郁（poststroke depression，PSD）與血清谷氨酸水平的關(guān)系。方法：選取2016年3月-2017年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者82例，首次發(fā)病1周內(nèi)采用DSM-5心境障礙診斷標準對入組患者進行抑郁診斷，將其分為抑郁組39例和正常組43例。采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HDRS）評估抑郁程度，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，測定兩組的血清谷氨酸水平。結(jié)果：抑郁組發(fā)病周NIHSS評分顯著高于正常組（P<0.001）；抑郁組第1周、1個月的血清谷氨酸水平均顯著低于正常組（P<0.001）；抑郁組第1周、1個月的HDRS評分均顯著高于正常組（P<0.001）；Spearman相關(guān)性分析可見，第1周、1個月血清谷氨酸水平與NIHSS、HDRS評分均呈顯著的負相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：腦梗死后出現(xiàn)的血清谷氨酸水平升高，與神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)，也與PSD密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死； 抑郁； 血清谷氨酸水平

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between poststroke depression（PSD） and serum glutamate levels.Method：82 patients with acute cerebral infarction admitted to our hospital from March 2016 to February 2017 were selected，the first attack occurred within 1 week，depression was diagnosed by DSM-5 diagnostic criteria for mood disorders，they were divided into 39 cases of depression after cerebral infarction group and 43 cases of normal group.The Hamilton Depression Scale（HDRS） was used to assess the severity of depression，and the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） was used to assess the extent of neurological deficits，Serum glutamate levels were measured of two groups.Result：The score of NIHSS scale of depression group within 1 week of onset was significantly higher than that of normal group（P<0.001）；the serum glutamic levels in depression group at first week and 1 month were significantly lower than those of normal group（P<0.001），the HDRS scores in depression group at first weeks and 1 month were significantly higher than those of normal group（P<0.001）；Spearman correlation analysis shouwed that，at first week and 1 month，the serum glutamic levels were significantly negatively correlated with NIHSS score and HDRS score（P<0.05）.Conclusion：The level of serum glutamic increased in cerebral infarction，which was related to the degree of nerve function damage，and also closely related to PSD.

【Key words】 Cerebral infarction； Depression； Serum glutamate levels

First-authors address：Enping Peoples Hospital，Enping 529400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.036

腦梗死是具有高發(fā)病率、高死亡率、高殘疾率等特征的中老年人常見病，是國內(nèi)僅次于腫瘤的死亡原因，也是老年人致殘的首要原因，是全球首要的健康問題[1]。腦梗死患者極易并發(fā)精神障礙，其中以抑郁障礙是最為常見，既往研究表明腦梗死后抑郁（poststroke depression，PSD）發(fā)生率為20%～79%[2]。嚴重影響腦梗死后的功能康復(fù)，同時也嚴重影響康復(fù)訓(xùn)練的效果[3]。谷氨酸為中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，但當其在各種因素作用下異常升高時，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)則具有興奮性神經(jīng)毒性作用[4]，但在病理狀態(tài)下，過度激活谷氨酸具有很強的神經(jīng)興奮性毒性，可致神經(jīng)細胞的損害[5]。目前國內(nèi)外少有文獻探討PSD與血清谷氨酸水平關(guān)系，及探討谷氨酸在PSD的意義。本研究選取2016年3月-2017年2月本院腦梗死患者82例，探究PSD與血清谷氨酸水平的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年2月在本院住院的首次發(fā)病1周內(nèi)的腦梗死患者82例，其中男40例，女42例。（1）納入標準：患者均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查提示為首次新發(fā)的腦梗死，且經(jīng)腦梗死診斷標準（全國第4屆腦血管病會議修訂）確診[6]。（2）排除標準：①存在意識、言語及智能障礙者；②影像學(xué)資料提示小腦出血多于一處損害者，前額葉出現(xiàn)損害者；③既往存在頭部外傷史者；④既往存在精神分裂癥病史；⑤近1個月內(nèi)有酒精、藥物濫用者；⑥既往存在嚴重抑郁病史；⑦脫髓鞘及神經(jīng)退行性病變病史患者；⑧近1個月內(nèi)有藥物、酒精及其他物質(zhì)依賴或濫用者。

1.2 方法

1.2.1 PSD的診斷 患者均于腦梗死后第1周、1個月根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》軀體疾病所導(dǎo)致的DSM-5心境障礙診斷標準進行診斷[7]，用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HDRS）評估抑郁程度，分值越高表明抑郁越嚴重，7～17分為輕度，18～24分為重度，≥25分為重度。將首次發(fā)病1周內(nèi)，經(jīng)DSM-5心境障礙診斷標準確診為PSD的患者39例作為抑郁組，年齡39～78歲；其余43例為正常組，年齡37～75歲。

