林亞彬

[摘要] 呼吸機是呼吸內科臨床常用的危急重癥患者搶救工具，以輔助呼吸和維持患者生命穩(wěn)定為主要功能，幫助患者安全度過危重癥期，待患者恢復正常的呼吸功能后即可停機，從而保持患者正常呼吸。針對于危重癥患者而言，使用呼吸機的時間較長，若要維持患者自主呼吸必須及早脫機，但很多患者在長期使用呼吸機的過程中因此產生的呼吸機依賴癥，因此在停機時采取必要的護理配合對解除患者心理負擔，提高停機配合的積極性十分重要。該文基于以上背景，對呼吸內科重癥患者使用呼吸機停機時的護理進行了綜述，并基于現(xiàn)實問題進行研究展望，希望能為呼吸內科臨床工作提供參考。

[關鍵詞] 呼吸內科重癥患者；呼吸機停機；護理研究

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0190-03

[Abstract] Ventilator is a commonly used emergency treatment of critically ill patients in respiratory department to assist in breathing and maintain the stability of patients， to help patients through the critical period of safety， to turn down when the patient returned to normal respiratory function， and to keep the patients normal breathing. For critically ill patients， the use of ventilator costs too long， in order to maintain the patient spontaneous breathing， it must be taken off early， but many patients grow dependence on the ventilator in the long-term use of it. So it is necessary to adopt nursing care to relieve the psychological burden of patients and to improve the enthusiasm of patients when they get out off the ventilator. Based on the above background， this paper summarizes the nursing care of patients with severe respiratory diseases， and makes a research prospect based on the practical problems， hoping to provide reference for the clinical work of respiratory department.

[Key words] Critically ill patients in respiratory department； Ventilator shutdown； Nursing research

建立人工氣道并采取呼吸機機械通氣是呼吸內科重癥患者首選的呼吸輔助手段，但為了保證患者自主呼吸能力，一旦病情好轉后撤離呼吸機并拔除氣管插管。重癥患者拔管后能否從呼吸機輔助呼吸順利過渡到完全自主呼吸是呼吸內科搶救成功的關鍵。以下將結合呼吸內科使用呼吸機的重癥患者停機指征和時機，對呼吸機停機時的正確監(jiān)測和護理方法展開研究，希望能減少停機后的不良反應，提高搶救成功率和患者生存質量。

1 呼吸機機械通氣的作用和使用方法

1.1 主要作用

呼吸內科臨床中，若患者存在窒息、嚴重通氣不良和換氣障礙、顱內壓增高以及任何原因導致的呼吸停止或即將停止時需及時采用呼吸機進行機械通氣改善呼吸狀態(tài)，目前諸多學者均認可呼吸機輔助通氣的顯著作用[1]：①可維持適當?shù)耐饬浚员阌诨颊叻闻萃饬磕軡M足機體所需；②可改善患者氣體交換功能，使氣體交換得以維持；③減少患者呼吸肌做功；④輔助肺內霧化吸入治療；⑤針對開胸術或休克、敗血癥以及嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭起到預防作用；⑥針對浮動胸壁患者起到內支撐作用。

