（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

1 臨床資料

男性患者，56歲，工人，入院時間：2014年2月10日，主訴：大便變形、帶血半年，加重伴發(fā)熱1個月余?，F(xiàn)病史：患者入院半年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便變細(xì)、形狀改變，偶有大便帶少量鮮血。入院1個月余前癥狀加重，大便為黑色、腥臭、帶黑渣及帶鮮血，難以解盡，1～3次/d。伴有發(fā)熱，最高39.5°，無明顯畏寒、寒顫。于外院就診，外周血培養(yǎng)示：屎腸球菌。肛門指檢考慮直腸癌，故收住中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部外科。發(fā)病后體重減輕5 kg。平素體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史。入院查體：神清，精神可，查體合作，貧血貌，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。HR 70次/min，律齊，未及病理性雜音。肛門指檢：距肛緣4 cm可及質(zhì)硬腫塊，凸起約1 cm，形成環(huán)形，指套可及少量血染及陳舊性黑色糞渣、味腥臭。

入院輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞4.42×109/L，中性粒細(xì)胞1.29×109/L，血紅蛋白50.2 g/L，血小板126×109/L。生化指標(biāo)：前白蛋白17 mg/L，白蛋白24.4 g/L，肌酐39 umol/L，鈉128 mmol/L，氯95.5 mmol/L，鈣1.77 mmol/L，磷0.80 mmol/L。入院診斷：膿毒血癥，直腸癌，貧血，低蛋白血癥。入院后診治經(jīng)過：給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，1次/12 h，輸血，留取雙份外周血培養(yǎng)?；颊呷悦咳站懈邿幔罡哌_39℃。2月13日下午17∶45患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳痰，咳痰為粉紅色泡沫痰，心率約160次/min，SpO2為91%，經(jīng)強心、利尿及吸氧后好轉(zhuǎn)。2月14日凌晨再次出現(xiàn)呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，氧合下降，雙肺滿布濕啰音，考慮為急性左心功能不全，膿毒癥轉(zhuǎn)入ICU。入ICU時查體：神志清楚，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心前區(qū)可聞及2/6SM，雙下肢水腫，血壓：90/60 mmHg，血氧飽和度：78%。治療方案：替考拉寧 0.4 g，1 次 /d（前 3 劑為 0.4 g，1 次 /12 h），輸血、營養(yǎng)支持、強心、改善心肌血供及降低心臟前后負(fù)荷，抗休克，無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用。2月14日雙份外周血培養(yǎng)均示：屎腸球菌。患者體溫逐漸好轉(zhuǎn)至正常，但無明顯誘因下，仍反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心衰加重（2、3次/d），心臟聽診可及早搏，心前區(qū)可聞及4/6SM，較前雜音有變化。2月19日心臟彩超示：主動脈內(nèi)徑28 mm，左室舒張末內(nèi)徑58 mm，室間隔厚9 mm，左房內(nèi)徑45 mm，左室收縮末內(nèi)徑34 mm左室后壁厚8 mm，LVEF 65%（50%～80%），F(xiàn)S 36%。檢查所見：主動脈內(nèi)徑不寬，瓣呈三葉，回聲偏亮，無冠瓣上見團塊狀回聲（13 mm×9 mm），密度不均、擺動，瓣啟閉欠佳（見附圖A）；二尖瓣回聲偏亮，毛糙，未見明顯團塊狀回聲附著，收縮期后葉瓣體及瓣尖指向左房側(cè)，前后葉對合差（見附圖B）；主動脈瓣口血流五彩、紊亂，前向血流增快，瓣下見中度返流。二尖瓣前向血流E峰＞A峰，左房側(cè)見中度返流沿二尖瓣前葉、房間隔走行。心臟彩超診斷示：①左心輕度增大；②主動脈瓣輕度狹窄伴中度返流（主動脈瓣贅生物形成）；③二尖瓣中度返流（后葉腱索斷裂、贅生物？）。

故補充診斷：感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎抗菌治療原則是早期、聯(lián)用殺菌抗生素、足夠療程。繼續(xù)替考拉寧0.4 g，1次/d，小劑量硝普鈉，減輕心肌后負(fù)荷，使用胺碘酮控制心律失常，利尿劑，控制入量。2月21日開始，心功能改善，逐漸脫無創(chuàng)呼吸機。2月24日雙份外周血培養(yǎng)：無菌生長。3月4日雙份外周血培養(yǎng)：無菌生長。3月9日轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。后隨訪患者穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療。

附圖 心臟彩照圖

2 討論

患者入院后診斷為屎腸球菌膿毒癥，在治療過程中體溫得以控制，說明抗感染有效，但患者反復(fù)發(fā)作心衰，聽診心前區(qū)有心臟雜音且存在變化性，有發(fā)熱，再結(jié)合外周血培養(yǎng)為屎腸球菌，此時考慮到心臟瓣膜受累，即完善心臟彩超檢查，示主動脈瓣贅生物形成、二尖瓣中度返流，根據(jù)IE的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，已達感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

導(dǎo)致該患者感染性心內(nèi)膜炎的病原菌為屎腸球菌。屎腸球菌和腸球菌屬都是常見的人類胃腸道的定植菌，也是常見的機會致病菌[1]。腸球菌屬已經(jīng)成為醫(yī)院感染中越來越重要的病原體（如菌血癥、腹腔感染及心內(nèi)膜炎等），與其固有的許多抗生素耐藥性相關(guān)[2]。有報道稱，糞腸球菌是腸道菌群的組成部分，可與結(jié)腸病變和心內(nèi)膜炎相關(guān)[3]。而國內(nèi)有報道稱，在23例腸球菌屬感染性心內(nèi)膜炎患者中以糞腸球菌屬為主，占86.96%[4]?？梢娔c球菌屬感染中以糞腸球菌為主，而屎腸球菌不多。目前國內(nèi)已有屎腸球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎的病例報道，稱該患者為經(jīng)歷腹腔手術(shù)后，可能為術(shù)中細(xì)菌侵襲導(dǎo)致了感染性心內(nèi)膜炎[5]。而本報告患者膿毒血癥的主要細(xì)菌入血途徑考慮為直腸癌破潰創(chuàng)面。雖然在感染、炎癥反應(yīng)或腸浸潤狀態(tài)患者中腸桿菌科易位進入血液是一個已知的現(xiàn)象，但誘發(fā)腸球菌菌血癥和結(jié)直腸癌之間的聯(lián)系還沒有相關(guān)文獻[6]。目前國內(nèi)關(guān)于屎腸球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎報道不多，故有待探討屎腸球菌與直腸病變與感染性心內(nèi)膜炎的關(guān)系，開拓臨床思維。本文不足之處為因患者癥狀好轉(zhuǎn)，未獲取其感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)。