1.2.2 血清谷氨酸檢測方法 患者于腦梗死后第1周、1個月晨起空腹，無菌情況下用無肝素真空采血管抽取4 mL肘靜脈血，在室溫下靜置2 h，離心后，放置于-30 ℃冰箱保存，應(yīng)用高效液相色譜法檢測血清谷氨酸水平。

1.3 觀察指標 （1）統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、既往病史（包括糖尿病、高血壓、冠心病等）、神經(jīng)缺損癥狀、體征，發(fā)病1周內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評定患者神經(jīng)功能缺損程度[8]。（2）比較兩組第1周、1個月的血清谷氨酸水平及HDRS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)性分析血清谷氨酸水平與NIHSS、HDRS評分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 39例抑郁組患者中，輕度9例，中度23例，重度7例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組第1周和1個月的血清谷氨酸水平、HDRS評分、發(fā)病周NIHSS評分比較 抑郁組第1周、1個月的血清谷氨酸水平均顯著低于正常組（P<0.001）；抑郁組第1周、1個月的HDRS評分均顯著高于正常組（P<0.001）；發(fā)病周抑郁組NIHSS評分顯著高于正常組（P<0.001）。見表2。

2.3 血清谷氨酸水平與NIHSS、HDRS評分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析可見，第1周血清谷氨酸水平與NIHSS、HDRS評分均呈顯著的負相關(guān)（r=-0.844、-0.928，P=0.035、0.008）；1個月血清谷氨酸水平與NIHSS、HDRS評分均呈顯著的負相關(guān)（r=-0.874、-0.863，P=0.023、0.027）。

3 討論

隨著人均壽命延長，腦梗死發(fā)病率逐年升高，且其對社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。腦梗死多伴神經(jīng)精神障礙，經(jīng)后期功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)部分功能[2-3]。然而PSD是臨床常見的并發(fā)癥，具有高致殘率、病死率的特點，同時也給患者和家屬帶來嚴重負擔，其在臨床發(fā)生率為20%～79%[4]。PSD多表現(xiàn)為睡眠障礙、體重下降，自制力減弱，甚至出現(xiàn)精神運動遲滯，增加腦梗死功能康復(fù)難度。抑郁可明顯影響康復(fù)鍛煉的積極性，增加腦梗死患者的死亡率，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。故PSD的相關(guān)因素分析，對急性腦梗死至關(guān)重要。發(fā)生PSD的相關(guān)因素很多，可分為內(nèi)源性與外源性兩種：內(nèi)源性是指神經(jīng)生理方面的改變，抑郁發(fā)生的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)主要為大腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)的失衡；外源性包括年齡、性別、合并疾病、NDS等。PSD的發(fā)生機制與腦梗死早期阻斷或破壞去甲腎上腺素能神經(jīng)通路以及5-羥色胺能神經(jīng)通路，激活興奮性谷氨酸神經(jīng)通路有關(guān)[8]。研究表明，腦梗死患者腦組織細胞外液的谷氨酸濃度升高[3]。谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，當出現(xiàn)腦損傷時，興奮性谷氨酸的大量釋放[9]。研究發(fā)現(xiàn)，血清谷氨酸是PSD的獨立危險因素，為PSD干預(yù)提供新靶點[10-11]。

本研究選取的急性腦梗死患者82例中，PSD患者39例，發(fā)生率為47.56%，與既往研究所示的20%～79%相符[2]，約半數(shù)為中度抑郁患者。本研究結(jié)果示，發(fā)病周抑郁組NIHSS量表分值顯著高于正常組（P<0.001），可見抑郁組腦梗死嚴重程度重于無抑郁患者；第1周、1個月的血清谷氨酸水平與NIHSS評分、HDRS評分均呈負相關(guān)（P<0.05），提示PSD與運動功能損害或神經(jīng)功能缺損相關(guān)密切[5]。同時有研究表明谷氨酸濃度的變化可在一定程度上反映腦梗死患者的臨床情況的變化[11]。缺血腦組織谷氨酸可不依賴于鈣離子釋放到細胞外液，造成細胞外谷氨酸濃度迅速升高[12-13]。而缺血后的再灌注、自由基的產(chǎn)生及腺苷升高等繼發(fā)性損害也刺激了谷氨酸增多[14]。本研究提示，抑郁組第1周、1個月的血清谷氨酸水平均顯著低于正常組（P<0.001）；同時抑郁組第1周、1月后的HDRS評分均顯著高于正常組（P<0.001）。谷氨酸是一種重要的神經(jīng)元載體，當腦細胞外液中谷氨酸水平超過正常時導(dǎo)致鈣離子的超載，繼而激活氧自由基等信號通路，誘導(dǎo)大腦細胞壞死或凋亡。谷氨酸不能透過生理狀態(tài)血腦屏障，但腦梗死患者腦組織缺血缺氧時，ATP分解減少，細胞膜的通透性改變導(dǎo)致鉀離子外流、神經(jīng)元去極化，谷氨酸的攝取受阻，加上放大效應(yīng)導(dǎo)致鉀離子持續(xù)外流，繼而造成惡性循環(huán)，大量的興奮性氨基酸釋放，谷氨酸受體過度激活，使突觸后神經(jīng)元過度興奮、壞死；腦梗死出現(xiàn)血腦屏障破壞，腦梗死后腦脊液谷氨酸透過破壞的血腦屏障釋放入血，而致血谷氨酸升高[15-16]。谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，腦細胞外液異常升高的谷氨酸可誘導(dǎo)鈣超載，激活自由基及異常信號通路，誘導(dǎo)細胞壞死[17]；腦組織細胞膜通透性升高致谷氨酸再攝取障礙，氨基酸大量釋放，過度激活谷氨酸受體[18-19]，誘導(dǎo)突觸后神經(jīng)元炎癥。既往研究表明，谷氨酸水平與抑郁障礙產(chǎn)生密切相關(guān)[20]，抑郁障礙多存于在谷氨酸水平與其他遞質(zhì)系統(tǒng)的相互作用中[13]。endprint