1.2 使用方法

重癥患者采用呼吸機進行機械通氣時，常規(guī)參數(shù)設定為：①潮氣量8～10 mL/kg體質量；②氧濃度40%；③呼吸頻率12次/min。

2 呼吸機停機時的護理研究

2.1 了解停機指征

依靠呼吸機長期支持呼吸的重癥患者呼吸肌功能會逐漸降低，因此護理人員須充分了解停機指征，若發(fā)現(xiàn)符合撤機指征時須立即通報醫(yī)師，遵醫(yī)囑停機，從而維持患者呼吸機正常功能。武海燕等人[2]在研究中指出，臨床停機指征可參照以下幾點：①患者原發(fā)病癥逐漸穩(wěn)定或已經痊愈；②患者呼吸肌功能和營養(yǎng)吸收功能恢復正常；③患者恢復自主咳痰能力，且肺部感染得到控制，痰液量減少，且神志清楚；④吸氧濃度<30%時患者未出現(xiàn)明顯的缺氧癥狀；⑤血氣分析結果正常；⑥呼吸機狀態(tài)為PSV或SIMV時，在呼吸頻率降低到5～10次/min時患者仍能保持平穩(wěn)呼吸，且氧合和通氣指標均符合正常標準；⑦脫機5 min/h，患者自主呼吸時間延長到1 h以上時無呼吸困難癥狀，氧合和通氣指標正常。符合以上7條指征時方可進行停機操作。

2.2 做好停機前的臨床觀察

2.2.1 呼吸狀態(tài)監(jiān)測 蘇文文[3]認為，停機時吸氧流量為2～5 L/min，若患者在此狀態(tài)下肢體仍然溫暖無汗，且能保持安靜狀態(tài)，胸廓起伏狀態(tài)良好而平穩(wěn)，左右肺呼吸對稱時可繼續(xù)停機。韓明星等人[4]則對需繼續(xù)輔助呼吸的呼吸狀態(tài)指征進行了研究：患者若出現(xiàn)呼吸淺表、呼吸頻率明顯減少或增快，沒有明顯的胸式呼吸，胸腹運動協(xié)調性差，有大量分泌物潴留在呼吸道中，血壓波動幅度過大，心率明顯增加，且患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、紫紺、鼻翼煽動等體征時，需立即接通呼吸機，避免患者因呼吸肌群疲勞而引發(fā)的呼吸衰竭。endprint

2.2.2 血流動力學監(jiān)測 停機前需對血流動力學進行慎重考慮和嚴密觀察，對患者血壓、心率、血氧飽和度進行持續(xù)監(jiān)測，Avena MJ等人[5]在研究中對具體血流動力學征象進行了觀察，結果表明：患者血壓升高、呼吸加快提示存在PaCO2增高，心電圖S-T段抬高，血氧飽和度<90%，PaO2下降時則提示有心肌缺血的風險，需立即對動脈血氣進行分析，若分析結果顯示PaCO2>45 mmHg，PaO2<60 mmHg時可重新啟用呼吸機，并根據動脈血氣標準參考值調整呼吸機各項參數(shù)；若停機前后30 min內測得的動脈血氣指標均在正常范圍內[PaCO2正常為4.67～6.00 kPa（35～45 mmHg），PaO2正常約為13.3 kPa（100 mmHg）]且差異無統(tǒng)計學意義時則可繼續(xù)停機。

2.3 停機前心理護理和巡護檢查

2.3.1 心理護理 患者在長期使用呼吸機過程中會一定的依賴心理，有可能導致停機后出現(xiàn)極度不適反應，有些患者甚至會要求恢復使用呼吸機，這樣會增加發(fā)生呼吸功能障礙的風險，因此在確定患者達到了停機標準后，在停機前需采取適當?shù)男睦碜o理，提高患者的配合度和依從性?；颊吆粑ソ叩陌Y狀得到有效緩解，或恢復自主呼吸功能后，護理人員需向其講解及時停機和維持自主呼吸能力的重要性，若患者存在呼吸機過度依賴反應，堅持不撤機的情況，則需平靜的與患者溝通，讓其了解到呼吸機只是一種輔助手段，其存在意義為疾病原因而不得不進行輔助呼吸，無法替代人體自主呼吸，且病情穩(wěn)定后大部分患者均可恢復自行呼吸能力。趙紅霞等人[6]在護理研究中指出，另有部分患者因過于擔憂，在停機后不敢用力呼吸。針對這種狀況，護理人員需守護在床旁進行呼吸指導，例如可采取胸腹式協(xié)調呼吸指導鍛煉患者呼吸肌功能，以患者能自主進行深慢呼吸為宜。徐瑋煒等人[7]則認為，護理人員也可開啟呼吸機，讓患者在呼吸機工作聲音的伴隨下進行自主呼吸鍛煉，這樣患者的依從性會有效提升，從而消除不必要的顧慮和恐懼心理。

