張玉蘭 王盛霖

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，好發(fā)于青壯年人群。由于長期過度負荷、急性損傷等原因，導致椎間盤退行性變，纖維環(huán)破壞，髓核向后突出，引起壓迫或刺激神經(jīng)根，患者出現(xiàn)腰腿痛、下肢麻木、無力及間歇性跛行等一系列臨床癥狀[1-2]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術因具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、不影響脊柱正常結構等優(yōu)點，逐步廣泛應用于臨床治療腰椎間盤突出癥[3]。2016年1月—2017年1月我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者147例，療效滿意，現(xiàn)將該手術的圍手術期護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者147例，均經(jīng)腰椎正側位X線、CT或MRI診斷為腰椎間盤突出癥。其中男87例、女60例；年齡18～80歲，平均(40.7±8.3)歲；病程1個月～5年，平均(2.1±1.5)年；發(fā)病部位，L4～L5為63例，L5～S1為47例，L4～L5合并L5～S1為37例。所有患者均經(jīng)過常規(guī)術前檢查，無腰椎不穩(wěn)、滑脫等合并癥。排除其他原因導致的腰腿疼痛癥狀患者；合并心、腦、肝、腎嚴重疾?。谎合到y(tǒng)原發(fā)疾病及外傷感染性疾病等不適合手術患者。所有患者對本研究內(nèi)容知情同意，均給予經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療，術前患者各項生命體征平穩(wěn)。

1.2 治療方法患者取側臥位，腰部及雙側腿部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點局部浸潤麻醉，透視導引下穿刺至椎間孔，置入椎間孔鏡，行椎間盤髓核消融術，并行纖維環(huán)成形術。術后予脫水、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)治療，進行下肢直腿抬高鍛煉。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 多數(shù)患者因病程長，反復發(fā)作，對椎間鏡手術缺乏了解，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理。應向患者講解手術和麻醉的基本過程、注意事項及術后恢復等情況，增強患者對手術的認識；耐心回答患者提出的疑問，并列舉既往成功治療案例，增強其治療信心；主動與患者溝通，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，及時給予心理安慰及支持，緩解其不良心理狀態(tài)。

1.3.1.2 體位訓練 指導患者練習健側臥位及直腿抬高，提高患者對手術體位的耐受性，保證手術順利進行；指導患者正確掌握腰背肌功能鍛煉方法，保證術后腰背肌鍛煉順利進行。

1.3.1.3 皮膚及手術用品準備 手術之前要求患者進行全身清潔，注意對手術部位進行認真擦洗，勿損傷皮膚；指導患者正確佩戴配合適型號的腰圍；準備術前及術中所需藥品。

1.3.2 術中護理手術室維持恒定合適的溫度及濕度，在患者接受麻醉后幫助其調(diào)整并保持俯臥位，適當采取措施保證患者腹部保持懸空，避免對膀胱、會陰部產(chǎn)生壓迫，手術過程中對患者各項生命體征進行嚴密監(jiān)控，如有異常及時報告。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 病情觀察 術后患者平臥硬板床6 h，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，注意觀察切口情況、腰部及下肢感覺情況。認真傾聽患者的主訴，了解術后下肢疼痛的部位及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3.3.2 功能鍛煉 盡早鼓勵和指導患者進行功能鍛煉，功能鍛煉計劃根據(jù)患者具體情況制定，主動、被動相結合，主動鍛煉為主，被動活動為輔，遵循由少到多，由弱到強的原則[4]。指導患者在麻醉反應消失后進行膝、踝關節(jié)及各足趾主動和被動活動；術后第1天，指導患者在床上行雙側直腿抬高訓練，大小便需要在家屬攙扶下進行；術后第2天患者戴腰圍后可適當下床活動，術后第3天指導患者行腰背肌功能鍛煉，增強腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性[5]。

1.3.3.3 飲食指導 術后無需禁食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，多飲溫開水，保持大便通暢，避免辛辣刺激、油膩、煎炸食物。

