郭連梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

帕金森?。≒arKinson,sdisease,PD）是一種多發(fā)于中老年期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病，以震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩為主要特征。該病一般在50～65歲開始發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加，60歲發(fā)病率約為1‰，70歲發(fā)病率達(dá)3‰～5‰，我國患病人群約250多萬[1]。目前治療帕金森病主要是左旋多巴類藥物為首的內(nèi)科替代治療。對于頑固性帕金森病內(nèi)科治療存在治療周期長、治療效果不明顯的特點(diǎn)。腦深部電刺激（DBS）是一種能有效抑制PD癥狀的微創(chuàng)性的、可逆的、可調(diào)節(jié)的神經(jīng)外科技術(shù)[2]。我院神經(jīng)外科2015年5月至2016年5月利用DBS治療PD患者10例，通過圍手術(shù)期的護(hù)理配合，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組10例患者中男6例，女4例，年齡60～68歲。帕金森病程5～19年，所有患者術(shù)前均行頭顱MRI、腦部PET-CT及左旋多巴沖擊試驗(yàn)，綜合評估后確診為原發(fā)性帕金森病，左旋多巴沖擊試驗(yàn)最大改善率大于30%，無手術(shù)禁忌證。10例患者入院前均主訴口服左旋多巴類藥物治療效果不佳。入院后進(jìn)行外科手術(shù)評估，術(shù)前均進(jìn)行1.5TMRI核磁掃描定位，由2名主治以上醫(yī)師分別通過手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)和手算確定手術(shù)靶點(diǎn)。本組9例患者選擇雙側(cè)丘腦底核（STN）為刺激靶點(diǎn)，1例選擇蒼白球內(nèi)側(cè)核（Gpi）為刺激靶點(diǎn)?；颊哂谌闋顟B(tài)下實(shí)施電極植入術(shù)，術(shù)中通過微電極監(jiān)測、臨時刺激及術(shù)中復(fù)查頭顱MRI驗(yàn)證靶點(diǎn)精確無誤后縫合頭部傷口，建立右側(cè)鎖骨下囊袋及皮下隧道，植入延長線和脈沖發(fā)生器，測試阻抗?jié)M意后縫合所有傷口，手術(shù)完畢。10例患者均1次手術(shù)成功，無顱內(nèi)出血、感染、神經(jīng)功能障礙等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)夜及第1天開始患者自覺肢體僵直、震顫等癥狀較術(shù)前緩解。為減輕異動癥，根據(jù)患者情況適量減少帕金森藥物；其中1例男性患者術(shù)后1周出現(xiàn)雙下肢腫脹，血液化驗(yàn)D-Dimer 5 169ng/mL，雙下肢血管B超結(jié)果回報(bào)：雙下肢肌間靜脈多發(fā)血栓形成，請相關(guān)科室會診，制動雙下肢，給予肝素鈣、燈盞花素等防止血栓進(jìn)一步加重、預(yù)防栓子脫落及消炎、止痛等支持對癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者長期受到疾病的折磨，加之手術(shù)費(fèi)用昂貴。該組有4例患者出現(xiàn)不同程度沉默寡言，悲觀焦慮等負(fù)面情緒。護(hù)士了解患者心理狀況后，積極與患者溝通采用鼓勵、安慰性語言，向患者講解手術(shù)治療的優(yōu)越性及同種疾病治療成功的案例。經(jīng)過護(hù)士反復(fù)心理疏導(dǎo)后，患者負(fù)面情緒得到改善，均能積極配合手術(shù)治療。

2.2 飲食護(hù)理 高蛋白飲食產(chǎn)生大量氨基酸，在小腸內(nèi)與左旋多巴競爭轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，影響左旋多巴的吸收，因此PD患者適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。鼓勵患者多攝取酪蛋白含量高的食物，如芝麻、南瓜子、杏仁、脫脂牛奶等，促進(jìn)體內(nèi)多巴胺的合成[3]。指導(dǎo)患者多食用富含纖維素的食物，以保證大便通暢。本組9例患者術(shù)前均能保證每日排便1次，1例患者出現(xiàn)排便困難，給予飲食指導(dǎo)及緩瀉藥物后癥狀得到緩解。

2.3 安全護(hù)理 由于患者對刺激較為敏感，將患者妥善安置在單人間病房，提供可調(diào)節(jié)床面高低的三搖床方便患者坐臥。床檔周圍放置軟墊，防止患者震顫的肢體接觸金屬床檔造成傷害。10例患者入院后均進(jìn)行跌倒墜床評分，其中3例患者評估為跌倒高危人群，通過針對患者本人及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教及安全措施的實(shí)施，均未有跌倒發(fā)生。囑患者進(jìn)食時取半臥位并減慢進(jìn)食速度，本組患者均未出現(xiàn)嗆咳及誤吸現(xiàn)象。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，血常規(guī)、凝血功能及心肺功能檢查。手術(shù)前1日向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，預(yù)防患者術(shù)后肺不張。練習(xí)床上排便，防止體位改變造成術(shù)后排便困難。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前2 h頭部及胸部術(shù)區(qū)皮膚備皮，更換清潔衣褲。因?yàn)镈BS術(shù)中需要做術(shù)中MRI檢查，向患者說明術(shù)前配合摘除所有金屬物品。本組3例震顫明顯的患者，術(shù)日晨遵醫(yī)囑少量水服用抗震顫藥物。7例表現(xiàn)僵直為主的患者，術(shù)日晨停用口服藥，以便術(shù)中做出相應(yīng)評估。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 密切觀察患者生命體征、意識及瞳孔變化。麻醉清醒后，抬高床頭15～30度，有利于促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。全麻術(shù)后由于氣管插管的原因會引起咽部不適，患者無惡心嘔吐癥狀術(shù)后6 h進(jìn)少量清水。待患者恢復(fù)吞咽功能，給予口服抗帕金森藥物，以減輕戒斷效應(yīng)。遵醫(yī)囑藥量比術(shù)前常規(guī)酌情減量，以免引起異動癥發(fā)生。本組患者在規(guī)范服藥后均未出現(xiàn)異動癥。

