（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 瀘州 646000）

肉毒毒素是肉毒桿菌產生的外毒素，其針對運動神經元末梢并抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起眼肌、呼吸肌等主要肌肉麻痹；臨床上肉毒毒素中毒很少見，且癥狀多樣、病情復雜，后期病人多急性呼吸衰竭死亡[1-2]。2016年6月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治家族性肉毒桿菌中毒3例，患者個體之間有較大差異，治療轉歸也存在不同，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2016年11月于本院收治的家族性肉毒桿菌中毒患者3例。其中1例52歲中老年女性患者（例1），1例29歲G1P0孕17+周青年女性患者（例2），1例56歲中老年男性患者（例3）?；颊呒韧w健、均無心腦血管、呼吸系統(tǒng)等?；颊甙l(fā)病前均共同食用自制豆腐，食用后1 d發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為：頭暈眼花、視物模糊、呼吸困難及惡心嘔吐等，隨病情進展出現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無力及呼吸功能衰竭，其中例1患者入院第2天突發(fā)呼吸心臟驟停。

1.3 輔助檢查

3例患者入院急查生化電解質、彌散性血管內凝血及腦鈉鈦+心肌損傷標志物未見明顯異常。例1患者血常規(guī)未見異常，例2及例3患者血常規(guī)白細胞總數(shù)、中性粒細胞比率超過正常范圍，增高明顯。

2 結果

3例患者同為食用自制豆腐后發(fā)病，首發(fā)癥狀表現(xiàn)基本一致，考慮食物中毒，血液標本經疾控中心檢測明確診斷為A型肉毒桿菌中毒?；颊呷朐汉缶⒓唇o予胃腸灌洗、導瀉及補液等對癥治療并轉入ICU。

例1患者初始輕度呼吸困難，血氣分析未見異常，給予吸氧、新斯的明等處理。第2天突發(fā)呼吸心臟驟停，行心肺腦復蘇等搶救處理，后續(xù)給予A型肉毒抗毒素等治療。第7天患者深昏迷、雙側瞳孔散大、自主呼吸及全身深淺反射消失，家屬放棄治療。

例2和例3患者初始呼吸困難明顯，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，均行氣管插管器械通氣，連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、A型肉毒抗毒素、氣管切開、抗感染及腸內外營養(yǎng)等治療。例2患者肌力恢復不明顯、病情反復及脫機困難，呼吸機使用時間長達120 d，患者期間多次行床旁胎兒彩超檢查，胎兒未見明顯異常；行利凡諾羊膜腔引產，引產后腹脹及全身肌力明顯恢復，逐漸順利停機。例3患者肌力恢復相對較順利，但呼吸機使用時間長達60 d。2例患者均順利出院。

3 討論

肉毒毒素是已知最強的神經毒素之一，尤以A型肉毒毒素毒性最強[3]。國內外關于肉毒桿菌中毒均有報道，國外多以醫(yī)源性中毒為主；而有關重癥A型家族性肉毒桿菌食物中毒報道極為少見，而含有孕期患者報道更為罕見。肉毒毒素中毒潛伏期多為12～36 h，潛伏期越短癥狀越重，3例潛伏期均為1 d內，為急性重癥A型肉毒毒素中毒，其治療棘手、死亡率高，文獻報道病死率＞30%[4]。本報道個體和治療過程中有其特殊性，預后表現(xiàn)出差異。

例1患者初始呼吸困難癥狀輕，常規(guī)輔助檢查未見異常；但第2天突發(fā)呼吸心臟驟停，這令人費解；當然嚴重肉毒毒素中毒本身可以引起顯著的延髓麻痹，發(fā)生呼吸衰竭導致死亡，但例1患者發(fā)病過程相對較緩。推測可能：①患者中老年女性，體質相對較差；②進食的量相對較多，但其胃、小腸環(huán)境不同，經其吸收相對較緩慢，在發(fā)生呼吸心臟驟停以前，肉毒毒素與神經細胞結合較少，出現(xiàn)發(fā)病時間可能推遲；③與性別是否有相關性。例3患者入院時情況相比例1患者重，經治療后，其肌力全身情況恢復相對順利，推測可能：①既往從事體力勞動，體質情況好；②進食的量相對較少；③進食時有飲酒，白酒pH為酸性，提高酸度可能抑制肉毒桿菌菌生長和毒素產生。

例2患者有保胎意愿，孕17+周已過神經心血管發(fā)育關鍵時期，肉毒毒素為大分子蛋白，研究認為不太可能經過胎盤屏障，影響胎兒生長發(fā)育[5]。且多次胎兒彩超未見異常，也為保留胎兒提供了可能。但治療過程發(fā)現(xiàn)經相應治療措施，其肌力及全身情況恢復慢，伴有病情反復，無法脫離呼吸機；引產后肌力恢復情況較前明顯加速，脫離呼吸機順利。推測可能：①引產后減輕了胸腹腔壓力，為順利脫機提供了條件；②引產后減輕了腹脹、腸壁水腫，有利于腸內營養(yǎng)，加速全身狀態(tài)恢復。

筆者及時進行了CRRT治療，以清除血液殘留的游離毒素，但無法清除已和神經元細胞結合的肉毒毒素；對于重癥肉毒桿菌中毒患者，及時氣管插管及正確應用呼吸機是搶救呼吸肌麻痹患者主要措施，安全度過呼吸肌麻痹期，患者救治機會就更大。值得思考的是，對于確診重癥肉毒桿菌中毒患者是否需要在出現(xiàn)呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，提前使用呼吸機輔助通氣？本報道機械通氣時間較長，這與患者本身病情復雜、對肉毒桿菌中毒認識水平不夠導致診斷分型和治療啟動不及時、本地區(qū)沒有備用特效抗毒素有關。

綜上所述，肉毒桿菌食物中毒治療周期長、并發(fā)癥多，需多學科聯(lián)合治療。在治療及時性、并發(fā)癥處理合理性、中毒嚴重程度及個體因素都與患者預后有一定的相關性。