綜上所述，腦梗死后出現(xiàn)的血清谷氨酸水平升高，與神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)，也與PSD密切相關(guān)，可為梗死后抑郁的干預(yù)提高一定的數(shù)據(jù)支持。

參考文獻

[1]穆欣，李娟，劉瑞榮，等.首發(fā)腦卒中患者自我管理行為及影響因素的研究[J].中華護理雜志，2016，51（3）：289-293.

[2]余學(xué)婕，徐鴻，周春秀.血清谷氨酸水平對腦梗死后抑郁發(fā)病的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（21）：3485-3487.

[3]劉勇.甲鈷胺治療老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者卒中后抑郁的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（15）：4176-4178.

[4]薛濤，楊延慶，李曉莉，等.Hcy、IL-1β和TNF-α水平與初發(fā)腦梗死患者抑郁程度的相關(guān)性研究[J].國際精神病學(xué)雜志，2015，42（6）：13-16.

[5]張小平，邵宇權(quán).氟西汀通過下調(diào)血清谷氨酸水平治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（6）：908-910.

[6]中華神經(jīng)學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[7]《美國精神疾病診斷標準（第5版）》（DSM-5）解讀暨短程心理咨詢技術(shù)第二期培訓(xùn)通知[J].四川精神衛(wèi)生，2016，29（3）：224.

[8] Martin-Schild S，Albright K C，Thanksley J，et al.Zero on the NIHSS does not equal the absence of stroke[J].Ann Emerg Med，2011，57（1）：42-45.

[9]崔燕.卒中后抑郁患者血清標志物變化及其影響因素探討[D].青島：青島大學(xué)，2015.

[10]張鈺，曾麗莉，劉建榮.腦卒中后早期抑郁發(fā)病率及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15（3）：203-208.

[11]魏海燕，李朝武，黎逢光，等.腦梗死患者神經(jīng)功能與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，11（1）：62-64.

[12] Singh T，Goel R K.Evidence in support of using a neurochemistry approach to identify therapy for both epilepsy and associated depression[J].Epilepsy Behav，2016，61：248-257.

[13] Yuan H W，Zhang N，Wang C X，et al.The association between plasma neurotransmitters levels and depression in acute hemorrhagic stroke[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2013，52（8）：675-678.

[15] Kimoto S，Zaki M M，Bazmi H H，et al.Altered Markers of Cortical gamma-Aminobutyric Acid Neuronal Activity in Schizophrenia：Role of the NARP Gene[J].JAMA Psychiatry，2015，72（8）：747-756.

[16]郭志麗，朱妍，肖紅斌，等.與腦梗死關(guān)聯(lián)的氨基酸代謝通路研究進展與發(fā)現(xiàn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（26）：24-27.

[17] Nashed M G，Ungard R G，Young K，et al.Behavioural Effects of Using Sulfasalazine to Inhibit Glutamate Released by Cancer Cells：A Novel target for Cancer-Induced Depression[J].Sci Rep，2017，25（7）：4 1382.

[18] Gusev E I，Skvortsova V I.Glutamate neurotransmission and calcium metabolism in cerebral ischaemia and under normal conditions[J].Usp Fiziol Nauk，2002，33（4）：80-93.

[19]胡永軍，李蘭紅，張學(xué)梅，等.腦梗死后抑郁與甲狀腺激素水平相關(guān)性的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（3）：363-366.

[20] Zhang W，Zhang Z，Wu L，et al.Suppression of Glutamate Carboxypeptidase Ⅱ Ameliorates Neuronal Apoptosis from Ischemic Brain Injury[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（7）：1599-1605.

（收稿日期：2017-08-07） （本文編輯：董悅）endprint