3.2 術(shù)后療效的觀察 患者術(shù)后2周后才正式使用刺激器。在正式使用刺激器前仍按術(shù)前使用的藥物控制癥狀[4]。由于手術(shù)的刺激作用需要重新評估患者癥狀及時調(diào)整藥量，術(shù)后1周進(jìn)行統(tǒng)一的帕金森病評定量表（UPDRS）評分及“開”“關(guān)”兩種狀態(tài)的評分，并與術(shù)前進(jìn)行對比。經(jīng)過評分及觀察，本組患者異動癥、晨疆、震顫等癥狀均比術(shù)前有所緩解。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理 雖然腦深部刺激術(shù)的安全性高，對患者造成的創(chuàng)傷較小，其造成的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[5]，但是在術(shù)后仍要注意對患者進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

3.3.1 顱內(nèi)出血 DBS術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，尤其是老年患者及血壓不穩(wěn)定的患者一定高度重視術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生。密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)改變及肢體活動情況，減輕患者緊張情緒，維持術(shù)后血壓穩(wěn)定，有效防止血壓驟升驟降引起顱內(nèi)出血。本組均為老年患者，術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

3.3.2 電極移位 為患者穿著寬松的衣物，避免傷口局部受壓。頸部傷口處動作幅度不宜過大，避免電極移位及造成皮下血腫。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象。

3.3.3 切口感染 密切觀察切口滲液滲血情況，指導(dǎo)患者避免用手搔抓傷口，保持傷口敷料干燥，如有異常滲血滲液及時給予更換。本組1例患者術(shù)后第2日出現(xiàn)頭部傷口有少量血性滲出，醫(yī)生及時換藥處理，未出現(xiàn)切口感染發(fā)生。

3.3.4 下肢深靜脈血栓形成 由于患者存在不同程度行走困難，長期臥床血流緩慢是造成下肢深靜脈血栓的主要原因。術(shù)后及時為患者穿戴下肢彈力襪，并注意避免做下肢靜脈穿刺及在同一條靜脈上反復(fù)多次穿刺，減少靜脈附壁血栓的形成[6]。定期進(jìn)行凝血功能檢查及協(xié)助患者早期下床活動可有效預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。本組1例患者彩超雙下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)過及時對癥治療，未造成嚴(yán)重后果。

3.4 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者術(shù)后盡快進(jìn)行床上肢體鍛煉，從最基礎(chǔ)的局部肌肉收縮練習(xí)，順序從遠(yuǎn)端的指掌關(guān)節(jié)及趾踝關(guān)節(jié)的被伸和屈曲練習(xí)，逐步過渡到肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第二天先搖高床頭協(xié)助患者練習(xí)坐位，患者若無頭暈及其他不適的情況下雙腿下垂在床邊適應(yīng)坐位，然后在家屬協(xié)助下慢慢下床在室內(nèi)走動。練習(xí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，一旦出現(xiàn)肌肉痙攣即停止鍛煉。

4 出院指導(dǎo)

4.1 出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗帕金森藥物治療，不得擅自停藥及增減藥量。可逐步恢復(fù)正常生活，勞逸結(jié)合，避免重體力勞動。

4.2 告知家屬由于刺激器的磁性作用，避免強(qiáng)磁掃描，以免引起刺激器在體內(nèi)移位。生活中盡量遠(yuǎn)離家用電器的磁場。術(shù)后數(shù)周內(nèi)盡量避免做身體扭曲動作，以保證體內(nèi)電極的安全。

4.3 植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器分可分為充電和不可充電兩種；植入可充電脈沖發(fā)生器的患者需提醒家屬按時充電、檢查電量，避免長時間不充電導(dǎo)致電池耗竭，給患者造成不可挽回的損失。使用期間家屬觀察記錄患者癥狀發(fā)作和間歇的時間，一旦出現(xiàn)難以控制的現(xiàn)象，應(yīng)立即復(fù)診。

〔1〕梁普瑩，雀立謙.個性化健康教育聯(lián)合康復(fù)經(jīng)絡(luò)對帕金森病患者抑郁焦慮和干預(yù) [J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014,20（14）：2043-2046.

〔2〕吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:245-253.

〔3〕蘭莉萍，李永紅.腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病10例圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].貴州醫(yī)藥，2011,35（5）:472-473.

〔4〕楊春玉，何俊德.腦深部電刺激治療老年帕金森病的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)療前沿，2008,3（17）:113-114.

〔5〕羅媛榕，萬美萍.淺析對腦深部電刺激術(shù)治療的帕金森病患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的方法[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014,12（19）:78-79.

〔6〕王寶琴，崔曉菲.人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折合并帕金森病患者的護(hù)理體會 [J].天津護(hù)理，2013,21（6）:503-504.