2.3.2 巡護檢查 在專人看護患者使用呼吸機的前提下，安排巡回護士每隔30 min檢查1次患者的血氧飽和度和生命體征，在巡查過程中需密切關注以下幾點[8]：①觀察呼吸機螺紋管是否存在給水、外換管有無漏氣和脫出，患者是否積痰等。若螺紋管存在積水則清倒，管道脫落則需及時連接，必要時更換管道；患者積痰則立即吸出痰液；氣管切開的患者需每日更換切開處的敷料，并進行早晚口腔護理，以濕紗布覆蓋口鼻，每4 h對插管氣囊進行放氣，持續(xù)5～10 min/次，放氣操作時避免管道脫落；此外需對呼吸機接頭進行消毒，以1%～1%的過氧乙酸消毒或紫外線燈進行照射消毒，1次/d；每2～3 d需更換呼吸機霧化裝置和外部管道。②呼吸機同步管理。若患者停用后因病情惡化再次進行呼吸機通氣輔助，且和呼吸機不同步時需立即觀察是否存在管道脫落、氣泵故障、痰液堵塞、氣囊破裂等問題，若患者仍然存在嚴重缺氧癥狀則需檢查是否為痰栓緊貼氣管壁或呼吸對抗所致，并做好氣囊破裂的預防處理，避免因誤吸導致呼吸困難加劇。③呼吸道濕化處理。巡查過程中注意經常補充呼吸濕化器的貯水量，保持消耗水量至少在10 mL/h，若發(fā)現(xiàn)呼吸機濕化性能不足則以生理鹽水滴入氣管內，少量多次，5 mL/h，可根據氣管內抽吸物的黏稠度和性質對補液量和氣道濕化和霧化措施進行調整。④定時吸痰避免停機時氣管堵塞。⑤積極預防感染，并定期進行翻身拍背，保證氣囊充氣合適，避免傷及患者氣道或導致胃內誤吸。

2.4 停機時的護理操作

針對已經達到停機指征的患者，可先將呼吸模式從容控轉為壓控，再逐漸過渡到容控SMV，并降低呼吸頻率至8次/min，此時若患者出現(xiàn)壓力支持通氣過度或同步間歇指令通氣過度，且PSV降到7 cmH2O，或自主呼吸頻率在10次/min以上，潮氣量在5 mL/kg以上時可嘗試撤機；針對存在胸外科手術創(chuàng)傷，且過于擔憂疼痛而不敢用力呼吸致使潮氣量無法達到撤機標準的患者，為了減少呼吸機相關并發(fā)癥，可在嚴格遵循醫(yī)囑的前提下強行撤機[9]。

根據臨床觀察結果[10]，通常選擇在血流動力學和呼吸功能監(jiān)測指標恢復正常后，白天時間停機，以便于若出現(xiàn)危急癥狀時有多位醫(yī)務人員搶救。停機時患者保持半臥位，將吸氧流量調為3～5 mL/min，拔除氣管插管前需清除干凈氣管內分泌物，并抽出氣囊內的氣體，找準患者深吸氣末的時機，順應患者氣道自然、輕柔、迅速的拔出氣管導管，清理呼吸道分泌物后立即采取面罩加壓給氧，持續(xù)觀察后若患者無不良反應則可逐漸過渡到低流量給氧。

初始停機時，停用次數(shù)為3～5次/d，每次停用持續(xù)時間為30 min/次，之后根據患者呼吸恢復情況將停用持續(xù)時間增加到1～2 h/次。若患者連續(xù)2個白天均能自主呼吸且未發(fā)生任何不適反應則可轉變?yōu)橐归g停機，直到患者恢復自主呼吸功能后方可徹底停機。停機期間需考慮到氣囊放氣對患者造成的氣管刺激，護理人員需提前準備好急救器材和藥物，并進行持續(xù)吸痰，保證無菌操作。