1.3.3.4 并發(fā)癥的觀察和護理 ①椎間隙感染：癥狀為患者術后低熱，手術部位紅腫或椎體旁腫脹，術區(qū)敷料明顯滲液并不斷增加，持續(xù)不斷增強的疼痛感且于活動后加重[6]?；颊邞３纸^對臥床休息，保持環(huán)境安靜，同時對患者腰部和雙下肢制動，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物。同時密切觀察傷口分泌物和周圍軟組織情況，關心、安慰患者，緩解其緊張情緒。②腦脊液漏：若患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，傷口處有淡黃色液體滲出時，應考慮可能發(fā)生腦脊液漏。若診斷為腦脊液漏，患者應取頭低腳高臥位，并立即報告醫(yī)生處理。③腰背部肌肉萎縮：術后護理人員應指導并監(jiān)督患者加強肌肉收縮鍛煉及下床活動。

1.3.3.5 出院指導 出院前應向患者及家屬進行健康宣教，詳細交代出院后的注意事項；術后堅持佩戴硬性腰圍3個月，注意休息，選擇睡硬板床，加強腰部防寒、保暖，避免勞累；囑咐患者保持正確的坐臥立行姿勢，避免進行久坐，勿彎腰搬重物，同時保護脊柱，避免脊柱屈曲和扭曲旋轉，3個月內(nèi)嚴禁搬重物，避免做劇烈活動；加強腰背肌功能鍛煉，合理飲食加強營養(yǎng)，控制體重，戒煙、戒酒；定期復查，出現(xiàn)腰部或雙下肢異常情況，隨時就診。

1.4 觀察指標分別于術前、術后采用VAS法對患者進行疼痛評分；滿分10分，得分與患者疼痛程度成反比；參照改良的MacBab標準評估手術療效。癥狀體征完全消失，活動及工作、生活恢復正常為優(yōu)；癥狀體征未明顯緩解，活動能力恢復，工作、生活恢復，但偶爾會有不適感為良；體征大部分恢復，癥狀減輕后不久又出現(xiàn)原有疼痛，活動、生活恢復正?；蛑换謴椭?0%，難以勝任原有工作，自理受限為差；癥狀體征較之前加重，生活不能自理為無效。

1.5 統(tǒng)計方法應用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

147例患者均順利完成手術，術后1例發(fā)生切口感染，經(jīng)對癥治療后痊愈，無椎間隙感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。術前VAS疼痛評分為(8.27±2.04)分，術后為(2.51±1.46)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=27.8385, P＜0.05) 。術后3個月隨訪，優(yōu)54例、良80例、差10例、無效3例，總優(yōu)良率91.2%。

3 討論

隨著脊柱顯微外科技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥已被廣泛應用于臨床。經(jīng)皮椎間孔鏡技術結合了經(jīng)皮穿刺技術和內(nèi)窺鏡技術，不剝離肌肉，幾乎不破壞骨性結構，因此不影響脊柱的穩(wěn)定性，可減少對正常椎間盤的損傷，避免神經(jīng)根和脊髓的受損，在保證手術療效的同時可降低治療費用[7-8]。

本文在對腰椎間盤突出癥患者進行經(jīng)皮椎間孔鏡研究治療的圍手術期護理中，結合了傳統(tǒng)脊柱開放手術的護理經(jīng)驗與現(xiàn)代微創(chuàng)手術護理要求，通過術前宣教，對患者進行針對性的心理疏導，增強患者對手術的認識，緩解其精神壓力和心理恐懼，并加強體位訓練，進行皮膚和用物準備，從而做好術前準備；術后通過加強病情及并發(fā)癥的觀察和護理，對患者進行系統(tǒng)化的康復鍛煉指導，同時，還加強飲食指導，在一定程度上促進患者術后功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結果顯示，147例患者均順利完成手術，術后未發(fā)生相關并發(fā)癥；術后VAS疼痛評分明顯低于術前，術后3個月隨訪，總優(yōu)良率為91.1%。這說明，對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡治療患者實施圍術期綜合護理，可提高手術治療效果，促進患者康復。

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[3] 高國勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬新，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35(5)：423-425.

[4] 楊艷，孫赟，李蕊，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥圍手術期的護理[J].中華全科醫(yī)學，2016，14(2)：317-319.

[5] 黃建洪.腰背肌功能訓練在預防腰椎間盤突出癥復發(fā)中的作用[J].中國康復，2003，18(3)：198.

[6] 徐仲林，蔣贊利.經(jīng)皮椎間孔鏡技術的發(fā)展、治療范圍、并發(fā)癥及特點[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2015，34(3)：452-455.

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[8] 蘇子梅，周鳳玲，勞雪鳳.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出圍術期護理體會[J].河南外科學雜志，2015，21(6)：134-135.