2.5 停機后營養(yǎng)支持

為了保證能成功停用呼吸機，需采取必要的營養(yǎng)支持，李阿麗[11]認為，長期接受呼吸機輔助的大部分患者均因原發(fā)病限制無法正常進食，但停機階段機體代謝能力較強，若蛋白質供應不足會導致呼吸肌群被逐漸分解消耗，從而影響到全身營養(yǎng)狀況，停機后容易出現(xiàn)呼吸無力的并發(fā)癥。因此在患者停機后的禁食期間需進行腸外營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測患者血鉀、鈉、鎂等微量元素含量，補充高蛋白、高熱量的營養(yǎng)液，必要時可進行深靜脈營養(yǎng)支持，疾病允許的前提下可進行腸內營養(yǎng)支持[12]。

3 結論和展望

綜上所述，呼吸內科重癥患者成功停機的影響因素主要包括停機指征觀察、停機前護理、呼吸道管理、停機時機和操作、停機后營養(yǎng)支持和原發(fā)疾病干預等方面。除患者原發(fā)疾病因素外，其余因素均與臨床護理有密切關聯(lián)，縮短停機時間，提高停機成功率也是呼吸內科ICU重點關注的內容。為了保證停機前后患者的舒適性和安全性，在今后的護理工作中還可從以下幾點入手：①實施綜合、全面的護理，選擇最佳停機時間，停機過早可能會影響到原發(fā)病療效，停機過晚則會導致機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率增加，建議在患者自主呼吸能力穩(wěn)定后，白天上午9：00各項身體機能處于最佳狀態(tài)時停機；②停機護理期間需考慮到耐受力問題，采取個體化、舒適化的護理方案減少外界環(huán)境對患者的刺激，從而提高停機成功率。endprint

[參考文獻]

[1] 彭敏，王莉.護理干預對ICU重癥患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，34（1A）：569-570.

[2] 武海燕，郝青，張秀敏，等.針對性護理在預防重癥患者呼吸機相關性肺炎中的運用[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（13）：1593-1594.

[3] 蘇文文.ICU內呼吸機相關性肺炎的護理研究進展[J].中國實用護理雜志，2016，32（23）：1837-1840.

[4] 韓明星，商臨萍.呼吸機管路更換時間的研究進展[J].護理研究，2016，30（24）：2945-2948.

[5] Avena M J， Mavilde L G P， Herdman T H， et al. Respiratory Nursing Diagnoses： Presenting Evidence for Identification of the Defining Characteristics in Neonatal and Pediatric Populations[J].International Journal of Nursing Knowledge， 2016， 27（4）：184-192.

[6] 趙紅霞，軒凱，周文靜，等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎患者的護理干預研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（8）：1775-1777.

[7] 徐瑋煒，沈娜娜.AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用BiPAP呼吸機的護理方法研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（22）：20-22.

[8] 張金蓉，崔吉宏.在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的護理應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（6）：25-29.

[9] 陳春麗，楊婉娜，鄧潔英，等.老年呼吸機依賴病人的護理[J].護理研究，2013，27（23）：2500-2501.

[10] Harding E. Progress with endobronchial valves for severe emphysema[J].Lancet Respiratory Medicine，2016，4（2）：97.

[11] 李阿麗.呼吸衰竭患者采用呼吸機搶救治療的氣道護理效果[J].中外醫(yī)療，2015，34（6）：134-135.

[12] 王穎，劉世炎.早期營養(yǎng)支持降低ICU腫瘤重癥患者呼吸機相關性肺炎的臨床效果[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016（2）：282-284.

（收稿日期：2017-07-14）endprint